Активная иммунизация против цитомегаловирусной инфекции (настоящее и будущее).

Опасность первичного инфицирования ЦМВ у больших групп населения (беременных, иммуносупрессивных, реципиентов трансплантатов и др.) делает чрезвычайно актуальной проблему вакцинопрофилактики.

В настоящее время важной задачей является определение групп, подлежащих вакцинации против ЦМВИ. Среди них:

1. Вакцинация с целью защиты реципиентов, получивших трансплантации гематопоэтических клеток или солидных органов.

· вакцинация доноров до трансплантации

· вакцинация реципиентов до и после трансплантации

комбинированная трансплантация донора и реципиента

2. Вакцинация для профилактики врожденной ЦМВ – инфекции.

селективная вакцинация беременных в сочетании с пассивной иммунизации гипериммунным глобулином

универсальная вакцинация 12-летних девочек

Универсальная стратегия вакцинации против цитомегаловирусной инфекции.

Универсальная иммунизация детей раннего возраста

- сокращение трансмиссии ЦМВ в детских садах

- сокращение трансмиссии ЦМВ от детей ко взрослым

Универсальная вакцинация школьников и подростков

Существуют причины, которые существенно затрудняют разработку вакцинальных препаратов при ЦМВ-инфекции. Это тот факт, что, несмотря на присутствие нейтрализующих АТ, вирус может реактивироваться и, кроме того, может встречаться инфицированность другими штаммами ЦМВ.

ЖИВЫЕ АТТЕНУИРОВАННЫЕ ВАКЦИНЫ.

В 1976 году в США была создана первая живая атеннуированная вакцина против ЦМВ под названием «Таун-125» и успешно апробирована на группе добровольцев, здоровых мужчин и женщин. В дальнейшем подконтрольная вакцинация была проведена группе в 500 человек с трансплантированной почкой, что подтвердило ее эффективность. Когда вакцину вводили подкожно или внутримышечно, серконверсия возникала почти в 100%, но интраназальное введение было неэффективным. В течение второй недели после иммунизации местные реакции, которые проявлялись в покраснении и уплотнении в месте введения, продолжались около одной недели, но общих реакций не отмечалось. Неожиданным можно считать то, что вирус не был выделен из крови. Все клинические лабораторные тесты были нормальными.

Пробы пролиферации лимфоцитов показали тот важный факт, что после вакцинации клетки были сенсибилизированы к АГ ЦМВ. Таким образом, Таун-вирус вызывал абортивную инфекцию, которая индуцировала как клеточный, так и гуморальный иммунитет, который отмечается после естественной инфекции, включая кожную гиперчувствительность.

Судьба живой ЦМВ-вакцины не определена, так как остаются сомнения относительно ее теоретической безопасности и эффективности, возможности использования при вакцинации беременных женщин.

Работы по созданию этих вакцин продолжаются.

 

 

СУБЪЕДИНИЧНЫЕ ВАКЦИНЫ.

В эпоху молекулярной биологии альтернативные подходы к разработке ЦМВ-вакцины основаны на использовании одного или нескольких вирусных белков. Предполагается, что иммунный ответ против отдельных иммунодоминантных вирусных протеинов окажется достаточным для формирования протективного иммунитета против цитомегаловируса.

Главным иммуногенным белком, индуцирующим образование вируснейтрализующих АТ и Т-клеточный иммунный ответ является поверхностный гликопротеин В (gВ). Белок gВ очищают от вируса методом иммуноаффинной хроматографией и вводят животным, а затем людям с индукцией нейтрализующей АТ. Однако, ЦМВ не достигает достаточно высоких титров для того, чтобы использовать нативный гликопротеин как источник вакцины. Поэтому ген белка gВ встраивают в некоторые экспрессивные векторы для использования их либо, как источник белка для продукции in vitro, либо как живой вектор. При этом АГ ЦМВ экспрессируются с помощью нереплицирующихся (в основном – вирусных) векторов. Чаще всего для этого используются поксвирусы и альфавирусы. Яйцеклетки китайских хомячков были также использованы для выделения целого gВ или его участка. Эти векторы представляются перспетивными, но в тоже время необходима проверка на добровольцах.

Пока не ясно, будет ли единственным белок основной вакцины. У мышей защита против ЦМВ-инфекции зависит от ответа клеточно-опосредованного СТL-CD8, направленного против вирусного белка IE1. Исследователи пытаются идентифицировать главный белок ЦМВ человека, который вызывает Т-клеточную цитотоксичность. Один из этих белков может быть компонентом субъединичной ЦМВ-вакцины, основанной на gВ.

