Схема обследования больного простым герпесом

Собирая анамнез, необходимо выяснить наличие контакта в быту, детском дошкольном учреждении или школе с больным простым герпесом; когда и как возникли первые симптомы заболевания. Имелись ли проявления простого герпеса в анамнезе у матери и исключить вероятность внутриутробного инфицирования у ребенка раннего возраста. При осмотре больного правильно оценить тяжесть состояния и самочувствие больного, выявить жалобы у ребенка и родителей.

Осматривая больного по системам органов, следует особое внимание уделить симптомам интоксикации, степени поражения центральной нервной системы, характеристике сыпи на коже и слизистых, изменения со стороны органов дыхания, сердечной деятельности, наличие гепатоспленомегалии.

Отразить данные анамнеза и осмотра в истории болезни с обоснованием диагноза. Провести анализ результатов клинического осмотра и лабораторных исследований. Обосновать клинический диагноз согласно клинической классификации с указанием типа, тяжести и течения заболевания, возраста ребенка и его преморбидного состояния. Назначить лечение, выписать рецепты на основные лекарственные препараты.

Провести: изоляцию больного, разобщение контактных. Организовать наблюдение за контактными. Написать эпикриз, дать рекомендации на будущее.

 

 

Проверьте самоподготовку, отвечая на вопросы тестового контроля и тест- задачи:

1. Какие вирусы входят в семейство герпесвирусов, патогенных для человека?

а) краснухи

б) ЦМВ

в) вирусы герпеса 6,7 и 8 типов

г) кори

д) вирус варицелла зостер

е) ЭБВ

ж) парвовирус В-19

з) вирус герпеса обезьян В

и) ВПГ.

 

2. Перечислите основные характеристики семейства герпесвирусов:

а) полная элиминация возбудителя из организма при выздоровлении

б) многообразие клинических проявлений и путей передачи

в) только воздушно-капельный путь передачи

г) способность к латенции и персистенции

д) формирование ИДС

е) онкогенное действие.

 

3. Для ВПГ характерно поражение:

а) кожи г) нервной системы

б) печени, почек д) костей

в) слизистых е) легких.

4. Вирус варицелла зостер вызывает:

а) ветряную оспу

б) инфекционный мононуклеоз

в) энцефалит

г) гепатит

д) опоясывающий герпес

е) постгерпетическую невралгию.

 

5. С ЦМВ связывают:

а) перинатальную инфекцию

б) лимфому Беркитта

в) инфекционный мононуклеоз

г) атрезию желче-выводящих путей

д) гепатит, ретинит, пневмонию

е) атеросклероз.

 

6. С ЭБВ связывают:

а) инфекционный мононуклеоз

б) лимфому Беркитта

в) остеомиелит

г) назофарингеальную карциному

д) фиброз печени

е) лимфаденит.

 

7. С ВГЧ-6типа связывают:

а) синдром хронической усталости е) энцефалит

б) внезапную экзантему ж) плеврит

в) инфекционный мононуклеоз з) фебрильные судороги.

г) гепатит

д) лимфомы

8. ВПГ чаще обнаруживается:

а) в крови д) в грудном молоке

б) в слюне е) в сперме

в) в моче ж) в ликворе.

г) в кале

 

9. Антитела в ВПГ у взрослых обнаруживаются:

а) в 5-10% случаев

б) в 20-30% случаев

в) в 80-90% случаев.

 

10. Передача ВПГ осуществляется следующими путями:

а) трансфузионным

б) воздушно-пылевым

в) трансплацентарным

г) через грудное молоко

д) воздушно-капельным

е) контактным.

 

11. Экспресс-методом лабораторной диагностики ВПГ-инфекции является:

а) ИФА

б) парные сыворотки

в) иммунофлюоресценсция.

 

12. ВПГ персистирует:

а) в эпидермисе

б) в нервных ганглиях

в) в лимфоцитах.

 

 

13. Инкубационный период ВПГ-инфекции:

а) 12-14 дней

б) 1 месяц

в) 1-3 месяца.

