Клиническая классификация простого герпеса

( Исаков В. А., Ермоленко Д. К., 1991)

1.В зависимости от продолжительности присутствия вируса в организме.

1.1.Непродолжительная циркуляция ВПГ в организме:
а) острая форма;

б) инаппарантная (бессимптомная) форма.

1.2. Длительная персистенция ВПГ в организме:

а) латентная форма;

б) хроническая форма (с рецидивами);

в) медленная форма инфекции.

2. С учетом механизма заражения.

2.1.Врожденная;

2.2. Приобретенная:

а) первичная,

б) вторичная (рецидивирующая).

3. Формы простого герпеса с учетом распространенности процесса:

а) локализованные;

б) распространенные;

в) генерализованные.

4. В зависимости от клиники и локализации патологического процесса.

4.1. Типичные формы:

а) герпетические поражения слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (стоматит, гингивит, фарингит и др.);

б) герпетические поражения глаз: офтальмогерпес (конъюнкти­вит, кератит, иридоциклит и др.);

в) герпетические поражения кожи (герпес губ, крыльев носа, лица,
рук, ягодиц и т. д.);

г) генитальный герпес (поражение слизистых оболочек полового
члена, вульвы, влагалища, цервикального канала, промежности
и т. д.);

д) герпетические поражения нервной системы (менингит, энцефа­лит, менингоэнцефалит, неврит и т. д.);

е) генерализованный простой герпес (пневмония, гепатит, эзофагит, сепсис).

4.2 Атипичные формы:

а) абортивная;

б) отечная;

в) зостериформный простой герпес;

г) герпетиформная экзема Капоши (варицеллиформный пустулез Капоши);

д) язвенно-некротическая;

е) геморрагическая;

ж)геморрагически-некротическая.

Атипичные формы герпеса чаще встречаются у_лиц с_ИДС различного генеза.

Первичная герпетическая инфекция (ГИ) возникает при первом контакте человека с ВПГ. Как правило, это происходит в раннем детском возрасте (до пяти лет). После короткого инку­бационного периода (от 2 до 14 дней) в крови начинают опреде­ляться антитела к ВПГ, и у 80-90% лиц первичное инфицирова­ние протекает в латентной форме. У 10-20% лиц имеют место клинические проявления инфекции, для которых характерен общеинфекционный синдром с лихорадкой и другими призна­ками интоксикации, респираторные проявления или афтозный стома­тит. Возможны

поражения кожи и слизистых, в том числе конъюнктивы или роговицы. Осо­бенно тяжело протекает первичная герпетическая инфекция у новорожденных и на фоне выраженного иммунодефицита. У таких больных возможна генерализация процесса с поражением внутренних органов и/или головного мозга. Без этиотропной терапии она обычно заканчивается летально.

Первичная ГИ, независимо от клинической формы проявления и места поражения, сопровождается проникновением ВПГ в ганглии дорсальных корешков, и, реже, в вегетативные ганглии и завершается их острой инфекцией с последующим установлением латентности в нейронах.

Вторичная (рецидивирующая) герпетическая инфекция встречается в любом возрасте после первичного герпеса. По­скольку рецидивы возникают на фоне наличия противовирус­ных антител, то они протекают со слабо выраженным общеин­фекционным синдромом и, как правило, на фоне болезней и/или состояний, снижающих иммунитет (другие инфекционные и соматические болезни, переохлаждение, перегрев, ультрафиоле­товое облучение, повышение солнечной активности и радиации, эндокринные изменения, например, менструация, эмоциональ­ный стресс и др).

Клинические проявления первичного и вторичного герпеса имеют много общего и различаются в основном количе­ственно, а не качественно. При первичном герпесе более выра­жены симптомы общей интоксикации, тяжелее протекают мест­ные поражения и чаще происходит генерализация процесса.

Локализованные формы простого герпеса дифферен­цируют прежде всего по локализации очагов поражения (кожа, слизистые, глаза и т.п.).

Поражения кожи при простом герпесе. Герпетическое поражение кожи может наблюдаться на любом участке кожного покрова. Однако, характерными местами локализации высыпаний являются губы, крылья носа, щеки, лоб, уши, ягодицы, внутренняя поверхность бёдер, предплечья, кисти. Типичная форма заболевания характеризуется сгруппированными везикулярными высыпаниями. До начала высыпаний нередко беспокоит чувство зуда и болезненности. Герпетические пузырьки содержат серозную жидкость, вскрываются, образуют эпителизирующиеся эрозии. Через 6-9 дней на месте высыпаний остается розовое пятно, со временем бледнеет. Герпетические высыпания могут сопровождаться явлениями регионарного лимфаденита. Пузырьковые высыпания имеют фиксированный характер и при первичной инфекции располагаются в месте внедрения вируса, а при вторичной - в зоне иннервации того или иного нерва.

