Декабря 2006 Г. С диагнозом: атрезия желчевыводящих путей госпитализирована в отделение абдоминальной хирургии рдкб для обследования и лечения.

При поступлении жалобы на желтушность кожных покровов, кашель, обесцвеченный стул, темную мочу. Состояние тяжелое. Самочувствие страдает: беспокойная, капризная. Кожные покровы иктеричные, отмечаются мелкие экхимозы на кистях, стопах (в местах инъекций). В области медиальной лодыжки правой стопы определяется дефект мягких тканей 0,6х0,4 см, с перифокальным отеком и умеренной гиперемией. Склеры иктеричные. Подкожная клетчатка развита недостаточно, распределена равномерно. Тургор тканей снижен. Лимфатические узлы не пальпируются. Головы округлой формы. Большой родничок 1,5х1,5 см, не выбухает. Швы черепа сомкнуты. Движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненные. Мышечная дистония. Дыхание через нос не затруднено, отделяемое из носовых ходов отсутствует. ЧД 30-32 в мин. Аускультативно дыхание пуэрильное, равномерно проводится во все отделы, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 128 уд. в мин. Видимые слизистые чистые, влажные, иктеричные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Печень +4 см, +3 см. в/3, плотно-эластичная, безболезненная. Селезенка +3,5 см, плотно-эластичная, безболезненная. Стул регулярный, кашицеобразный, ахоличный без патологических примесей. Область почек визуально не изменена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча темного цвета. Диурез адекватный. Наружные половые органы сформированы правильно по женскому типу, без признаков воспаления. Сознание ясное. Реакция на осмотр негативная. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.

По данным общего анализа крови отмечалась анемия 1 ст. (Нв 95 г/л, Эр 3,06х10¹²/л, лейкоцитоз до 13,6х10⁹/л, лимфоцитоз до 51 %, ускорение СОЭ до 20 мм/ч.

По данным биохимического анализа крови отмечалось снижение альбумина до 32 г/л, повышение уровня общего билирубина до 282,7 мкмоль/л, прямого до 173,5, АЛТ до 211,5 ед/л (норма до 42 ед/л), АСТ до 336,1 ед/л (норма до 45 ед/л), ЩФ до 1376 ед/л (при норме до 1070 ед/л), ГГТП до 745 ед/л (при н до 60 ед/л).

По данным коагулограммы отмечалось снижение фибриногена до 1,8 г/л, ПИ - до 69 %.

По данным УЗИ: печень увеличена. Передне-задний размер правой доли 70 мм, левой 33 мм. Паренхима повышенной эхогенности. Стенки внутрипеченочных желчных протоков и артериального бассейна резко утолщены. Контуры ровные. Поджелудочная железа не визуализируется. Селезенка увеличена. Размеры 65х24 мм. Паренхима повышенной эхогенности, однородная. Желчный пузырь визуализируется в типичном месте в виде анэхогенного образования 8х3 мм. Почки расположены типично. Размеры: левая почка 49х22(7), правая почка 44х21(6). Контуры волнистые. Паренхима умеренно повышенной эхогенности. ЧЛС не расширена. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Подключичный катетер визуализируется в просвете правой внутренней яремной вены до угла нижней челюсти. Заключение: ЭХО-признаки атрезии ЖВП, гепатоспленомегалии.
27 декабря выполнена операция (портоеюностомия по Касаи), получено отделение желчи. По данным биопсии печени выявлены следующие изменения: капсула печени тонкая. Дольковая структура с тенденцией к нарушению: определяются неполные и полные ложные дольки, окруженные фиброзированными портальными трактами и фиброзными порто - портальными неполными и полными септами. В фиброзированных портальных трактах определяется пролиферация желчных протоков с наличием немногочисленных желчных тромбов в их просветах, умеренная смешанноклеточная инфильтрация. Гепатоциты с признаками белковой дегенерации. Определяются многочисленные внутриклеточные и интраканаликулярные желчные стазы. Встречаются единичные моноцеллюлярные некрозы гепатоцитов с лейкоцитарной реакцией. Проведено иммуногистохимическое исследование материала. При ИГХ исследовании с моноклональными АТ к АГ ЦМВ - определяются многочисленные гепатоциты с положительной реакцией в цитоплазме.
В послеоперационном периоде отмечалось некоторое уменьшение желтухи, появился окрашенный стул, моча приобрела обычный цвет. Однако сохранялось повышение уровня трансаминаз: АЛТ до 238,2 ед/л, АСТ до 231,7 ед/л.

Учитывая положительную реакцию с моноклональными АТ к АГ ЦМВ в биоптате печени, ребенок обследован на цитомегаловирус методом ИФА, выявлены АТ класса IgM к CMV; и антитела класса IgG к CMV (102,8 au/ml при норме до 15). Выполнено исследование крови, мочи и слюны методом ПЦР, цитомегаловирус обнаружен во всех средах (в крови 3,7 lg копий CMV/10⁵кл (норма менее 1). Проведено обследование ребенка на вирусы гепатитов А, В, С, G, TT, токсоплазмоз, вирусы герпеса I/II типа, Эпштейна-Барр вирус, вирус герпеса 6 типа, маркеры аутоиммунного гепатита – результаты отрицательные. Уровень α1-антитрипсина, церулоплазмина в пределах нормы.

При обследовании матери выявлены anti-CMV IgM и IgG и ДНК ЦМВ в крови, моче, слюне.

В ходе динамического наблюдения в течение 6 месяцев клинико-лабораторные показатели оставались без существенных изменений.

Ответьте на поставленные вопросы:

1. Поставьте развернутый клинический диагноз.

2.На основании каких клинических симптомов поставлен предварительный диагноз?