ДНК – ВАКЦИНЫ

Действие ДНК-вакцин против цитомегаловирусной инфекции основано на том, что клонированные иммуногенные генетические продукты ЦМВ (фрагменты ДНК) могут индуцировать протективный иммунный ответ при введении в организм в форме сконструированных плазмид. Недавно была начата I фаза клинических испытаний некоторых из ДНК-вакцин против цитомегаловируса.

Таким образом, разработка эффективных и безопасных вакцин против ЦМВ-инфекции активно ведется в настоящее время. Успешное решение этих вопросов позволит уменьшить распространенность цитомегаловирусной инфекции в популяции в целом, в том числе – сократить число случаев врожденной цитомегалии и ЦМВ-ассоциированных осложнений у иммунокомпромитированных пациентов.

ПАРОТИТНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Код МКБ-10: В.26.9

 

Острое вирусное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением слюнных желез, реже других железистых органов (поджелудочной железы, половых, грудных желез и др.), а также нервной системы.

 

В широкой медицинской практике врачу-педиатру ежедневно приходится встречаться с эпидемическим паротитом в различных его проявлениях. В силу большого разнообразия клинических симптомов диагностика этой инфекции не всегда проста. Особенно трудны для распознавания случаи изолированного поражения нервной системы и различных желез (подчелюстных, поджелудочной, половых). Последствиями поздней диагностики эпидемического паротита являются патологические изменения со стороны ЦНС, атрофия половых желез.

Восприимчивость к этой инфекции до 85% Наибольшая заболеваемость до 6 лет. Увеличивается удельный вес больных старших возрастных групп, что указывает на значительность пула восприимчивых лиц, получивших менее 2 прививок против паротитной инфекции.

этой инфекцией

 

 

Все вышеописанное диктует необходимость каждому педиатру знать паротитную инфекцию.

 

Список литературы по базисным разделам темы

Основная:

1. В.Ф.Учайкин, Н.И.Нисевич, О.В.Шамшева «Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей», Москва, 2006, 687 стр.

2. В.Ф.Учайкин «Руководство по инфекционным болезням у детей», Москва, 2004, 262-274 стр.

3. В.Ф.Учайкин, О.В.Шамшева «Вакцинопрофилактика. Настоящее и будущее», Москва, 2001, 283-287 стр.

Дополнительная литература:

1. Симованьян Э.Н. Инфекционные болезни у детей М.- 2007.

2. Бадалян Л.О. Детская неврология.– М: Медицина.– 1975.–С. 314, 369.

3. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А., Федоров А.М. и др.Иммунопрофилактика. М, 2009.-с.12-13.

 

 

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: на основании данных эпиданамнеза, анамнеза заболевания и результатов объективного осмотра научиться диагностировать различные клинические формы паротитной инфекции (железистую, нервную, комбинированную) для назначения терапии в зависимости от степени тяжести и проведения противоэпидемических мероприятий.

Студент должен знать:

1. По базисным знаниям:

· возбудителя эпидемического паротита и его свойства;

· материал, который посылается в лабораторию для вирусологического, серологического исследования;

· принцип вирусологического исследования;

· принцип серологического исследования;

· сроки минимального и максимального периода инкубации;

· источник инфекции, пути ее передачи;

· индекс восприимчивости к эпидемическому паротиту, иммунитет;

· анатомия и локализация околоушных слюнных желез;

· локализация подчелюстных слюнных желез;

· клинику гнойного паротита;

· клинику шейного лимфаденита;

· клинические симптомы, указывающие на поражение менингеальных оболочек;

· состав ликвора в зависимости от вида воспаления;

· клинику панкреатита непаротитной этиологии;

· клинику орхита непаротитной этиологии;

2. По теме занятия:

· клинические симптомы (общие и местные) поражения околоушных желез;

· клинические проявления поражения подчелюстных слюнных желез;

· клинические и лабораторные данные панкреатита;

· клиническую картину орхита;

· клинико-лабораторные показатели поражения нервной системы;

· лабораторную диагностику эпидемического паротита (вирусологическая, серологическая, исследование диастазы мочи);

· профилактику заболевания;

· противоэпидемические мероприятия в очаге заболевания.

