ВЕТРЯНАЯ ОСПА И ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ



Мы поможем в написании ваших работ!


Мы поможем в написании ваших работ!



Мы поможем в написании ваших работ!


ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

ВЕТРЯНАЯ ОСПА И ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ



(Varicella-Zoster Virus).

Ветряная оспа и опоясывающий лишай – острые инфекционные заболевания, вызываемые вирусом герпеса человека 3 типа (Humanum Herpes Virus – III, HHV-III, Varicella-Zoster), характеризующееся умеренной интоксикацией, везикулезной сыпью с прозрачным содержимым, на коже и слизистых оболочках. Ветряная оспа является проявлением первичной инфекции. При реактивации герпесвирусной инфекции 3 типа заболевание протекает как герпес зостер инфекция – опоясывающий лишай.

Ветряная оспа – широко распространенное заболевание детского возраста. Индекс контагиозности составляет 90-95%.

Особенно часто болеют дети дошкольного и младшего школьного возраста.

В стационарах могут возникнуть вспышки внутрибольничной инфекции, тяжело ветряная оспа протекает у больных с опухолями, гемобластозами, получающих иммуносупрессивную терапию. Осложнениями ветряной оспы могут быть гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки, а также энцефалиты и менингоэнцефалиты. Умение диагностировать ветряную оспу, определить источник инфекции, выявить пути распространения ветряной оспы, назначить правильное лечение – позволяет своевременно провести противоэпидемические мероприятия. Правильные назначения будут способствовать гладкому течению заболевания и предупредят развитие осложнений. Знание особенностей патогенеза герпетической инфекции 3 типа позволяет своевременно выявить и лечить больных с опоясывающим герпесом.

Список литературы по базисным разделам темы.

Основная литература:

1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. - Инфекционные болезни у детей. – М.Медицина. – 2006.

2. Учайкин В.Ф. - Руководство по инфекционным болезням у детей. – М., ГЭОТАР Медицина. - 1998.- стр. 243-250.

Дополнительная литература:

1. Верцнер В.Н. - Ветряная оспа М., - 1963.

2. Симованьян Э.Н. Инфекционные болезни у детей М.- 2007.

3. Тимченко Н.В. Детские инфекционные болезни СПб.- 2008.

4. Ивановская Т.Е. Цинзерлинг А.В. - Патологическая анатомия М. - 1976 - стр. 247 –249.

5.Таточенко В.К., Озерецковский Н.А., Федоров А.М. и

др.Иммунопрофилактика. - М, 2009.-с.12-13.

 

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

На основании анамнестических и клинических данных научиться диагностировать ветряную оспу и опоясывающий лишай правильно назначить лечение и своевременно провести противоэпидемические мероприятия.

В процессе самоподготовки к данному практическому занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам:

а) морфологические и культурные свойства герпесвирусов, вируса ветряной оспы (Varicella-Zoster);

б) патоморфологические изменения кожи, слизистых оболочек, внутренних органах и ЦНС при ветряной оспе;

в) лабораторные методы исследования;

г) особенности иммунитета при ветряной оспе.

Студент должен знать:

- этиологическую характеристику возбудителя,

- эпидемиологические особенности ветряной оспы (инкубационный период, источник и пути передачи инфекции, иммунитет)

- особенности патогенеза при ветряной оспе и опоясывающего герпеса,

- классификацию клинических форм ветряной оспы,

- клинические проявления ветряной оспы, показатели тяжести,

- особенности течения, осложнения и исходы ветряной оспы,

- особенности ветряной оспы у новорожденных, детей раннего возраста и подростков; врожденную ветряную оспу,

- клиническую картину опоясывающего герпеса,

- лабораторные методы исследования (вирусоскопия содержимого везикул, ПЦР, ИФА – диагностика),

- дифференциальный диагноз с другими заболеваниями,

- принципы терапии,

- противоэпидемические мероприятия в очаге

- вакцинопрофилактику.

