Формирование отношения к себе ребенка с церебральным параличом

Отношение к себе формируется у ребенка с церебральным параличом под воз­действием отношений к нему окружающих, особенно членов семьи, а также определяется успешностью его адаптации в окружающей среде и психологичес­кими защитами, которыми он пользуется.

Особое значение имеет то, как оценивает ребенка мать и насколько адекватно он это понимает (Исаев Д. Н., 1996).

Было установлено, что профиль оценки показателей детей с церебральными параличами их матерями более асимметричен, неровен, чем аналогичный про­филь оценки качеств матерями своих здоровых детей. Эта асимметричность сви­детельствует о противоречивости материнских оценок, обусловленной неорди­нарной ситуацией развития ребенка с церебральным параличом. Матери боль­ных детей чаще, чем матери здоровых, ниже оценивают физические (здоровье, сила) и умственные качества своего ребенка. Однако, в противовес низким оцен­кам физических, телесных качеств отмечается компенсаторное завышение оценок такого качества, какдоброта (Добряков И. В., Анисимова Т. И., Татуйко О. Н., 1999). По-видимому, это своеобразная психологическая защита, способствующая при­нятию матерью своего больного ребенка.

Дети с церебральными параличами больше, чем здоровые, ориентированы на предполагаемые ими оценки матери, то есть хотят видеть себя такими, какими, как они считают, их хотели бы видеть матери. Оценка матери очень значима для больного церебральным параличом ребенка, однако он нередко не может пра­вильно определить ее. Исследования показали, что у детей с церебральными па­раличами показатели предполагаемой ими материнской оценки их качеств в два раза превышают показатели истинной материнской оценки. Ожидаемые здоро­вым ребенком оценки со стороны матери различных аспектов образа его «Я» на­ходят свое отражение в реальных материнских оценках. То есть предположения ребенка относительно своего образа в глазах наиболее значимого для него лица оправдываются, и это благоприятно сказывается на формировании его отноше­ния к себе (Добряков И. В., Анисимова Т. И., Татуйко О. Н., 1999).

Исследования особенностей образа «Я» у здоровых детей и учащихся центра абилитаций с индивидуальными формами обучения № 616 «Динамика» выявили статистически значимые по /-критерию Стьюдента различия между оценками ими своей эмоциональной сферы (р = 0,10). Были получены корреляции, свидетель­ствующие о том, что дети, открытые контактам с окружающими людьми, с боль­шей критичностью оценивают аффективную составляющую образа своего «Я». Наряду с позитивными эмоциональными качествами (жизнерадостностью, впе­чатлительностью), они отмечают у себя и негативные качества (обидчивость, вспыльчивость). Уверенные и независимые дети склонны к высокой оценке сво­его поведения, подчеркивая такие поведенческие качества, как активность и об­щительность. Оказалось, что дети с церебральными параличами менее критичны к себе, чем здоровые, особенно в восприятии своего эмоционального состояния (Добряков И. В., Анисимова Т. И., Татуйко О. Н., 1999).

Внутренняя картина болезни

Особое значение для проведения абилитационных мероприятий имеет отно­шение ребенка к своей болезни, являющейся частью его «Я».

Р. А. Лурия (1935) было предложено понятие «внутренняя картина болезни» (ВКБ), являющееся важной составной частью образа «Я», его содержания и само­оценки. ВКБ отражает совокупность субъективных переживаний и ощущений человека, возникающих в связи с заболеванием (эмоционально-чувственный ком-

____________________

понент) и его представлений, размышлений о причинах, патогенезе, проявлени­ях, лечении заболевания, прогнозе (интеллектуальная переработка).

У детей с церебральным параличом нарушены и эмоциональный, и интеллек­туальный компоненты.

Эмоциональный компонент определяется тем, что у пациента клиническая кар­тина болезни отличается от внутренней картины болезни. Это динамическое об­разование, все элементы которого обладают определенной эмоциональной окраской и могут перестраиваться под воздействием различной информации, что важно для специалистов, работающих с данным контингентом, так как, обладая этими данными, можно воздействовать на изменение ВКБ, на изменение тече­ния и эффективности лечения. В первые годы жизни отношение к болезни ребе­нок формирует опосредованно, через те эмоции, которые он вызывает у ближай­шего окружения, особенно у матери. Как общая, так и медицинская культура се­мьи оказывает сильное влияние на формирование ВКБ у ребенка.

Интеллектуальная переработка представлений о здоровье и болезни у ребенка с церебральным параличом затруднена по ряду причин.

Во-первых, у этих детей не было опыта здоровой жизни, так как их патология врожденная. Без представлений о здоровье очень трудно сформировать представ­ление о болезни. Как правило, у детей с церебральным параличом стерты грани­цы представлений о здоровье и болезни. Способствовать их коррекции может информация, полученная ребенком из книг, из СМИ. Впрочем, знания о болез­ни, полученные таким путем, играют незначительную роль. Большее влияние на формирование ВКБ оказывает информация, исходящая от специалистов, прово­дящих абилитацию, причем это влияние может быть как негативным, приводя­щим к ятрогениям, так и позитивным, способствующим повышению эффектив­ности абилитационных мероприятий. Поэтому любому специалисту, работающему с ребенком, важно построить доверительные и теплые отношения с ним и с его родителями.