 

14. Первичное инфицирование ВПГ характеризуется:

а) лихорадкой

б) высыпаниями на коже и слизистых

в) поражением глаз

г) гепатитом

д) энцефалитом

 

15. Характер высыпаний при ВПГ-инфекции:

а) группирующиеся везикулярные элементы

б) отдельные везикулярные элементы

в) высыпания локализуются на месте внедрения вируса

г) высыпания локализуются в зоне иннервации того или иного нерва.

16. Локализация высыпаний на месте внедрения вируса характерно:

а) для первичной инфекции

б) для вторичной инфекции.

 

17. Первичный герпес новорожденных протекает с поражением:

а) кожи

б) слизистых

в) ЦНС

г) внутренних органов

д) костей и суставов

е) развитием ДВС-синдрома.

 

18. Поражение глаз при ВПГ-инфекции встречается в следующих клинических формах:

а) коньюнктивита

б) кератита

в) увеита

г) блефарита

д) эрозии роговицы

е) эписклерита.

 

19. К висцеральным формам ВПГ-инфекции относят:

а) серозный менингит

б) энцефалит

в) пневмонию

г) гепатит

д) нефрит

е) панкреатит.

 

20. При ВПГ энцефалите необходимо назначить:

а) антибиотики

б) ацикловир

в) гормоны

г) иммуномодуляторы.

 

21. При экземе Капоши обязательно назначают:

а) антибиотики

б) ацикловир

в) гормоны

г) в/в иммуноглобулины

д) антигистаминные препараты.

 

Проверьте правильность Ваших ответов:

1. - б, в, д, е, з, и; 2. - б, г, д, е; 3. - а, б, в,г; 4. - а, в, д, е;

5. - а, в, г, д,е; 6. - а,б, г, д; 7. -а, б, в, г, д, е, з; 8. -а,б, д, ж;

9. - в; 10.-а, в, г, д, е; 11. - в; 12. - б; 13. - а; 14. - а,б, в; 15. - а,в,г;

16. - а; 17. - а, б, в, г, е; 18.- а, б, г, д, е; 19. - а, б, в,г, д,е;

20. - б, в, г; 21. - а, б, г.

Общая сумма эталонных ответов - 75.

Расчет оценки ответа студента:

А (сумма правильных ответов)

К (коэффициент усвоения) = ——————————————

Б (сумма эталонных ответов)

При К ниже 0,7 оценка неудовлетворительно

— “ — = 0,7-0,79 - удовлетворительно

— “ — = 0,8-0,89 - хорошо

— “ — = 0,9-1,0 - отлично

 

 

Тест задача

Ребенок, 2г.8м, страдает экземой с 2-х летнего возраста.

После нарушения диеты возникло обострение процесса, проявившееся сильным зудом, расчесами, мокнутием. На фоне десенсибилизирующей терапии и применения гормональной мази отмечалось некоторое улучшение. Однако, на 3-й день болезни состояние резко ухудшилось, повысилась температура до 39˚С, стал беспокойным, нарушился сон, ухудшился апетит, усилился зуд, на коже появились везикулезные высыпания и ребенок был госпитализирован.

При поступлении состояние тяжелое, высоко лихорадит, беспокоен, сон непродолжительный, отказывается от еды, выраженный кожный зуд. На коже лица, туловища, ягодиц, в меньшей степени конечностей, имеются обширные эритематозные участки с воспалением, мокнутием, следы расчесов на лице. На пораженных участках кожи отмечаются мелкие везикулезные высыпания, сгруппированные, с прозрачным, местами с желтоватым содержимым. Дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца отчетливые, тахикардия до 120 уд. в 1 мин. Слизистая оболочка полости рта и глотки без патологии. Живот слегка вздут, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2см, селезенка не пальпируется. Стула не было.

В клиническом анализе крови: Нв 118 г/л, Эр=3,0х10¹² /л, Л=10х10⁹ /л, п=5%, с=44%, эоз-3%, л=40%, м=8%, СОЭ= 13мм/час.

Ответьте на вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Какие лабораторные тесты подтвердят этиологию заболевания?

3. Дайте характеристику возбудителя.

4. Объясните патогенез данного заболевания.

5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз.

6. Объясните причину изменений в клиническом анализе крови.

7. Как мог заразиться ребенок.?

8. Какова вероятность рецидивов заболевания.