Студент должен уметь:

§ соблюдать правила работы у постели больного ветряной оспой и опоясывающем лишае,

§ при сборе анамнеза выявить особенности преморбидного фона: аллергоанамнез, конституционные особенности, перенесенные ранее заболевания, течение беременности и родов у матери, факторы социальной среды;

§ подробно собрать анамнез данного заболевания,

§ в соответствии с клинической классификацией правильно поставить диагноз и назначить соответствующую терапию,

§ анализировать данные вспомогательных методов диагностики: общие анализы крови, мочи, ренгенологические данные, результаты бактериологических и серологических исследований;

§ провести дифференциальный диагноз,

§ назначить лечение,

§ провестипротивоэпидемические мероприятия в очаге.

 

Схема обследования больного ветряной оспой

Собрать анамнез заболевания с оценкой эпидемиологических данных (наличие контакта с больными ветряной оспой или опоясывающим лишаем, уточнить сроки контакта). При осмотре больного правильно оценить тяжесть состояния и самочувствие больного, выявить жалобы у ребенка и родителей. Осматривая больного по системам органов, следует особое внимание уделить симптомам интоксикации, степени поражения центральной нервной системы, характеристике сыпи с учетом волнообразности высыпаний, полиморфизма сыпи и распространенности. Выявить осложнения, если таковые имеются. Отразить данные анамнеза и осмотра в истории болезни с обоснованием диагноза.

Назначить дополнительное обследование: общий анализ крови, мочи, при необходимости вирусологические и серологические исследования.

Провести анализ результатов клинического осмотра и лабораторных исследований. Обосновать клинический диагноз согласно клинической классификации с указанием типа, тяжести и течения заболевания, возраста ребенка и его преморбидного состояния.

Назначить лечение, выписать рецепты на основные лекарственные препараты.

Организовать противоэпидемические мероприятия в очаге ветряной оспы и опоясывающего герпеса. Провести: изоляцию больного, разобщение контактных. Написать экстренное извещение в эпидотдел Роспотребнадзора. Организовать наблюдение за контактными. Написать эпикриз, дать рекомендации на будущее.

 

Классификация ветряной оспы

ТИП ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЕ
Ветряная оспа, типичная     Ветряная оспа атипичная: рудиментарная геморрагическая гангренозная генерализованная /висцеральная/ Легкая Среднетяжелая Тяжелая Показатели тяжести: 1. Гипертермия 2. Обильные высыпания 3. Геморрагический синдром 4. Нейротоксикоз с судорожным синдромом или менингоэнцефалитическими реакциями 5. Синдром крупа Гладкое, без осложнений     С осложнениями /стрептодермия, стафилодермия, рожа, флегмона, абсцесс, энцефалит и др./

 

Проверьте самоподготовку, отвечая на вопросы тестового контроля и ситуационных задач:

Укажите один правильный ответ

1. Возбудитель ветряной оспы относится к семейству:

а) грамотрицательных микробов

б) герпесвирусов

в) парамиксовирусов.

 

2. Ветряная оспа передается:

а) парентерально

б) воздушно-капельным путем

в) фекально-оральным путем.

 

3. Инкубационный период при ветряной оспе составляет:

а) 1-7 дней

б) 11-21 день

в) 7-25 дней.

 

4. Высыпания при ветряной оспе:

а) мелкоточечные

б) везикулёзные

в) крупно-пятнистые.

 

5. Высыпания при ветряной оспе возникают:

а) «толчкообразно» в течение нескольких дней

б) поэтапно: в 1-й день на лице

во 2-ой день на туловище

в 3-й день на конечностях.

6. Продромальный период ветряной оспы характеризуется:

а) выраженной интоксикацией

б) субфебрильной температурой тела

в) изменением походки.

 

7.ДНК вируса Varicella-Zoster можно определить с помощью

а) ПЦР

б) ИФА

в) РПГА.

 

8. После перенесенной ветряной оспы вирус сохраняется в:

а) крови

б) нервных ганглиях.

 

9. Антибиотики больным ветряной оспой показаны:

а) всем больным для профилактики осложнений

б) при гнойных осложнениях.