Студент должен уметь:

· соблюдать основные правила работы у постели больного эпидемическим паротитом;

· уточнить эпиданамнез и историю настоящего заболевания;

· осмотреть больного с целью выявления основных клинических признаков болезни (особое внимание обратить на состояние слюнных, половых желез, поджелудочной железы; проверить менингеальные знаки – см. схему осмотра больного);

· отразить результаты осмотра в истории болезни и обосновать предварительный диагноз с учетом данных анамнеза и эпидситуации;

· назначить обследование (вирусологическое, серологическое, мочу на диастазу, по показаниям – анализ ликвора);

· назначить лечение;

· провести противоэпидемические мероприятия в очаге (написать экстренное извещение в СЭС, провести наблюдение за контактными, установить сроки карантина, сроки изоляции больного, провести дезинфекцию);

· написать эпикриз с оценкой результатов обследования, тяжести и течения болезни, эффективности лечения с рекомендациями на будущее.

 

Схема обследования больного паротитной инфекцией

При сборе анамнеза следует обратить внимание на контакт с больным эпидемическим паротитом, сроки инкубационного периода, жалобы больного (боли при жевании, головная боль, рвота), остроту начала заболевания, высоту лихорадки, выраженность симптомов интоксикации, последовательное вовлечение в процесс желез различной локализации со своей местной клинической симптоматикой, нервной системы, одновременное поражение желез и ЦНС у больного.

Осмотр больного следует проводить с акцентом на состояние железистой и нервной систем. При осмотре слюнных желез обращать внимание на их размеры, распространенность отека, плотность, болезненность, подвижность, реакцию со стороны кожи над ними, одностороннее или двухстороннее поражение, состояние слюнных протоков, вялость слюны; при пальпации живота – на болезненность в проекции поджелудочной железы, на возможную иррадиацию болей (опоясывающие), на характер стула; при осмотре яичек у мальчиков – на одно- или двухстороннее поражение, их размеры, выраженные боли с иррадиацией в паховые области, отек мошонки, гиперемию ее; для выявления поражения нервной системы следует проверить менингеальные знаки (симптом Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц). Далее, имея данные эпиданамнеза, анамнеза болезни, объективного осмотра, следует обосновать клинический диагноз.

 

Проверьте самоподготовку, отвечая на вопросы тестового контроля и ситуационных задач:

 

1. Источником паротитной инфекции являются: (1)

а) животные

б) носители

в) больные.

2. Путь передачи: (1)

а) воздушно-капельный

б) контактный

в) фекально-оральный

г) алиментарный.

3. Максимальная заболеваемость приходится на возраст: (1)

а) 0–3 года

б) 3–6 лет

в) 6–9 лет

г) 9–12 лет

д)12–15 лет.

4. Для менингита паротитной этиологии характерны: (1)

а) плеоцитоз нейтрофильного характера

б) увеличение сахара

г) увеличение лоридов

д) плеоцитоз лимфоцитарного характера.

5. Возбудитель паротитной инфекции относится: (1)

а) к парамиксовирусам

б) к энтеровирусам

в) к герпесвирусам

г) к грамотрицательным коккам

д) к поливирусам.

6. Бессимптомную форму заболевания можно выявить: (1)

а) по характерной клинике

б) по данным эпиданамнеза

в) по увеличению желез

г) по данным общего анализа крови

д) по данным серологического исследования.

7. Припухлость желез в среднем держится: (1)

а) 1–2 дня

б) 2 дня

в) 5–7 дней

г) 7–10 дней.

8. Для лабораторной диагностики панкреатита паротитной этиологии характерно: (1)

а) увеличение АлАТ

б) увеличение щелочной фосфатазы

в) увеличение В-липопротеидов

г) увеличение диастазы в моче.

9. Менингит паротитной этиологии по ликворограмме следует дифференцировать: (1)

а) с менингококковым менингитом

б) туберкулезным менингитом

в) стафилококковым менингитом

г) стрептококковым менингитом.

10. Внутрикожная реакция выявляет: (1)

а) повышенную чувствительность к АГ

б) аллергическую реакцию на АГ

в) острую фазу заболевания

г) токсическую фазу заболевания.

11. Встречаются следующие осложнения паротитной инфекции: (1)

а) лимфадениты

б) слюннокаменная болезнь

в) токсический паротит

г) пневмония, отит.

12. Основные принципы терапии паротитов: (1)

а) антибактериальная

б) симптоматическая

в) физиотерапия

г) гормональная терапия

д) иммуностимулирующая.

13. Заболевших детей изолируют из коллектива на: (1)

а) 5 дней б) 7 дней в) 10 дней г) 12 дней.

14. Максимальный инкубационный период паротитной инфекции равен: (1)

а) 21 дню б)15–16 дням в) 14–12 дням г) 12–10 дням д) 8–10 дням.

15. Специфическая профилактика паротитной инфекции:

а) не проводится

б) проводится убитой вакциной

г) проводится 2-кратно.

