Лечение больных с паралитической формой полиомиелита



Мы поможем в написании ваших работ!


Мы поможем в написании ваших работ!



Мы поможем в написании ваших работ!


ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Лечение больных с паралитической формой полиомиелита



 

Лечение проводится только в стационаре.

Паралитический период

Базисная терапия:

- абсолютный физический и психический покой, по возможности, с исключением инъекций;

- правильное физиологическое положение конечностей для предотвращения контрактур;

- калорийная диета, обогащенная витаминами;

- при интоксикации обильное питье;

- витамины: В6 и С до 1г в сутки;

- дегидратационные средства: диакарб 0,125–0,25г на прием с солями калия по схеме; бринальдикс, фуросемид;

- нестероидные противовоспалительные средства: диклофенак 1–3 мг/кг в сутки 4 недели; индометацин;

- средства, улучшающие периферическое кровообращение: трентал 100 мг/кг 2–3 раза в сутки, кавинтон;

- обезболивающие средства: баралгин;

- ноотропы: пирацетам капс., энцефабол драже;

- физиотерапевтическое лечение: тепловые процедуры, УВЧ на пораженные сегменты спинного мозга, затем электрофорез с витамином В12.

Синдромальная терапия

- При отеке головного мозга, резко выраженном болевом синдроме назначают преднизолон 2 мг/кг в сутки 7 дней.

- При развитии дыхательной недостаточности – ИВЛ.

- При нарушении глотания – кормление через зонд.

Ранний восстановительный период:

- антихолинэстеразные медиаторы: прозерин 0,001 г/год/сутки 3–4 недели, галантамин, дибазол, сангвиритрин 1 мг/сутки;

- витамины В6 и В12 в/м; анаболические стероиды: неробол, ретаболил курсом 3 недели, интервал между курсами 40 дней;

- антиоксиданты: эпаден;

- АТФ в/м № 10;

- гипербарическая оксигенация № 5;

- физиотерапия: электрофорез с прозерином, тренталом, электростимуляция пораженных мышц; озокеритовые и парафиновые аппликации.

Поздний восстановительный период:

- сеансы микрополяризациии магнитостимуляции спинного мозга № 10–15;

- ЛФК; ортопедическое лечение.

Требования к результатам лечения:

- профилактика контрактур;

- максимальное восстановление функций пораженных конечностей.

Схема вакцинации против полиомиелита

1) Полиомиелитная вакцина для перорального введения (ОПВ) - трехвалентный препарат из аттенуированных штаммов Сейбина вируса полиомиелита I, II, III типов. Выпускается во флаконах по 2 мл (10 доз) или 5 мл (25 или 50 доз).

2) Имовакс Полио (входит также в состав вакцины Тетракок) – шприц или ампула, содержащие 1 дозу вакцины и Полио Сейбин ВЕРО (“Aventis Pasteur”) - 0,5 мл в монодозной упаковке или 2 капли в мультидозной упаковке.

3) Тетракок (“Aventis Pasteur”) – цельноклеточная вакцина.

4) Пентаксим (“Aventis Pasteur”) (АаКДС+ИПВ+ХИБ) – ацеллюлярная вакцина.

5) Гексавак (“Aventis Pasteur”) (АаКДС+ИПВ+ХИБ+Геп.В).

Вакцинация проводится 3-кратно, начиная с 3 месяцев, каждые 45 дней.

Ревакцинация в 18, 20 мес. и 14 лет.

 

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Менингококковая инфекция – острое инфекционное заболевание, характеризующееся разнообразными как по характеру, так и по тяжести клиническими проявлениями: от назофарингита и простого носительства до генерализованных форм – гнойного менингита, менингоэнцефалита и менингококкемии с развитием тромбогеморрагического синдрома, проявляющегося поражением кожи, висцеральных органов, вплоть до инфекционно-токсического шока, в связи с кровоизлиянием в надпочечники.