9. Каких специалистов необходимо пригласить на консультацию?

10. Назначьте этиотропное лечение а) общее, б) местное.

11. Проведите противоэпидемические мероприятия.

Эталоны ответов к тест- задаче:

 

1. Герпетическая инфекция. Герпетиформная экзема Капоши.

 

2. Этиологию заболевания подтвердят следующие лабораторные тесты: ПЦР для выявлении ДНК ВПГ в крови, отделяемом пузырьков; РИФ (прямая, непрямая с применением меченого комплемента) для выявления АГ вирусов в материале от больных; ИФА для определения специфических АТ класса IgM, IgG к ВПГ в крови; РСК и реакция нейтрализации вирусов – исследование парных сывороток крови для определения нарастания титра АТ к ВПГ; электронная микроскопия отделяемого герпетических пузырьков позволяет обнаружить характерные по морфологии частицы; вирусологический метод – выделение ВПГ на чувствительных клеточных культурах.

 

 

3. Вирус простого герпеса (ВПГ) представляют два типа: Вирус простого герпеса (ВПГ) представляют два типа: ВПГ-1, ВПГ-2. ВПГ впервые выделил W. Goiter в 1912 г.. Вирусоносительство встречается более чем у 90% населения. ВПГ ДНК-содержащий вирус размером 120-300 нм, вирион которого состоит из центрально расположенного плот­ного нуклеотида, белковой капсулы - капсида и наружной обо­лочки, содержащей белки, углеводы, липиды и другие вещества, а в антигенном отношении проявляет сродство с антигенами хозяина. Вирус обладает пантропизмом - он может поражать ко­жу, слизистые, центральную и периферическую нервную систему, печень, эндотелий сосудов, клетки крови (Т-лимфоциты, эритроциты, тромбоциты). ВПГ, как ДНК-содержащий вирус, может интегриро­ваться в генетический аппарат клетки хозяина и вызывать зло­качественную трансформацию клеток.

ВПГ термолабилен, при нагревании до 50-56°С он инактивируется через 30 минут. При комнатной температуре на кожных покровах и влажных поверхностях разных предметов выживает в течение 1-4 часов. Низкие температуры вирус пере­носит хорошо и при температуре от -20°С до -70°С сохраняется в жизнеспособном состоянии десятилетиями. Вирус устойчив также к повторному замораживанию и оттаиванию, действию ультразвука и годами может сохраняться в высушен­ном состоянии. Вирус погибает под воздействием ультрафиоле­товых и рентгеновских лучей; он чувствителен к действию спирта и других органических растворителей, протеолитических ферментов, фосфатазы, желчи.

 

4. Входные ворота инфекции – поврежденная кожа, откуда вирус эндоневрально, периневрально, интрааксонально или по Швановским клеткам проникает в спинальные и церебральные ганглии, где размножается и, мигрируя центробежно из ганглия по аксону периферического нерва, поражает новые эпителиальные клетки, в которых тоже активно реплицируется. Помимо нейрогенного пути распространения инфекции, большое значение имеет гематогенный путь в результате выраженного эритротропизма ВПГ. Кроме того, ВПГ тесно взаимодействует с лейкоцитами и даже тромбоцитами.

 

5. Дифференциальный диагноз следует проводить с опоясывающим герпесом (ВВЗ, VZV); энтеровирусной инфекцией Коксаки – пузырчаткой на коже; стрептодермией.

 

 

6. Умеренная гипохромная анемия, скорее железодефицитного характера и лимфоцитоз обусловлены иммунным ответом.

 

7. Ребенок заразился от больного с активной формой герпеса (как правило, это близкие родственники) контактно-бытовым путем, через прямой контакт со слюной при поцелуе или с герпетическими высыпаниями на коже и слизистых.

 

 

8. Вероятность рецидива заболевания высока в случае иммунодепрессии, связанной с применением иммунодепрессантов, лучевой и химиотерапии, УФ –облучением, стрессом, тяжелыми физическими нагрузками.

 

9. Необходимо пригласит инфекциониста и дерматолога.