 

Проверьте правильность Ваших ответов:

1 –в; 2 –а; 3 –в; 4 –д; 5 –а; 6 –д; 7 –в; 8 –г; 9 –б; 10 –а; 11 –г; 12 –б; 13 –в;

14 –а; 15 –в.

Сумма эталонных ответов – 15

 

Расчет оценки ответа студента:

А (сумма правильных ответов)

К (коэффициент усвоения) = ——————————————

Б (сумма эталонных ответов)

При К ниже 0,7 оценка неудовлетворительно

— “ — = 0,7-0,79 - удовлетворительно

— “ — = 0,8-0,89 - хорошо

— “ — = 0,9-1,0 – отлично

 

 

Ответьте на вопросы следующих задач

 

I. Мальчик К., 6 лет, имел контакт в детсаду с больным эпидемическим паротитом от 15/Х1. Поступил в стационар 3/Х11 с жалобами на температуру 38,5ºC, головную боль, повторную рвоту, снижение аппетита. При осмотре в отделении состояние ребенка тяжелое. Выражены симптомы токсикоза, менингеальные симптомы (симптомы Кернига, ригидность затылочных мышц). У угла и вдоль края нижней челюсти справа отмечается неподвижная, тестоватой консистенции, болезненная припухлость, кожа над которой не изменена, но ткань вокруг нее отечна. По внутренним органам без патологии. Зев чист.

1. Поставьте клинический диагноз с указанием типа и формы тяжести болезни.

2. Какие данные анамнеза и клинические симптомы позволили поставить диагноз?

3. Какие исследования следует провести и зачем?

4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

5. Назначьте лечение.

6. Какие профилактические меры следует провести в очаге?

 

II. Мальчик М., 12 лет, поступил в стационар на 5 день заболевания с жалобами на резкие боли в правой паховой области. В школе и в классе случаи эпидемического паротита. Пять дней назад у мальчика повысилась температура до 37,5°С, появилась припухлость в области околоушной железы слева. Припухлость занимала и заушную область, была тестоватой консистенции, болезненной при пальпации. Кожа над ней не была изменена. Через день температура была нормальной, к 4 дню болезни отек в левой околоушной области уменьшился. Однако на 5 день заболевания вновь повысилась температура, но уже выше 38°С, появилась боль в правой паховой области, увеличилось правое яичко, мошонка была отечной. Мальчик госпитализирован.

1. Поставьте клинический диагноз с указанием типа и формы тяжести.

2. Какие данные анамнеза и клинические симптомы позволили поставить такой диагноз?

3. Какие исследования следует провести для подтверждения диагноза?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Назначьте лечение.

6. Ваши противоэпидемические меры в очаге?

 

III.Девочка К., 6 лет имела контакт с братом, больным эпидемическим паротитом от 17/Х, поступила в стационар 5/ХI с подозрением на о. аппендицит. В этот день у ребенка повысилась температура до 38°С, отмечалась два раза рвота, появились боли в животе в области пупка, Стул был нормальным.

При осмотре в отделении: живот был мягким, болезненным в верхней половине, здесь же отмечалось некоторое напряжение мышц без симптомов раздражения брюшины. Повторилась еще раз рвота. Язык был влажным, обложенным белым налетом. По другим органам без особенностей. Менингеальных знаков нет.

1. Поставьте клинический диагноз с указанием типа, формы и тяжести.

2. Какие данные анамнеза и клинические симптомы позволили поставить такой диагноз?

3. Какие исследования следует провести для подтверждения

диагноза?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Назначьте лечение.

6. Ваши противоэпидемические меры в очаге?

IV. Девочка Н., 6 лет, неорганизованная, заболела остро: повысилась температура до 37,8°С, появилась боль при жевании справа в заушной области. При осмотре была выявлена припухлость в околоушной области справа, тестоватой консистенции, болезненная на ощупь, без гиперемии кожи над ней. На следующий день припухлость увеличилась, температура была 38,5°С, отмечалась аналогичная припухлость слева и вновь ухудшилось общее состояние.

В семье есть еще ребенок, который здоров и посещает первый класс.

1. Поставьте клинический диагноз с указанием типа, формы и тяжести.

2. На основании каких клинических симптомов вы его поставили?

3. Где будете обследовать и лечить больную? Дома или в стационаре?

4. Какое лечение назначите?

5. Какое обследование возможно в поликлинических условиях?

6. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

7. Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге.

 

V. Девочка К., 8 лет, заболела эпидемическим паротитом, железистая форма (температура 38,5°С, головная боль, снижение аппетита, значительное увеличение околоушных желез с обеих сторон, больше справа).