Заболевание вызывается грамотрицательным диплококком – Neisseria meningitidis, существующим в виде нескольких серогрупп: А, В, С, Х, N, Y, 29Е и W135. Серогруппу А принято считать эпидемической, однако в последние годы эпидемические вспышки всё чаще стали вызываться менингококками серогрупп В и С. Кроме того, в некоторых районах России нередко встречаются полиагглютинабильные и неагглютинабильные серовары, что существенно затрудняет вакцинопрофилактику, поскольку на отечественном рынке нет комбинированных вакцин.

Восприимчивость к менингококку – невысока, контагиозный индекс- 10-15%. Встречается в любом возрасте, однако 70-80% случаев заболеваемости приходится на детей в возрасте от 3-х мес. до 3-х лет. Популяционная устойчивость к инфекции связана с локусом HLA-A1-антигена гистосовместимости. Чаще болеют лица, имеющие HLA антигены В12 и В16 , дефицит факторов комплемента - С 2-8, у 20% больных недостаточность концевых компонентов комплемента, пропердина, IgG2, IgM (Самуэльс М., 1997).

Уровень регистрируемой заболеваемости выше 2 на 100 тыс. населения принято считать эпидемическим подъемом. На территории России начиная с 1967 года регистрируется эпидемия менингококковой инфекции. Заболеваемость на высоте эпидемии достигла 9,0 на 100 тыс. населения. В последние годы заболеваемость хотя и существенно снизилась, но все еще остается выше допустимой. Факторами высокой эпидемической значимости являются: продолжающаяся циркуляция возбудителей; высокая вирулентность разных групп менингококков; смена возбудителей; отсутствие обязательной специфической профилактики; высокая частота генерализованных злокачественных форм, обусловленных быстрым развитием полиорганной недостаточности; высокие показатели летальности и инвалидизации больных.

 

Менингококкемия. Инкубационный период -1-10 дней, в среднем, 4-6 дней. Характерно: внезапное, острое начало, гипертермия (39-40ºС). У детей раннего возраста судороги и расстройство сознания; появление экзантемы

(типичные элементы геморрагической сыпи в виде «звездочек») обильнее на дистальных отделах конечностей. Чем тяжелее форма, тем раньше появление сыпи и обильнее с развитием некрозов, дефектов ткани и рубцов. Возможна розеолезная, точечная, пятнисто-папулезная экзантема в первые часы от начала заболевания. Может развиться гангрена фаланг пальцев, ушных раковин, вторично инфицированных незаживающих язв, вплоть до ампутации конечностей. В клинической картине болезни могут иметь место моно- или полиартриты, увеит, эндофтальмит, гнойные поражения легких, плевры, сердца (эндокардит, миокардит, перикардит),очаговый гломерулонефрит, гепатоспленомегалия, мезаденит. Особенностью проявлений болезни у детей раннего возраста являются диспептические явления – рвота, диарея, дегидратация, гемоколит, рвота «кофейной гущей».

При молниеносном варианте течения менингококцемии развивается ИТШ с синдромом Уотерхауза-Фридерихсена, ОПН на фоне массивной эндотоксемии.

Важно отметить, что все меры неспецифической профилактики оказались малоэффективными, уровень заболеваемости на протяжении последних 30 лет остается высоким за счет детей первых двух лет жизни, что указывает на широкую циркуляцию высокопатогенных штаммов менингококков.

Стало очевидным, что решить проблему менингококковой инфекции можно только на пути широкой иммунизации.

Список литературы по базисным разделам темы

Основная литература:

1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О .В. Инфекционные болезни и вакцинпрофилактика у детей.– М.: Гэотар Медицина – 2006. – 687 с.

2. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Руководство по клинической вакцинологии. – М.: Гэотар Медицина. – 2006.

3. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.: Гэотар Медицина. – 1998.

 

Дополнительная литература:

1. Покровский В.И., Фаворова Л.А., Костюкова Н.Н. Менингококковая инфекция.– М.– 1976.

2.Таточенко В.К., Озерецковский Н.А., Федоров А.М. и др. Иммунопрофилактика. М, 2009.-с.12-13.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Научиться распознавать все формы менингококковой инфекции у детей; своевременно использовать и правильно интерпретировать результаты вспомогательных лабораторных методов; назначить адекватную терапию в зависимости от формы заболевания, определить необходимые профилактические мероприятия в окружении больного.