 

 

10. Этиотропное лечение: а) общее – Ацикловир 30-45мг\кг\сут в 3х в\в капельных инфузиях; антибиотики широкого спектра действия; специфические Ig для в\в введения по показаниям; гипосенсибилизирующие средства. б) местное – туширование элементов антисептическими растворами: 2% бриллиантовой зеленью, 1% метиленовой синькой, мазь «Зовиракс», стерильное белье.

 

11. Изоляция больного в боксированное отделение на острый период болезни до полного отпадения корочек и заживления эрозий. Наблюдение за контактными в течение месяца. Карантин не накладывается.

Лечение ВПГ- инфекции.

Лечение базируется на химиотерапии, иммунотерапии и их комбинации. Противогерпетические средства можно группировать по химической структуре, точке приложения или механизму действия.

1. Аналоги нуклеозидов, пирофосфатов и другие препараты:

Ацикловир, (зовиракс виролекс), валацикловир (валтрекс), фамцикловир (пенцикловир), ганцикловир, валганцикловир, видарабин, цитарабин, фомивирсен, фоскарнет, рибавирин, идоксиуридин, трифтортимидин, трифуридин, цидофовир, лобукавир, соривудин, бривудин, соривудин, бривудин.

2. Препараты, обладающие вирулицидным действием, т.е. вызывают деструкцию вирусных частиц, расположенных внеклеточно. Это препараты растительного и синтетического происхождения:

аллокин-альфа, аллоферон, алпизарин, бонафтон, оксолин, риодоксол, флореналь, теброфен, флакозид, хелепин, тромантадин, дезоксирибонуклеаза, полирем, панавир, пандавир (Болгария), эпиген (Испания), виусид (Испания).

3. Препараты, изменяющие метаболизм клетки так, что репликация вируса становится невозможной – интерфероны и их индукторы:

человеческий лейкоцитарный интерферон, амиксин, изопринозин, ликопид, виферон, лейкинферон, ридостин, камедон, неовир, циклоферон, реаферон, реаферон-ЕС-липинт, риальдерон, роферон-А (Швейцария), полиоксидоний, витамедин-М, веллферон (Великобритания), кагоцел, пергинал, полудан, продигиазан, мегасин.

4. Средства иммунотерапии – специфические гамма - и иммуноглобулины:

человеческий иммуноглобулин, цитотект (ФРГ),интраглобин (ФРГ),

пентаглобин (ФРГ), везикбулин (Болгария).

5. Иммуномодулятор, способствующие нормализации функций иммунной системы:

левомизол, Т-активин, тималин, тимозин, инозиплекс.

В качестве иммуностимулирующих средств могут быть использованы: нуклеинат натрия, пентоксил, метилурацил, витамины группы В, адаптогены растительного происхождения (элеутерококк, корень Жень-шеня, тысячелистник), алоэ, фибс.

Специфическая вакцинация

- как метод противорецидивного лечения.

В России на данный момент производят только 2 вакцины против вируса герпеса: Санкт-Петербургская и в Москве «Витагерпавак».В производстве вакцины «Витагерпавак» используется уникальная по сравнению с Санкт-Петербургской вакциной (производимой на клетках куриных фибробластов) технология на стандартизированной в мировой практике линии клеток «Vero; В», рекомендованной ВОЗ в качестве субстрата получения вирусных вакцин. За счет этого вакцина «Витагерпавак» обладает более высокой специфической активностью, то есть иммуногенностью, что обеспечивает более эффективные клинические результаты. Вакцина «Витагерпавак» содержит специфические антигены вируса герпеса 1 и 2 типов, которые стимулируют клеточные механизмы резистентности организма человека к вирусу герпеса, восстанавливая функциональную активность лимфоцитов крови больных, а также обеспечивая высокую активность NK-1
клеток (нормальных киллеров).

Вакцину применяют в стадии ремиссии, не ранее, чем через 5 дней после полного исчезновения клинических проявлений герпетической инфекции. Препарат вводят внутрикожно в область внутренней поверхности предплечья с помощью шприца в разовой дозе 0,2 мл (контроль - образование «лимонной корочки»).

Курс вакцинации при герпетической инфекции кожи и слизистых состоит из 5 инъекций, которые проводят с интервалом в 7 дней - 10 дней (в зависимости от тяжести болезни).