3. На основании каких клинико-лабораторных и инструментальных исследований был поставлен клинический диагноз?

4. Назовите возможный источник и путь заражения?

5. Чем подтверждается вывод об источнике заражения?

6.На основании каких данных можно судить о сроках инфицирования?

7. Какие ведущие симптомы определяли тяжесть заболевания?

8. Какие еще патологические состояния у данного ребенка (кроме поражения печени) могут быть связаны с внутриутробной цитомегаловирусной инфекцией?

9. Является ли характерным для данного заболевания формирование полиорганного поражения?

10. От чего зависит вовлечение в патологический процесс и характер поражения тех или иных органов и систем при врожденной цитомегаловирусной инфекции?

11. Какой симптомокомплекс наиболее характерен для врожденной цитомегаловирусной инфекции при инфицировании плода в поздние сроки беременности?

12. Какова цель проведенного оперативного вмешательства?

13. Каков прогноз заболевания у данного ребенка? Существуют ли способы его улучшения?

14. Какие этиотропные средства могут быть использованы в данном случае для борьбы с цитомегаловирусной инфекцией?

15. Какие методы профилактики могут быть эффективны для предупреждения подобных заболеваний?

Эталоны ответов к тест-задаче

1. Врожденная цитомегаловирусная инфекция. Врожденный хронический ЦМВ-гепатит с формированием порока развития (атрезия) желчевыводящих путей. Формирующийся билиарный цирроз печени. Перинатальное поражение ЦНС: синдром двигательных нарушений, гипертензионно-гидроцефальный синдром. Ангиопатия сетчатки II ст. по гипоксически-отечному типу. Кардиопатия.

2. Появление с первых дней жизни желтухи, нарастающих симптомов интоксикации, гепатоспленомегалии, выраженного геморрагического синдрома.

3. Прогредиентное нарастание клинических проявлений и ухудшение состояния ребенка. В анализах крови – гипоальбуминемия, повышение активности гепатоцеллюлярных (АлАТ, АсАТ) и холестатических (ГГТП, ЩФ) ферментов, гипербилирубинемия, анемия, снижение протромбинового индекса, уровня фибриногена. Ультразвуковая картина исследования печени: уплотнения и неоднородность ткани. Результаты морфологического исследования ткани печени, выявившего признаки хронического гепатита и формирующегося билиарного цирроза печени. Этиология заболевания подтверждена выявлением в сыворотке крови антител к цитомегаловирусу, ДНК ЦМВ - в крови, моче и слюне, а также позднего антигена цитомегаловируса (CMV LA) в гепатоцитах при отрицательных результатах обследования на вирусные гепатиты и другие гепатотропные инфекции и нормальных показателях α1-антитрипсина и церулоплазмина.

4. Источником инфицирования является мать ребенка. Заражение произошло внутриутробно.

5. Выявлением у матери anti-CMV IgM и IgG в сыворотке крови и ДНК ЦМВ в крови, моче, слюне.

6. О внутриутробном инфицировании свидетельствует появление всех симптомов заболевания сразу после рождения, а также формирования порока развития (атрезии желчевыводящих путей), приведшего к формированию билиарного цирроза печени.

7. Выраженные симптомы интоксикации, геморрагический синдром, нарушение белково-синтетической функции печени, развившиеся на фоне сформировавшегося внутриутробно билиарного цирроза печени.

8. Перинатальное поражение ЦНС в форме синдрома двигательных нарушений, гипертензионно-гидроцефального синдрома. Ангиопатия сетчатки II ст. по гипоксически-отечному типу. Кардиопатия.

9. Да. Цитомегаловирус тропен к различным тканям и органам.

10. От сроков инфицирования плода и характера инфицирования матери (первичное инфицирование во время беременности, либо результат перехода стадии носительства ЦМВ в стадию развивающегося инфекционного процесса во время беременности). Различают бласто- и эмбриопатии, а также ранние фетопатии, возникающие при инфицировании на ранних сроках гестации (I-II триместр) – с первой недели до шести месяцев, характеризующиеся формированием системной патологии, пороками развития или прерыванием беременности. Для поздних фетопатий (инфицирование беременной в последнем триместре) характерно развитие манифестной воспалительной реакции с поражением различных органов и систем – гепатита, энцефалита, пневмонии, хориоретинита, тромбоцитопенической пурпуры и др.

Выраженные клинические проявления заболевания у ребенка возникают, как правило, при первичном заражении беременной ЦМВ. При реактивации ЦМВИ у беременной часто наблюдаются бессимптомные формы заболевания ребенка. Однако, у такого ребенка в отдаленные сроки могут возникать различные изменения состояния здоровья: ММД, задержка психомоторного развития, нарушение слуха, строения зубов и др.

11. Особенно характерна триада симптомов: желтуха, гепатоспленомегалия, геморрагическая пурпура.

12. Оперативное вмешательство (портоеюностомия по Касаи) проведена для восстановления пассажа желчи.

13. Прогноз крайне серьезный. Радикальным способом лечения может явиться лишь трансплантация печени.

14. Ингибиторы репликации вирусной ДНК: ганцикловир, фоскарнет, валтрекс, ацикловир, препараты рекомбинантного интерферона альфа: виферон или парентеральные формы, индукторы интерферона, в том числе циклоферон, ганцикловир, внутривенные иммуноглобулины (Октагам, Иммобио, Пентаглобин и др.), особенно – специфический противоцитомегаловирусный иммуноглобулин Цитотект. Применение препаратов рекомбинантного интерферона альфа и индукторов интерферона будет противопоказано после пересадки печени из-за опасности отторжения трансплантата.

15. Обследование доноров и беременных на маркеры активной цитомегаловирусной инфекции, вакцинопрофилактика.

Протокол