1. Можно ли лечить ребенка дома? Почему?

2. Какие из перечисленных ниже препаратов назначите болной? Почему? В какой дозе?

а) пенициллин; б) цепарин; в) антистафилококковый гаммаглобулин; г) аспирин; д) зовиракс; е) поливитамины; ж) димедрол; з) диакарб; и) сернокислая магнезия; к) сухое тепло на железы; л) противодифтерийная сыворотка; м) противокоревой гаммаглобулин.

 

VI. У ребенка 5 лет диагностирован менингит.

1. Перечислите характерные для этой патологии клинические симптомы.

2. Опишите методику проведения люмбальной пункции.

3. Какие результаты исследования ликвора Вы ожидаете при менингите паротитной этиологии?

4. Какие эпидемиологические данные помогут определиться в паротитной этиологии менингита до результатов серологического исследования?

Тест-задача

Костя, 6 лет, посещает детский сад. Утром отказался от еды, жаловался на припухлость в правой околоушной области боли в жевании. Температура тела 38ºC. В течении двух дней припухлость увеличилась, температура достигла 39ºC, затем начала снижаться, болезненность уменьшилась, самочувствие улучшилось.

Однако на 5 день болезни снова наступило ухудшение. Температура 39ºC, рвота 3 раза, головная боль, боли в животе. С подозрением на аппендицит госпитализирован в боксированное отделение.

При поступлении состояние средней тяжести, температура 38ºC. Кожа чистая. Слизистая зева бледно-розовая. Налетов на миндалинах нет. Отмечается небольшая припухлость ниже левой ушной раковины, ретромандибулярная ямка сглажена. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 96 в минуту. Кашля, насморка нет. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Язык влажный, умеренно обложен. Живот мягкий при пальпации, умеренная болезненность в эпигастральной области. Напряжения передней брюшной стенки нет. Печень +1см. ниже реберного края, селезенка не увеличена. Стула не было 2 дня.

Положительный симптом Кернига, небольшая ригидность затылочных мышц.

Осмотр невропатолога: умеренно выражен менингеальный синдром.

Результаты лабораторных исследований:

Клинический анализ крови: НВ–120 г/л, Эр–3,5х10¹² ã/л, лейкоциты–6,2х10⁹ г/л, СОЭ–15 мм/час.

Спинно-мозговая пункция: жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями. Анализ спинно-мозговой жидкости: цитоз–1600/3, из них лимфоцитов–96%, нейтрофилов–4%, белок–0,165г/л, сахар – нет.

1.Поставьте клинический диагноз.

2.Назначьте лечение.

3.Перечислите противоэпидемические мероприятия в детском саду.

Эталоны ответов к тест-задаче:

Диагноз:Паротитная инфекция. Комбинированная. Правосторонний паротит + серозный менингит, среднетяжелая форма.

Лечение:Постельный режим, механически щадящая диета, полоскание рта, сухое тепло, жаропонижающие препараты, дегидратация (25% сульфат магния в 10% растворе глюкозы в/в), витамины С и В₁ в/в.

Противоэпидемические мероприятия: дети, имевшие контакт, не допускаются в детские учреждения с 11 по 21 день, (изоляция источника не менее чем на 9 дней, карантин на 21 день).

 

Протокол лечения паротитной инфекции

Лечение по протоколу проводится всем больным типичной формой эпидемического паротита. Больные нетяжелыми формами паротитной инфекции лечатся на дому, тяжелые (серозный менингит, орхит, панкреатит) в стационаре. Больные стертыми формами эпидемического паротита в лечении не нуждаются.

Базисная терапия

- постельный режим на период выраженных клинических проявлений;

- полоскание слизистых ротовой полости раствором фурациллина 1:5000 или 2% раствором бикарбоната натрия.

Симптоматическое лечение

- при повышении температуры тела – аспирин, панадол, парацетамол в возрастных дозах;

- на область слюнных желез сухое тепло или компрессы масляные, полуспиртовые;

- при орхитах – суспензорий, холод, анальгин; гормоны в тяжелых случаях;

- при серозном менингите – диакарб по схеме, лазикс, инфузионная терапия;

- при панкреатите – молочно-растительная диета, ферменты.

Этиотропная терапия

В тяжелых случаях эпидемического паротита, по аналогии с лечением других вирусных инфекций, можно использовать препараты рекомбинантного интерферона (виферон в свечах, лейкинферон и др.). Дозы этих препаратов и продолжительность курса лечения зависят от тяжести эпидемического паротита.