Распространенные герпетические поражения кожи мо­гут возникнуть при массивной инфекции, например, у борцов, когда при тесном контакте вирус втирается в кожу. Обычная локализация сыпи в этом случае - руки, туловище, лицо. При этом нередко наблюдается повышение температуры тела до 38 °С, и имеют место другие симптомы интоксикации. Следует отметить, что элементы сыпи находятся в разных стадиях развития (везикулы, пустулы, корочки).

К атипичным формам герпеса относятся абортивная, отечная и зостериформная. Абортивная форма протекает без образования пузырьков и ограничивается появлением на коже округлых розовых пятен с нечеткими контурами.Иногда на этих местах ощущается зуд, чувство жжения, но сыпь не появляется. При папулезной форме элементы имеют форму ярко-розовых узелков величиной с булавочную головку. Отечная форма кожного поражения характеризуется четко очерченной отечностью тканей без образования везикул. Зостериформный кожный герпес характеризуется образованием элементов высыпаний по ходу нерва и сопровождается невралгией.

Герпетиформная экзема развивается на месте экземы, эритродермии, нейродермита и других хронических поражениях кожи. Чаще всего эта форма простого герпеса встречается у детей. Редко встречаются, но тяжело протекают геморрагически-некротическая и эрозивно-язвенная формы. Отличительная особенность этих форм - длительно незаживающие обширные язвенные поверхности. Эта форма герпеса имеет, как правило, внезапное острое начало - подъем температуры тела до 40° С, появлением интоксикации, вплоть до нарушения сознания. Высыпания занимают обширные поверхности и сопровождаются зудом, жжением, лимфангитом. Высыпания превращаются в пустулы. Нередко в патологический процесс вовлекаются слизистые оболочки и внутренние органы.

Поражения слизистых оболочек при простом герпесе

Герпетический стоматит - может быть проявлением как первичной, так и рецидивирующей герпетической инфекции. Наиболее часто эта форма встречается у детей первых трех лет жизни и проявляется гингивитом, глосситом, герпетической ангиной. На слизистой щек, десен, языка, реже на мягком и твердом нёбе возникают отёк и гиперемия, а через несколько часов появляются везикулы, которые вскрываются и на их месте образуются мелкие эрозивные и язвенные дефекты. Беспокоит боль и жжение в месте высыпаний, саливация, отмечается регионарный лимфаденит. У больных на фоне ИДС возможны длительно незаживающие эрозии и язвы, которые из-за сильных болей затрудняют прием пищи и жидкости. Клиническое выздоровление наступает через 2-3 недели. При первичной ГИ возможно сочетанное поражение кожи губ и слизис­тых полости рта чаще у детей.

При первичном лабиальном герпесе в месте внедрения вируса по­является красное пятно, затем сгруппированные пузырьки с серозным (иногда гнойным) содержимым. Через 1-3 дня пузырьки вскрываются с образованием эрозий, возможны неглубокие язвы, после отторжения которых остаются нежные атрофические рубчики. Нередко процесс рас­пространяется на обе губы, выражены воспалительные явления, площадь поражения бывает значительной и охватывает периоральную область. В таких случаях выздоровление наступает через 4 недели. Высыпания не мигрируют и рецидивируют чаще на одних и тех же участках кожи и слизистых.

У 40% больных после выздоровления возможно развитие хронического рецидивирующего герпетического стоматита. В отличие от острого он протекает, как правило, без лихорадки и интоксикации.

Поражения слизистых оболочек верхних дыхательных путей - характеризуется симптомами острого респираторного заболевания, которые клинически не отличаются от ОРЗ другой этиологии. Их частота составляет 5-7% от всех ОРЗ.

Генитальный герпес - чаще протекает бессимптомно. ВПГ может персистировать у мужчин в мочеполовом тракте, а у женщин - в канале шейки матки, влагалище и уретре. Лица с бессимптомным генитальным герпесом являются источником и резервуаром инфекции. Генитальный герпес одна из самых рас­пространенных форм ГВИ и, по данным ВОЗ, занимает третье место среди инфекций, передающихся половым путем, уступая по частоте лишь гонорее и негоно­кокковым уретритам. Частота бессимптомного носительства ВПГ-2 составляет в различных популяциях от 0,5% до 8 %.

