Протокол лечения больного корью

1. Постельный режим в периоде лихорадки.

2. Диета молочно-растительная с исключением абсолютных пищевых аллергенов.

3. Обильное витаминизированное питье до 1–1,5 л в сутки под контролем диуреза (морсы, компоты, соки, минеральная вода без газа).

4. Симптоматическая терапия:

а) антипиретики при температуре выше 38,5°С (если в анамнезе нет ”фебрильных” судорог) – парацетамол-суспензия (панадол, тайленол) – 10–15 мг/кг на прием не чаще 4 раз в сутки; физические меры охлаждения;

б) сосудосуживающие капли в нос – галазолин (ксимелин), тизин 0,05% – 0,1% р-ры; затем пиносол частыми закапываниями в нос;

в) противокашлевые средства – мукалтин, бронхолитин, бромгексин, ацетилцистеин, бронхикум сироп или эликсир, туссамаг сироп от кашля;

г) средства, укрепляющие сосудистую стенку – витамин С – 500–700 мг в сутки, аскорутин;

д) гигиенический уход за полостью рта, глаз, носа.

5. Антигистаминные препараты:

-перитол – 0,4 мг/кг в сутки внутрь

-супрастин – 1–2 мг/кг в сутки внутрь, в/м

-фенистил – 0,5 мг/ 10 кап. детям старше 1–3 лет, старше – 20 кап.

-фенкарол – 5–15 мг 2–3 раза внутрь

-тавегил – 1–2 мг в сутки внутрь, в/м.

6. Антибактериальная терапия – при развитии бактериальных осложнений отит, пневмония, бронхит и др.: амоксиклав, дурацеф внутрь; в тяжелых случаях – внутримышечно цефалоспорины, аминогликозиды.

7. При тяжелых формах и ослабленным больным раннего возраста – иммуноглобулин человека нормальный 0,2 мл/кг в/м в 1-й, 3-й, 5-й день.

8. Для лечения энцефалита, менингоэнцефалита:

а) дексаметазон или преднизолон 5–10 мг/кг в сутки в/м.

б/ дегидратация –25% р-р сульфата магния в/м до года 0,2 мл/кг, старше – 2–5 мл;

- глицерол внутрь 1 г/кг в сутки;

- диакарб по схеме + соли калия;

- маннитол –15% р-р в/в капельно 1,0–1,5 г/кг.

9. При выраженной постинфекционной астении: эхинацея сироп, элеутерококк, апилак, поливитамины с микроэлементами (медь, селениум, цинк и др.).

Вакцинопрофилактика кори

Основной задачей в борьбе с корью на 2007-2010 г. (Г.Г. Онищенко, 2007 г) является снижение заболеваемости этой инфекцией до уровня не более 1 случая на 1 млн. населения.

Активная иммунизация отечественной живой коревой вакциной из

вакцинного штамма Л-16 или его клонированного варианта – штамма Москва-5, выращенных на культуре фибробластов эмбрионов японских перепелов, содержит незначительное количество гентамицина сульфата (до 10 ЕД/дозе/ и следовые количества белка сыворотки крупного рогатого скота.

Вакцина паротитно-коревая культуральная живая –смесь вакцинных штаммов вируса паротита Л-3 и вируса кори Л-16. Содержит гентамицина сульфат не более 25 мкг и следовое количество сыворотки крупного рогатого скота. Вакцинация проводится с 12 мес. возраста – 0,5 мл п/к. Плановая ревакцинация в 6 лет: вакциной Л-16 0,5 мл п/к.

Детям, вакцинированным в возрасте до 1 года, необходимо провести ревакцинацию через 6 мес.

ЖКВ «Рувакс» Пастер Мерье (Франция)

ММR –Мерк Шарп Доум (США) комбинированный препарат: ЖКВ из штамма Эдмонстон, ЖПВ из штамма Jeryl Lynn и ЖКрВ из штамма Wistar RA 27/3.