В процессе домашней самоподготовки к практическому занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам:

а) микробиологическая характеристика менингококка,

б) патоморфологическая характеристика изменений на коже, в центральной нервной системе и внутренних органах при менингококковой инфекции,

в) методы лабораторной диагностики: бактериологический, бактериоскопический, серологический и др., клиника и принципы терапии менингококковой инфекции,

г) эпидемические особенности менингококковой инфекции.

 

Студент должен знать:

· возбудителя болезни, его характеристику и пути заражения,

· клинические варианты и классификацию различных форм менингококковой инфекции,

· патогенез заболевания,

· основные принципы терапии и неотложные мероприятия при гипертоксических формах менингококковой инфекции и инфекционно- токсическом шоке,

· возможные исходы заболевания.

Студент должен уметь:

· при сборе анамнеза у больного у его матери выявить начало болезни, жалобы, проанализировать сопровождающие медицинские документы и эпидситуацию.

Проверьте самоподготовку, отвечая на вопросы тестового контроля и задач:

1. Возбудитель менингококковой инфекции относится к группе: (1)

а) грамотрицательных кокков

б) грамотрицательных диплококков

г) грамположительных стафилококков

д) грамположительных стрептококков.

2. Менингококковой инфекцией болеют дети наиболее часто в возрасте: (1)

а) от 0 до 3-х лет

б) от 3 до 6 лет

в) от 6 до 9 лет

г) от 9 до 12 лет

д) старше 12 лет.

3. Индекс контагиозности при менингококковой инфекции составляет: (1)

а) 40%

б) 70%

в) 90%

г) 15%.

4.В патогенезе генерализованных форм менингококковой инфекции большую роль играет: (1)

а) экзотоксин

б) гемолизины

в) эндотоксин

г) нейраминидаза.

5. Характер сыпи при менингококкцемии: (1)

а) пятнисто-папулезный

б) мелкоточечный

в) везикулезный

г) анулярный

д) геморрагический.

6. Поражение глаз при менингококкцемии характеризуется наличием: (1)

а) увеита

б) конъюнктивитов

в) кератитов

г) склеритов.

7. В общем анализе крови при менингококковой инфекции имеют место следующие изменения: (1)

а) лейкопения

б) лейкоцитоз

в) эозинофилия

г) моноцитоз

д) лимфоцитоз.

8. Менингит менингококковой этиологии в клинике проявляется: (1)

а) постепенным началом

б) многократной рвотой

г) сходящимся косоглазием

д) снижением АД.

9. При менингите менингококковой этиологии в ликворе имеют место следующие изменения: (1)

а) нейтрофильный цитоз

б) лимфоцитарный цитоз

в) увеличение количества сахара и хлоридов

г) содержимое бесцветно.

10. Какие из перечисленных антибиотиков предпочтительнее для лечения менингококковой инфекции: (1)

а) эритромицин

б) виралекс

в) пенициллин

г) линкомицин

д) диоксидин?

11. Укажите среднюю дозу в/в или в/м введения пенициллина, необходимую для лечения детей старше 6 мес. с менингитом менингококковой этиологии: (1)

а) 50–100 тыс. ед./кг

б) 100–200 тыс. ед./кг

в) 200–300 тыс ед./кг

г) 300–400 тыс ед./кг

д) 400–500 тыс ед./кг.

12. Назофарингит менингококковой этиологии следует лечить следующими препаратами: (1)

а) пенициллином в/в

б) левомицетином в/м

в) сульфаниламидами per os

г) цефалоспоринами в/м.

13. Менингококкцемию следует дифференцировать с: (1)

а) лейкозом

б) иерсиниозом

в) скарлатиной

г) ветряной оспой

д) лимфогранулематозом.

14. Бактериологическое обследование реконвалесцентов проводится в следующие сроки: (1)

а) однократно до окончания лечения антибиотиками

б) однократно через 3 дня после окончания антибиотикотерапии

в) двукратно через 3 дня после окончания антибиотикотерапии

г) двукратно до окончания лечения антибиотиками.