Клинически генитальный герпес наиболее ярко прояв­ляется при первичном инфицировании. Сыпь, как правило, обильная. Пузырьки быстро лопаются, образуя эрозивные или эрозивно-язвенные поверхности. Практически всегда появлению высыпаний предшествует зуд, жжение, болезненность слизи­стых. Генитальный герпес может сопровождаться лихорадкой увеличением лимфатических узлов, невралгическими болями, возможно образование обширных эрозий и отека половых орга­нов. При орогенитальных и анально-генитальных контактах могут возникнуть герпетические тонзиллиты, фарингиты, урет­риты, проктиты.

У 50-75% людей генитальный герпес после первично­го инфицирования принимает рецидивирующее течение. При рецидиве характер болезни определяется выраженностью им­мунодефицита. При выраженном иммунодефиците наблюдают­ся тяжелые местные изменения эрозивно-язвенного характера с регионарным лимфаденитом. Иногда язвы могут сопровождать­ся некрозом, на месте которого остаются рубцы. В других случаях в период рецидива изменения отличаются от таковых при первичном герпесе отсутствием интоксикационного синдрома и менее обильным высыпанием; нередко все клинические прояв­ления ограничиваются только чувством жжения и зуда, а также незначительным отеком и гиперемией кожи и слизистых поло­вых органов. Часто рецидивирующий генитальный герпес приводит к вовлечению в патологический процесс лимфатических сосудов. При этом у больных возможно развитие лимфостаза и, как результат, слоновости половых органов.

Генитальный герпес представляет собой важную ме­дицинскую и социальную проблему. Рецидивирующий гени­тальный герпес нередко препятствует созданию семьи, частые рецидивы нарушают нормальную половую жизнь. Следствием длительно существующего генитального герпеса могут быть неврастенические и депрессивные нарушения.

Особое значение имеет генитальный герпес у женщин, т.к. даже при бессимптомном течении он может стать причиной невынашивания беременности, заражения плода и новорожден­ного, приводящего к умственному недоразвитию, уродствам или летальному исходу. Кроме того, с возбудителем генитального герпеса, как уже было отмечено, связано возникновение рака шейки матки.

Офтальмогерпес - может быть первичным и вторич­ным (рецидивирующим). Первичный развивается у людей, не имеющих противовирусного иммунитета (в основном это дети от 6 месяцев до 16 лет). Клинически довольно часто (40%) отмечается сочетание кератоконъюнктивита с поражением кожи век, лица. Более 90% герпетических поражений глаз приходится на вто­ричный офтальмогерпес, при котором обычно не наблюдается распространение процесса, так как рецидивы возникают на фоне циркулирующих потивовирусных антител. Чаще всего эта фор­ма офтальмогерпеса встречается у мужчин в возрасте 20-40 лет.

Поверхностные поражения переднего отдела глаз ха­рактеризуются развитием конъюнктивита (от фолликулярного до везикулезно-язвенного), сочетанного поражения конъюнктивы и век - блефароконъюнктивита, каналикулита, различных керати­тов. Возможно развитие рецидивирующей эрозии роговицы, а также изолированного поражения склеры в виде диффузного (нередко двухстороннего) эписклерита.

Глубокие поражения переднего отдела глаз характери­зуются инфильтрацией в строму роговицы и протекают в виде стромального кератита (как с изъязвлением, так и без него). В большинстве случаев эти поражения сочетаются с воспалением переднего отдела сосудистого тракта, то есть являются кератоиридоциклитами.

Рецидивирующие герпетические поражения внутрен­них оболочек глаза проявляются в виде изолированного иридоциклита, хориоидита, периваскулита и флеботромбоза сетчатки, неврита зрительного нерва.

Для тяжелых герпетических поражений глаз характерны общие признаки:

- частая связь заболеваний глаз с инфекционным заболеванием, сопровождающимся лихорадкой;

- наличием сопутствующих герпетических высыпаний на коже лица и слизистых губ;

- нейротрофический характер поражения (понижение чувствительности роговицы глаза при кератите);

- невральгические боли по ходу ветвей тройничного нерва;

- замедленная регенерация; безуспешность антибактериальной терапии;

- склонность к рецидивам.

Поражение нервной системы при ВПГ-инфекции.

Клинически герпетические поражения центральной нервной системы протекают в одной из пяти форм:

1) субклиническая;

2) герпетический менингит;

3) слабо выраженный диффузный энцефалит;

4) тяжелый диффузный менингоэнцефалит;

5) локальный энцефалит с плохим прогнозом.