Приорикс – ГлаксоСмит Кляйн (Англия) комбинированный препарат аттенуированных вакцинных штаммов (Schwarz), эпидемического паротита (Rit 43/85, производного от Jeryl Lynn) и краснухи (Wistar RA 27/3)

Тривакцина Серум Инститьют, Индия - из аттенуированных штаммов вирусов кори (Эдмонстон-Загреб), паротита (Л-Загреб) и краснухи (Wistar RA 27/3).

КРАСНУХА

Код МКБ-10: В 26.9

 

Краснуха занимает одно из ведущих мест по показателям заболеваемости среди капельных инфекций у детей и часто является причиной диагностических ошибок при дифференцировании с другими заболеваниями, сопровождающимися сыпью. Краснуха характеризуется кратковременной макуло-папулезной экзантемой розового цвета, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей и припуханием лимфатических узлов, особенно затылочных, заушных, подчелюстных и шейных. Восприимчивость к краснухе высокая. Болеют преимущественно дети от 1 года до 10 лет.

Вирус краснухи относится к таксономической группе тогавирусов (семейство Togaviridae, род Rubivirus). Он состоит из закрытого оболочкой нуклеокапсида с геномом из однонитчатой РНК и трех структурных белков, С- в нуклеокапсиде, Е-1 и Е-2 – в вирусной оболочке, которые ответственны за индукцию гуморальной (гемагглютинирующей, гемолизирующей и нейтрализующей) активности, в то время как С-протеин содержит эпитоп, вызывающий клеточный иммунный ответ. Местом взаимодействия вирусного и клеточного белков являются митохондрии. Репликация вируса происходит в цитоплазме клетки. Он имеет тропность к слизистым оболочкам респираторного и урогенитального тракта, лимфатической системе, синовиальной ткани суставов, иногда – периваскулярной ткани в головном мозге, при беременности – к плаценте.

Источником инфекции являются больные с клиническими проявлениями заболевания, а также дети с врожденной краснухой, в организме которых вирус может сохраняться в течение многих месяцев (до 1,5 лет и более). Случаи краснухи наблюдаются в любое время года, с повышением заболеваемости в холодный период. Заболевание нередко регистрируется в виде эпидемических вспышек с интервалом от 3-5 до 6-9 лет. Иммунитет после приобретенной краснухи стойкий, пожизненный, вырабатывается после перенесения как манифестных, так и бессимптомных форм.

Инкубационный период до появления симптомов составляет максимум 14-21 суток. В течение 7-9 суток после заражения происходят виремия и распространение вируса, не связанного с клеткой и ассоциированного с лимфоцитами, во многие органы. Виремия достигает наивысшего уровня через 10-12 суток после заражения и длится в общей сложности 5-7 суток.

Выделение вируса из ротоглотки начинается через 10-12 суток после заражения и заканчивается после выработки локальных антител IgA через 3-4 суток после появления симптомов. Пациенты заразны приблизи­тельно в течение 7 дней до и примерно 4 дней после появления сыпи. В сыворотке через 2-4 суток с момента появления симптомов выявляют IgM- и IgA-, а затем IgG-антитела. Их уровень максимален в течение первых двух недель, так же как и сила измеряемых клеточных иммунных реакций. IgM- и IgA-антитела остаются в организме и выявляются в меньших количествах в течение 4-8 недель после начала симптоматики. Примерно в 3-5 % случаев антитела IgM способны долго сохраняться в организме. IgG-антитела остаются пожизненно.

Приблизительно у 50% детей краснуха протекает субклинически, в то время как у большинства взрослых и молодых людей появляются более или менее выраженные симптомы. Главные осложнения – тромбоцитопеническая пурпура у детей, менингоэнцефалиты у молодых людей, артралгии и ревматические явления у молодых женщин (приблизительно в 35% случаев).

Более 70% всех случаев краснухи приходится на детей до 15 лет, но ежегодно заболевают около 100 000 подростков и молодых взрослых, что может обусловить около 1000 случаев синдрома врожденной краснухи (СВК).