 

Проверьте ответы: 1 – б; 2 – а; 3 – г; 4 – в; 5 – д; 6 – а; 7 – б; 8 – б; 9 – а; 10 – в; 11– в; 12 – в; 13 – б; 14 – в.

Общая сумма эталонных ответов – 14.

 

Расчет оценки ответа студента:

а(сумма правильных ответов)

К(коэффициент усвоения) = ——————————————

б(сумма эталонных ответов)

 

При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно.

При К равном 0,7 – 0,79 – удовлетворительно.

При К равном 0,8 – 0,89 – хорошо.

При К равном 0,9 – 1,0 – отлично.

 

 

Ответьте на вопросы следующих задач:

I. Мальчик А., 6 мес. (вес 7200), поступил в ДКБ №1 с направляющим диагнозом: краснуха.

Из анамнеза: ребенок болен с 5.ХI. (кашель, насморк, температура 38°C). Участковым педиатром поставлен диагноз: ”отит”. В ночь на 12.ХI мать заметила на теле сыпь – элементы темно-багрового цвета. Ребенок госпитализирован в ДКБ №1. При поступлении: состояние крайне тяжелое, монотонный крик. Ребенок вял, адинамичен, зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая. Лежит в вынужденной позе, с запрокинутой головой. Кожа сероватого цвета. По всей поверхности множественные, различной величины и формы темно-багровые участки сливающейся геморрагической сыпи.

В легких жестковатое дыхание. Сердце – тоны глухие. АД – не определяется. Живот умеренно вздут. Не мочится.

1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.

2. Назначьте лечение соответственно формам данной инфекции.

3. Проведите дифференциальный диагноз с краснухой.

4. Напишите, какие результаты Вы ожидаете получить в общем анализе крови и ликвора?

5. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимы для подтверждения этого диагноза?

 

II. Павел Т., 2-х лет. Заболел остро 6.III., температура тела 39°C, многократная рвота. Был вызван участковый врач, который поставил диагноз ОРВИ и назначил аспирин, сульфаниламидные препараты. На 2 день болезни температура 39°C, повторная рвота, временная спутанность сознания. Ребенок госпитализирован врачом неотложной помощи. При поступлении: состояние тяжелое. Заторможен, на вопросы отвечает вяло. Выражены менингеальные симптомы. На коже ягодиц геморрагическая сыпь звездчатой формы.

1. Каков предварительный диагноз?

2. Назначьте обследование. Какие результаты анализов Вы ожидаете получить у этого больного?

3. Объясните, какова должна быть тактика участкового врача?

4. Назначьте лечение (препараты, дозы).

5. Каков возможный прогноз заболевания?

 

III. Ребенок Дима, 3,5 лет, заболел остро 20.VI. Температура была 38°C. Повторная рвота, жаловался на головную боль в 22.00 час. В 00.30 мальчик потерял сознание, появились судороги, пена у рта. Госпитализирован с направляющим диагнозом: ”Эпилепсия?”

Состояние при поступлении очень тяжелое, кожа серого цвета, акроцианоз. На коже живота, груди, шеи, конечностей – геморрагическая сыпь. Ребенок сонлив. to – 39°C, АД–50/25. В дальнейшем состояние ухудшилось, увеличилось количество геморрагических элементов, мальчик потерял сознание. Пульс не прощупывается. В 6 ч 20 мин 21.VI констатирована смерть. Длительность заболевания составила 8 ч. 20 мин.

1. Поставьте клинический диагноз, обоснуйте его.

2. Какие лечебные мероприятия необходимо было проводить на догоспитальном и госпитальном этапах?

3. Оцените правильность направляющего диагноза и тактику ведения ребенка.

4. Напишите предполагаемые результаты обследования (анализ крови, ликвор, КЩС, бактериология и т.д.).

5. Проведите противоэпидемические мероприятия в семье.

 

IV. Составьте дифференциально-диагностическую таблицу серозных и гнойных менингитов (менингококковой, гемофильной, пневмококковой и стафилококковой этиологии) по следующим параметрам:

Клиника

Бактериология

Ликворограмма

Продолжительность течения

Антибактериальные препараты с дозами

Правила выписки из стационара.