Во-вторых, у них нарушено формирование психологического образа тела, ко­торый в большой степени определяет поведение человека и имеет большое значе­ние для определения жизненных планов. Психологический образ тела входит в образование «схема тела» (или внутреннее представление о собственном теле). «Схема тела» — это важнейшее образование, благодаря которому ощущения че­ловека, состояние его организма получают пространственную отнесенность и эмоциональную личную оценку. «Схема тела» постоянно формирует и сопостав­ляет движущийся и неподвижный образы тела, а также образы будущих движе­ний. Благодаря «схеме тела» ребенок овладевает движениями, воспринимает дру­гих людей, совершенствует двигательные навыки. Образ тела становится предме­том самопознания и фактом самосознания (Какой я? Каким могу стать? Как я выгляжу?..).

Существует несколько уровней развития «схемы тела»: физиологический, психо­логический и социальный. Физиологический уровень связан с переживанием ощуще­ний, идущих из организма (приятно — неприятно, комфортно — дискомфортно...). Физиологический опыт детей с церебральным параличом характеризуется преиму­щественно негативными переживаниями (неприятно, больно, дискомфортно...). Психологический уровень определяется представлениями, воображением, мышлени-

ем человека о свойствах своего тела, что делает его пристрастным в восприятии од­них органов (или функций организма) и игнорирующим другие. Больные с цереб­ральными параличами чаще игнорируют свое тело. Социальный уровень включает моральные оценки, ролевые ожидания, определяет престижность или непрестиж­ность болезни. Детский церебральный паралич относится к непрестижной патоло­гии. Больные вызывают у членов общества любопытство, жалость, иногда агрессию.

Таким образом, у детей с церебральным параличом «схема тела» искажена, нарушены процессы самопознания и самосознания, соответственно, идут нару­шения в личностной сфере, искажение отношения к себе, к собственному дефек­ту. При нарушении этих процессов возникает недооценка или переоценка забо­левания.

В-третьих, исследования К. Д. Ефремова (1990) показали, что препятствием к развитию адекватной и достаточно дифференцированной ВКБ может быть низ­кий интеллектуальный уровень детей. Учитывая, что, поданным разных авторов, от 20% до 40% детей с церебральными параличами имеют отклонения в развитии интеллекта разной степени тяжести (Шипицына Л. М., Иванов Е. С, Данило­ва Л. А., Смирнова И. А., 1995; Мамайчук И. И., 2000, и др.), формирование ВКБ у них затруднено. Во многом ее особенности определяются реакцией на их бо­лезнь родителей, близкого окружения. Дисгармония созревания интеллектуаль­ной и эмоционально-волевой сфер у больных с церебральными параличами, от­мечающиеся у них нарушения схемы тела приводят к формированию искаженно­го, нестабильного образа своего тела, своего физического «Я». Это находит отражение в том, что подавляющее большинство детей с церебральными парали­чами преуменьшают тяжесть своего заболевания (гипонозогнозический вариант отношения к болезни) или даже считают себя здоровыми (анозогнозия) («Я здо­ров, только не умею ходить, но я научусь!»).

Среди обследованных нами детей с церебральными параличами, обучающих­ся в специализированной школе «Динамика», у 27% отмечалась гипонозогнозия, то есть они считали себя более или менее здоровыми, у 7% детей отмечалась ано­зогнозия, то есть они заявляли, что абсолютно здоровы, несмотря на то что у них были выражены двигательные расстройства тяжелой степени. Разумеется, моти­вация у них на выполнение абилитационных мероприятий, в частности на заня­тия лечебной физкультурой, была низкой. Лишь 13% детей признали себя очень больными. Все они были девочками со спастической диплегией средней тяжести. Таким образом, выявлено, что гипо- и анозогнозия у детей, больных церебраль­ными параличами, встречается тем чаще, чем тяжелее нарушения. Можно пред­положить, что такие дети при оценке здоровья ориентировались исключительно на свое самочувствие, не придавая особого значения своему состоянию, к кото­рому они уже успели привыкнуть. Заслуживает внимания тот факт, что все дети с церебральным параличом, критически относящиеся к своему дефекту, оказались девочками. По-видимому, на осознание собственной болезни у детей с церебраль­ным параличом влияют не только и не столько форма и тяжесть поражения, но также и пол (Добряков И. В., АнисимоваТ. И., Татуйко О. Н., 1999).

У детей, в основном в силу недостаточной зрелости интеллектуально-мнести-ческих функций, ВКБ в большей мере представлена на неосознаваемом эмоцио­нально-чувственном уровне.

Внутренняя картина болезни у детей в зависимости от содержания может быть фактором и положительным, и отрицательным. Изучение психологической струк­туры ВКБ подразумевает выявление ее воздействия на личность ребенка, его само­оценку, определение места, которое она занимает в основных мотивах его сложных произвольных актов, а также ее влияние на все поведение в целом. Зная особенности восприятия родителями различных сторон личности своего ребенка, представления ребенка о себе и своем заболевании, можно за счет усиления мотивации больного к лечению, выработки у него адекватной внутренней картины болезни повысить эф­фективность абилитационных мероприятий. В то же время осознание ограниченно­сти своих физических возможностей у детей с церебральными параличами может спровоцировать появление у них острых личностных реакций.