В последние годы регистрируются в основном легкие формы болезни. Однако сложность данной проблемы заключается не в тяжести заболевания или чрезвычайной редкости осложнений, а в том, что инфицирование вирусом краснухи беременной женщины (особенно в первый триместр беременности) приводит к появлению пороков в развитии ребенка. Риск развития врожденной краснухи при заболевании беременной в первом триместре приближается к 80%, тогда как во втором триместре-39% с уменьшением к 13-14 неделе до 25%. Однако при инфицировании беременной в третьем триместре риск врожденной краснухи достигает 35-100%. Считается, что до 20% женщин детородного возраста восприимчивы к краснухе. Заболевание плода возникает при развитии инфекции у беременной, в редких случаях - при введении ей живой вакцины вируса.

Кроме острых форм краснухи имеют место и субклинически протекающие повторные инфекции во время беременности.

В 1941 г. Gregg впервые описал «малый» краснушный синдром (триада Грегга) при врожденной краснухе: сочетание по­роков сердца, глаз и слуха с или без задержки умственного развития и микроцефалией.

«Большой» (расширенный) синдром врожденной краснухи проявляется глубоким поражением головного мозга (анэнцефалия, микроцефалия, гидроцефалия), пороками развития сердца и сосудов (открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, тетрада Фалло, коарктация аорты, транспозиция магистральных сосудов); поражением глаз (глаукома, катаракта, микрофтальмия, ретинопатия); пороками развития скелета (трубчатых костей в области метафиза) и черепа (незаращение твердого неба); пороками развития мочеполовых органов и пищеварительной системы; поражением органа слуха (глухота); гепатоспленомегалией, реактивным гепатитом, тромбоцитопенической пурпурой, интерстициальной пневмонией, миокардитом. Выявлено, что у 80% детей с синдромом врожденной краснухи возникают неврологические нарушения: cонливость, раздражительность, замедленность моторики, бульбарно-псевдобульбарный синдром, патологическое установки и гиперкинезы, эпилептические припадки выявляются позднее по мере прогрессирования заболевания. У некоторых пациентов развивается шизофрено-подобный синдром. Особый интерес представляет аутизм с частотой развития до 6%. Очаговые симптомы поражения ЦНС являются следствием фокального разрушения нервной ткани в результате сосудистых повреждений. Вирус краснухи способен длительно персистировать в клетках мозга во время всей жизни плода и после рождения и может обусловить развитие хронически прогредиентного заболевания в виде подострого склерозирующего панэнцефалита (ПСПЭ) с летальным исходом.

Позднее проявление синдрома врожденной краснухи - в возрасте 4-6 мес. Характерны: задержка роста, хроническая экзантема, рецидивирующая пневмония, IgG- и IgA-гипогаммаглобулинемия, васкулит. Летальность, особенно при пневмонии, достигает 70%.

Вирус может быть выделен из отделяемого ротоглотки, мочи, амниоцентической или спинномозговой жидкости, плаценты, периферических лейкоцитов или путем биопсии ткани.Наиболее чувствительным и специфическим методом по выявлению РНК вируса краснухи является ПЦР как в рамках пренатальной, так и педиатрической практики. Достаточно часто используется тест ELISA для определения IgG и IgM антител. Серологические реакции выполняются парными сыворотками с интервалом 10-14 дней. Диагностически значимым является нарастание титра антител в 4 и более раз. Показанием к искусственному прерыванию беременности является перенесенная первичная инфекция в первые 16 недель беременности. При выявлении заболевания свыше указанного срока или при подтверждении инфицированности и патологии плода возможно прерывание беременности в сроки до 28 недель. При принятии решения о сохранении беременности в дальнейшем проводятся профилактические мероприятия по защите плода, терапии плацентарной недостаточности, профилактике и лечению невынашиваемости. При развитии краснухи после 30 недель гестации беременность, как правило, сохраняется. Однако дети, рожденные от матерей с перенесенной (или бывших в контакте) краснухой во время беременности, подлежат тщательному клиническому и вирусологическому обследованию. В послеродовом периоде новорожденным рекомендуется грудное вскармливание.