Субклинические, или малые формы герпетической инфекции нервной системы протекают торпидно, с малой симптоматикой. Со временем могут привести к хроническим нервным заболеваниям, психическим расстройствам. Возможна агрессивная психопатия, связанная с герпетической инфекцией.

Герпетический менингит встречается не часто, составляет 0,3-0,5% от общей заболеваемости людей серозным менингитом. Как правило, развивается у лиц с первичным генитальным герпесом. Возможено проникновение ВПГ в мозг гематогенным или ретроаксональным путями (из ганглиев тройничного, обонятельного, языко-глоточного и блуждающего нервов, реже – зрительного или глазо-двигательных черепных нервов).

Протекает заболевание в виде типичного асептического лимфоцитарного менингита с минимальным вовлечением в воспалительный процесс вещества мозга.

Герпетический энцефалит (ГЭ). Герпетические энцефалиты состав­ляют от 10-20% до 40-46% от общего числа энцефалитов и встречаются с частотой 0,3-1,8 на 100 000 населения, причем в подавляющем боль­шинстве случаев (95%) ГЭ обусловлены ВПГ-1. Заболевание чаще всего встречается в возрасте от 5 до 30 лет и старше 50 лет.

Различают очаговое и диффузное поражение головного мозга, по течению — острый, подострый и хронический энцефалит. При очаговом варианте возникает один или несколько очагов некроза. Для диффузного — характерно распространенное поражение всего вещества мозга. Острый или подострый ГЭ отличаются крайне тяжелым осложненным течением и неблагоприятным прогнозом. Характерными клиническими признаками острого ГЭ являются: острое начало с фебрильной лихорадкой и симптомами интоксикации, быстрое прогрессирование очагового поражения ЦНС в сочетании с отеком-набуханием головного мозга, нарушениями сознания и витальных функций.

Диффузные энцефалиты обычно протекают доброкачественно и с хорошим прогнозом. Диагностируют их по 4-х кратному нарастанию титра антител против вируса простого герпеса. Но при этом возможна и диагностическая ошибка, ибо герпетические инфекции часто наслаиваются на другое заболевание. Избежать диагностической ошибки позволяет выделение вируса из спинномозговой жидкости, обнаружение АТ в спинномозговой жидкости и сравнение соотношения антител в сыворотке крови и спинномозговой жидкости. В норме антитела к вирусу могут быть в сыворотке крови, но их не бывает в ликворе.

Тяжелые диффузные менингоэнцефалиты и локальные энцефалиты с плохим прогнозом составляют группу так называемых истинных герпетических энцефалитов, протекающих тяжело и с летальностью у 60% заболевших, что обусловлено явлениями острого некротического энцефалита.

Клинико-лабораторное обследование необходимо дополнять результатами магнитно-резонансного исследования головного мозга. Противовирусную терапию следует начинать рано, до получения результатов вирусологического обследования.

Поражение периферической нервной системы протекает по типу невритов и полирадикулитов.

Висцеральные формы герпеса - герпетический гепатит, герпетические поражения желудочно-кишечного и респираторного трактов.

Герпетический гепатит - представляет собой одно из проявлений генерализованной инфекции, характеризуется ост­рым началом, коротким преджелтушным периодом, быстрым развитием желтухи и тяжелым течением с развитием острой печеночной энцефалопатии, ДВС-синдрома. Его исход, как правило, летальный.

Поражение желудочно-кишечного тракта чаще протекает в виде герпетического эзофагита. Больные жалуются на изжогу, чувство жжения за грудиной, дисфагию, снижение массы тела. Эндоскопическая картина характеризуется гиперемией, отечностью слизистой, кровоизлияниями в слизистую оболочку, эрозиями слизистой. Наиболее частыми осложнениями являются кровотечение и перфорация.

Герпетические поражения респираторного тракта проявляются очаговой и интерстициальной пневмонией. Заболевание начинается с появления герпетических высыпаний на коже и слизистых. Затем развивается клиника пневмонии - повышение температуры выше 38,5° С, кашель с мокротой, боли различной интенсивности, слабость. Герпетическая пневмония часто сочетается с герпетическим трахеитом, трахеобронхитом, эзофагитом. Часто имеет место наслоение бактериальной инфекции.