 

V. В отделение поступил ребенок 4-х лет с диагнозом: Менингококковая инфекция, менингококкемия.

1. Перечислите основные клинические симптомы этого заболевания.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Какое лечение назначите? (с указанием дозировок).

4. Как изменится тактика лечения при развитии у такого ребенка синдрома Уотерхауса – Фридериксена на догоспитальном и госпитальном этапе? Перечислите основные клинические симптомы, характерные для этого синдрома.

5. Какое обследование назначите?

6. Напишите, какие результаты вы ожидаете получить (данные обследования) у этого ребенка?

 

VI. В стационар поступил мальчик 9 мес. с диагнозом: Менингит менингококковой этиологии.

1. Перечислите основные клинические симптомы заболевания.

2. Напишите план обследования больного.

3. Назначьте лечение с указанием доз, кратности и путей введения препаратов.

4. Проведите дифференциальный диагноз с гнойным менингитом пневмококковой этиологии.

5. Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в семье?

 

VII.Мальчик К., 2-х лет, поступил в стационар с направляющим диагнозом геморрагический васкулит, где последний при осмотре был изменен на менингококковую инфекцию (менингококкемия).

1. Перечислите основные клинические симптомы данного заболевания.

2. Ожидаемые результаты обследования (ан. крови, бактериология и т.д.).

3. Назначьте лечение этому ребенку с указанием дозировок препаратов.

4. Как будете лечить отца ребенка, у которого при обследовании выявлен назофарингит менингококковой этиологии?

5. Противоэпидемические мероприятия в семье?

 

Тест-задача

Ребенок Алеша М., 9 мес.(масса 10 кг), заболел 5/ХI – поднялась температура тела до 38оC, отмечался незначительный насморк. Участковым врачом поставлен диагноз: ОРВИ. В ночь на 12/ХI состояние резко ухудшилось, появилась многократная рвота, беспокойство, судороги, температура тела –39,5о С. Мать заметила на теле сыпь – элементы темно-багрового цвета. Ребенок был госпитализирован в стационар с диагнозом: геморрагический васкулит.

При поступлении: состояние очень тяжелое, монотонный крик. Ребенок вял, адинамичен, зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая. Лежит в вынужденной позе, с запрокинутой головой. Кожа сероватого цвета, резко бледная. На ягодицах, бедрах и животе множественные, различной величины и формы темно-багровые участки развивающейся геморрагической сыпи звездчатой формы. В легких жестковатое дыхание. Тоны сердца глухие. АД не определяется. Живот умеренно вздут. Не мочится.

В анализе крови: Эр – 2,0 х 1012 г/ л, лейк.– 15,2 х 10 9 г/л, п/я– 3%, сегм.–18%, лимф.–50%, СОЭ–5мм/ч, тромбоциты –20х109 г/л.

Люмбальнаяпункция: жидкость вытекает частыми каплями, мутная. Цитоз 520/3, нейтроф.–88%, лимф.–12%.

Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз ребенку. (3)

2. Какие основные клинические симптомы, характерные для данного заболевания, у ребенка вы выявили? (5)

3. Перечислите основные изменения спинномозговой жидкости у ребенка. (3)

4. Какие изменения в общем анализе крови имели место у больного? (4)

5. Назначьте антибактериальную терапию ребенку. (1)

6. Рассчитайте дозу преднизолона и гидрокортизона данному больному. (1)

7. Какой объем внутривенно вводимой жидкости необходим больному? (1)

8. Какой исход заболевания возможен при вышеописанной клинической картине? (1)

9. Перечислите противоэпидемические мероприятия, необходимые в данном клиническом примере. (3)

10. В какие сроки и с какой кратностью должно проводиться бактериологическое исследование у больного? (1)

11. Назовите механизм (путь) передачи менингококковой инфекции. (1)

12. В каком возрасте наиболее часто болеют дети МИ? (1)

13. Какие факторы и свойства менингококка играют важную роль в патогенезе МИ? (2)