Исследования в России свидетельствуют о том, что до 35% в/утробной патологии приходится на СВК.

Региональный Комитет ВОЗ для Европы в 1998 г. принял в программе «Здоровье-21» следующее: к 2010 г. или раньше частота СВК должна быть снижена до уровня < 0,01 на 1000 родов живым ребенком. Радикальное решение проблемы врождённой краснухи возможно при проведении массовой плановой вакцинации. Основной задачей в борьбе с этой инфекцией на 2007-2010 гг. (Г.Г. Онищенко, 2007г.) является снижение заболеваемости до уровня не более 10 на 100 тыс. населения.

При отсутствии отечественной вакцины разрешена иммунизация лиц против краснухи зарубежными вакцинами с соблюдением наставлений по применению соответствующих вакцин.

Всё вышеизложенное диктует необходимость каждому педиатру знать особенности клиники данного заболевания, его неблагоприятные последствия на развивающийся эмбрион, уметь проводить профилактику врожденной краснухи.

Список литературы по базисным разделам темы

Основная литература:

1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. - Инфекционные болезни у детей. – М.Медицина. – 2006.

2. Учайкин В.Ф. - Руководство по инфекционным болезням у детей. – М., ГЭОТАР Медицина. - 1998. стр. 243-250.

Дополнительная литература:

1. Симованьян Э.Н. Инфекционные болезни у детей.- М.- 2007.

2. Иванова В.В. Руководство по детским инфекциям. Под ред. Ивановой В.В.- СПб.- 2002.

1

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ – на основании данных эпиданамнеза, анамнеза заболевания

и результатов объективного осмотра, научиться диагностировать приобретенную и врождённую краснуху, краснушный менингоэнцефалит, менингит и другие редкие, но тяжелые проявления этой инфекции, своевременно подключая в трудных ситуациях и лабораторные методы исследования.

В процессе подготовки к занятию студент должен восстановить базисные знания:

- понятие об активном и пассивном иммунитете;

- патоморфологические изменения при врожденной краснухе;

- характер и особенности экзантем.

Студент должен знать:

· основные свойства возбудителя краснухи;

· эпидемиологические особенности краснухи у детей и беременных женщин (индекс контагиозности, источник и путь передачи инфекции, распространенность заболевания, иммунитет);

· основные звенья патогенеза (поражаемые органы);

· клинические проявления краснухи (периоды заболевания, характер и особенности сыпи, поражение периферических лимфоузлов, появление в крови плазматических клеток Тюрка);

· клиническую классификацию краснухи;

· осложнения краснухи, их частоту и исходы заболевания;

· клинику врожденной краснухи (катаракта, кардиопатия, поражение внутреннего уха и др.);

· дифференциальный диагноз с другими заболеваниями;

· принципы лечения краснухи на дому и в стационаре, показания к госпитализации;

· вспомогательные лабораторные методы диагностики (иммунофлюоресценция, РТГА, ИФА);

· профилактику краснухи у беременных женщин; роль педиатра при патронаже беременных на участке.

Студент должен уметь:

· соблюдать основные правила работы у постели больного краснухой;

· собрать анамнез заболевания с оценкой эпидемиологических данных (установить наличие контакта с больным краснухой);

· осмотреть больного и выявить основные симптомы краснухи, особенности появления сыпи и ее исчезновения;

· отразить данные эпиданамнеза, анамнеза заболевания и осмотра в истории болезни и обосновать предварительный диагноз;

· назначить дополнительное обследование: общий анализ крови, мочи, ИФА;

· обосновать клинический диагноз;

· провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями (корью, скарлатиной, ветряной оспой, сывороточной болезнью, аллергической сыпью, энтеровирусной экзантемой, иерсиниозом.);

· назначить лечение больному с учетом возраста, преморбидного фона ребенка, тяжести заболевания;

· оформить эпикриз с оценкой тяжести заболевания, лабораторных данных, эффективности лечения; дать рекомендации при выписке больного.