Больным, с осложненной герпетической инфекцией, 2-ю и последующие инъекции повторяют с интервалом в 10 дней.

Через 6 месяцев проводят повторный курс вакцинации (5 инъекций).

 

Противовирусные препараты (для лечения простого герпеса)

Форма инфекции	Рекомендованная терапия
Герпес новорожденных	Ацикловир внутривенно 60 мг/кг/сут в 3 приёма 2-3 недели
Энцефалит	Ацикловир внутривенно 30 мг/кг/сут в 3 приёма 2-3 недели
Генитальный герпес	Ацикловир перорально 40-80 мг/кг/сут 5-10 дней или внутривенно 15 мг/кг/сут 5-7 дней или Фамцикловир 0,125 г 2 раза в сут (при рецидивах — доза взрослых) или валацикловир перорально 2 г/сут (подростки)
Экзема Капоши	Ацикловир перорально 40-80 мг/кг/сут 7-10 дней
Генитальный герпес и герпетическиое поражение слизистой оболочки полости рта – частые рецидивы	Ацикловир перорально 400-1000 мг/сут или валацик­ловир перорально 0,5-1 г/сут (подростки) или фамцик­ловир 250-500 мг/сут в течение до 1 года
У лиц с иммунодефицитом	Лечение: ацикловир внутривенно 15 мг/кг/сут 1-2 недели, видарабин внутривенно 10-15 мг/кг/сут Профилактика: ацикловир 600-1000 мг/сут.
Кератит	Идоксуридин, интерферон альфа — местно
Кожные формы	Мази и кремы: ацикловир, фоскарнет натрия, пенцикловир, трийодрезорцин* (например, «Риодоксол») — местно

 

Принципы терапии ВПГ-инфекции предопределяет комплексный системный подход к лечению. Необходимым условием борьбы с заболеваниями является проведение терапии в 4 взаимосвязанных между собой этапах. Длительность, интенсивность и объем терапевтических мер определяются клинической формой заболевания и его течением.

Принципы этапного лечения и профилактики ВПГ-инфекции

1 ЭТАП - ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРЫЙ ПЕРИОД БОЛЕЗНИ (РЕЦИДИВ).

1. Базовая терапия — противогерпетические препараты (внутри­венно, перорально, местно). Обязательное увеличение дозы химиопрепарата (в 2 раза по сравнению с лицами с нормальной иммунной системой) и продолжительности курса лечения и профилактики (недели, месяцы) у лиц с ИДС.

Антивирусные (этиотропные) химиопрепараты с различным меха­низмом действия применяются в сочетании с иммунобиологичес­кими средствами: препараты ИФН или его индукторы, иммуномодуляторы. системная энзимотерапия (про- или пребиотики).

Природные антиоксиданты (витамины Е и С), курс 10-14 дней.

В случае выраженного экссудативного компонента показаны инги­биторы простагландинов (индометацин и др.), курс 10-14 дней.

II ЭТАП - ТЕРАПИЯ В СТАДИИ РЕМИССИИ, ПОСЛЕ СТИХАНИЯ ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ (РАННЯЯ РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИЯ, 8-15-й дни рецидива).

Основная цель — подготовка больного к вакцинотерапии.

Иммуномодуляторы (возможно те же, что и в остром периоде).

Адаптогены растительного происхождения.

При выраженной иммуносупрессии — гормоны тимуса (тималин и др.) коротким курсом.

Продолжается коррекция ферментативных нарушений, восста­новление нормальной микрофлоры кишечника (системная энзи­мотерапия, про- или пребиотики).

III ЭТАП - СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГЕРПЕТИЧЕСКИХ ВАКЦИН.

Хороший эффект полу­чен при использовании инактивированной вакцины

«Витагерпавак» в сочетании с циклофероном.

 

IV ЭТАП - ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

Активное наблюдение с клинико-лабораторным мониторин­гом, санация хронических очагов инфекции, иммунореабилитация. Симптоматическая (патогенетическая) терапия с учетом состояния пациента (системная энзимотерапия, пребиотики, иммуномодуляторы и т. д.). Повторное использование вакцины с целью профилактики ре­цидивов ГВИ.