14. Назовите основные клинические формы МИ. (4)

15. С какими гнойными менингитами следует проводить дифференциальный диагноз менингококкового менингита ( по анализу ликворограммы)? (4)

16. Какие осложнения со стороны ЦНС возможны у детей раннего возраста после перенесенного менингита? (2)

17. Назовите локализованную форму МИ. (1)

18. Перечислите генерализованные формы МИ. (3)

19. Перечислите редкие формы МИ. (3)

20. Опишите наиболее характерную сыпь при МИ. (2)

21. Места излюбленной локализации сыпи при МИ. (3)

22. В каких органах обнаруживаются кровоизлияния при молниеносной форме МИ? (4)

23. Назовите причину летального исхода в раннем периоде менингококковой инфекции.(1)

24. С какими заболеваниями следует дифференцировать менингококкемию?(4)

25. При каких формах МИ чаще возникает летальный исход?(3)

26. Какие органы, помимо кожи, могут поражаться при менингококкемии? (5)

27. К каким из перечисленных лекарственных препаратов проявляет особую чувствительность менингококк?(4)

- эритромицин

- пенициллин

- левомицетин

- фузидин

- сульфаниламиды

- канамицин.

28. На какие изменения в ликворе надо ориентироваться для решения вопроса об отмене или продолжении антибактериальной терапии? (2)

29. При каких формах МИ назначается гормональная терапия? (1)

30. Перечислите растворы, рекомендуемые для лечения детей с МИ. (4)

Сумма эталонных ответов – 74.

Расчет оценки ответа студента:

 

а(сумма правильных ответов)

К(коэффициент усвоения) = -------------------------------------

б(сумма эталонных ответов)

При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно.

При К равном 0,7 – 0,79 – удовлетворительно.

При К равном 0,8 – 0,89 – хорошо.

При К равном 0,9 – 1,0 – отлично.

 

Эталоны ответов к тест-задаче

1. Менингококковая инфекция, генерализованная форма, смешанная (менингит + менингококкемия, острая надпочечниковая недостаточность).

2. Многократная рвота, судороги, монотонный крик, вынужденная поза, беспокойство.

3. Нейтрофильный плеоцитоз, жидкость мутная, вытекает струей.

4. Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия, тромбоцитопения.

5. Пенициллин по 400 тыс. ед. через 3 часа (8 раз в сутки) в/м.

6. Гидрокортизон –200 мг/сутки, преднизолон – 50 мг/сутки.

7. 800,0 мл – 1000,0мл.

8. Летальный.

9. Изоляция (госпитализация) больного, экстренное извещение в СЭС, 2 – кратное бактериологичекое обследование членов семьи.

10. Через 3 суток после окончания антибактериальной терапии двухкратно через 1–2 дня.

11. Воздушно-капельный.

12. До 5 лет.

13. Эндотоксин, аллергический фактор.

14. Менингококкемия, менингит, назофарингит, смешанные формы.

15. Со стафилококковым, пневмококковым, стрептококковым, вызванным палочкой Афанасьева – Пфейфера.

16. Синдром церебральной гипотензии, эпендиматит.

17. Острый назофарингит.

18. Менингококкемия, менингит, смешанная.

19. Эндокардит, пневмония, иридоциклит, увеит.

20. Геморрагическая, звездчатая.

21. Ягодицы, бедра, голени.

22. В надпочечниках, головном мозге, сердце, почках.

23. Острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса – Фридериксена).

24. Геморрагический васкулит, тромбоцитопеническая пурпура, скарлатина, иерсиниоз.

25. При молниеносной, менингите, менингококкемии.

26. Суставы, глаза, селезенка, почки, надпочечники.

27. Эритромицин, пенициллин, левомицетин, сульфаниламиды.

28. Цитоз должен быть лимфоцитарного характера, общее количество клеток – не более 100 в 1 ммл.

29. При гипертоксических формах с острой надпочечниковой недостаточностью.

30. 10% раствор глюкозы, реополиглюкин, 20% альбумин, кровезаменители.

 



Последнее изменение этой страницы: 2016-04-26; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.236.28.137 (0.061 с.)