Первичный герпес новорожденных встречается редко, однако может протекать крайне тяжело с летальным исходом на 4-20-й день болезни. Заражение происходит во время родов при прохождении по родовым путям (генитальный герпес матери) или внутриутробно (как восходя­щим, так и гематогенным путями) при разрыве плодного пузыря, преимущественно ВПГ-2. При этом происходит генерализация инфекционного процесса с поражением кожи, слизис­тых и жизненно важных органов (ЦНС, печень, легкие, селезенка, над­почечники), развитием ДВС-синдрома и сопровождается высокой ле­тальностью (65%). Везикулезная герпетическая сыпь необильная либо распространенная с обширным поражением кожи и слизистых. В отли­чие от взрослых, герпетические высыпания появляются лишь в поздней стадии заболевания. Иногда возникает зостериформное расположение пузырьков с локализацией сыпи с одной стороны по ходу крупных нервных стволов. Инфицирование новорожденных ВПГ-1 происходит в постнатальном периоде при контакте с членами семьи, страдающими латентной или манифестной формами заболевания, а также в результате внутригоспитальной передачи вирусов в период нахождения в стационаре.

Диагностика ВПГ- инфекции.

Для диагностики ВПГ-инфекции используют:

1) молекулярно-биологические методы (ПЦР, ЛЦР, дот-гибридизация)

2) иммунофлюоресцентные и серологические методы,

3) классическое вирусовыделение на чувствительных клеточных культурах. Важно одновремен­но использовать несколько методов диагностики. В качестве скринингового метода рекомендуется использовать метод ПЦР, иммуноферментный анализ (ИФА) и реакцию иммунофлюоресценции (РИФ), а в качестве подтверждающего — метод выделе­ния ВГ на чувствительных клеточных культурах. Вирусологический метод является «золотым стандартом» в диа­гностике ГВИ. Отличительной особенностью данного метода является высокая степень достоверности полученных результатов, а также высо­кая чувствительность (85-100%) и специфичность (100%), возможность получения чистой культуры возбудителя для его дальнейшего изучения, в частности испытания чувствительности к антивирусным препаратам; недостатком — длительность проведения (от 2 до 5-14 дней).

 

Рекомендуемая литература по теме занятия:

Основная:

1. В.Ф. Учайкин. «Руководство по инфекционным болезням у детей», Москва, 2004 г.

2. В.Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич, О.В. Шамшева. «Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей», Москва, 2006 г, 675 стр.

3. В.Ф. Учайкин, О.В. Шамшева. «Вакцинопрофилактика. Настоящее и будущее», Москва, 2001г, 201-204 стр.

Дополнительная:

1. В.М.Гранитов. «Герпесвирусная инфекция», Н.Новгород, издательство НГМА 2001, 7-16 стр.

2. В.А. Исаков, В.В. Борисов, Д.В. Исаков. «Герпес: патогенез и лабораторная диагностика. Руководство для врачей», СПб: издательство «Лань», 1999, 192 стр.

3. В.А.Исаков, С.А.Сельков, Л.К.Мошетова, Г.М.Чернакова. «Современная терапия герпесвирусных инфекций: Руководство для врачей», СПб.;Москва, ООО «Тактик-Студио», 2004, 167 стр.

 

 

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: студент должен научиться диагностировать простой герпес, уметь провести дифференциальный диагноз, правильно интерпретировать данные инструментального и лабораторного исследований и назначить адекватную терапию в зависимости от формы, тяжести и сроков заболевания.

В процессе самоподготовки к данному практическому занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам:

- микробиологическая характеристика возбудителя простого герпеса;

- патоморфологическая характеристика изменений в т различных органах при простом герпесе;

- вирусологические и иммунологические методы лабораторной диагностики простого герпеса.

Студент должен знать:

- этиологию простого герпеса;

- эпидемиологию (источник инфекции, пути передачи)

- патогенез;

- клиническую классификацию герпетической инфекции (с указанием типа, формы тяжести и течения);

- критерии тяжести и особенности течения простого герпеса у детей первых месяцев жизни;

- лабораторную диагностику при герпетической инфекции;

- дифференциальный диагноз простого герпеса;

- основные лечебные мероприятия и лекарственные препараты;

- вакцинопрофилактику герпетической инфекции;

Студент должен уметь:

- соблюдать основные правила у постели больного;

- собирать эпиданамнез, анамнез жизни и заболевания;

- оценить форму тяжести заболевания в зависимости от основных симптомов болезни и данных лабораторного обследования;

- назначить обследование и оценить значение клинических, биохимических и серологических анализов крови, уметь их интерпретировать;

- провести дифференциальный диагноз простого герпеса;

- сформулировать развернутый клинический диагноз, согласно классификации;

- обосновать терапию простого герпеса;

- определить профилактические и противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции;

- заполнить необходимую медицинскую документацию.

- дать рекомендации родителям реконвалесцентов после выписки из стационара.