 

10. Изоляция больного необходима:

а) на 3 дня

б) на 7 дней

в) на 10 дней.

 

11. Гнойно-воспалительные заболевания могут быть осложнениями ветряной оспы:

а) верно

б) неверно.

 

12. Больным ветряной оспой показаны ежедневные гигиенические ванны:

а) верно

б) неверно.

 

13. Церебеллит – осложнение ветряной оспы:

а) верно

б) неверно.

 

14. Опоясывающий герпес:

а) осложнение ветряной оспы

б) рецидив герпетической инфекции 3 типа

в) пиодермия.

 

15. Врожденная ветряная оспа диагностируется:

а) до 10 дня жизни новорожденного

б) в более поздние сроки.

 

16. Профилактику ветряной оспы можно провести препаратом:

а) Варилрикс

б) АКДС

в) ММR.

 

Эталоны ответов:

1-б, 2-б, 3-б, 4-б, 5-а, 6-а, 7-а, 8-б, 9-б, 10-в, 11-а, 12-а, 13-б, 14-б, 15-а, 16-а.

Сумма эталонных ответов - 16

 

Укажите все правильные ответы

 

1. Источником инфекции при ветряной оспе может быть:

а) больной

б) контактный по ветряной оспе на 1 неделе после контакта

в) больной опоясывающим лишаем.

 

2. Назовите типичные формы ветряной оспы:

а) легкая

б) рудиментарная

в) среднетяжелая

г) висцеральная

д) тяжелая.

 

3. Назовите показатели тяжести ветряной оспы:

а) интоксикация

б) катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей

в) интенсивность высыпаний

г) наличие осложнений.

 

4. Показания к госпитализации больных ветряной оспой:

а) эпидемиологическая ситуация

б) возраст больного

в) тяжелые формы заболевания.

 

5. Для типичной ветряной оспы характерны:

а) лихорадка

б) кашель

в) насморк

г) боли в животе

д) везикулезная сыпь.

 

6. Осложнением ветряной оспы могут быть:

а) гломерулонефрит

б) энцефалит

в) флегмона

г) миокардит.

 

7. Выберите симптомы, характерные для опоясывающего герпеса:

а) повышение температуры тела

б) катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей

в) везикулезная сыпь.

 

8. Основные лечебные мероприятия при легкой форме ветряной оспы:

а) гигиенические ванны

б) ежедневная смена белья

в) антибиотики

г) противовирусные препараты

д) обработка элементов анилиновыми красителями

е) обработка элементов йодом.

 

9. Больному с церебеллитом назначают:

а) противовирусные препараты

б) глюкокортикоиды

в) физиотерапевтическое лечение.

 

10. Для ветряночного энцефалита характерно:

а) катаральные явления со стороны дыхательных путей

б) шаткая походка

в) речь дизартрическая

г) неустойчивость в позе Ромберга.

 

11. В каких случаях требуется назначение противовирусных препаратов больному ветряной оспой и опоясывающим лишаем:

а) больным средне-тяжелой формой

б) больным тяжелой формой

в) при ветряночном энцефалите

г) всем онкогематологическим больным.

 

Проверьте ответы: 1-а, б, в; 2-а, в, д; 3-а,в; 4-а,в; 5-а,д; 6-б,в; 7-а,в; 8-а,б,д;

9-а, б; 10-б, в, г; 11-б, в, г.

Сумма эталонных ответов - 27.

Расчет оценки ответа студента:

А (сумма правильных ответов)

К (коэффициент усвоения) = ——————————————

Б (сумма эталонных ответов)

При К ниже 0,7 оценка неудовлетворительно

— “ — = 0,7-0,79 - удовлетворительно

— “ — = 0,8-0,89 - хорошо

— “ — = 0,9-1,0 – отлично

 

Ответьте на вопросы следующих задач:

 

I. У ребенка 4 лет, находящегося в хирургическом отделении с диагнозом “Паховая грыжа”, на четвертый день пребывания в стационаре отмечалось повышение температуры до 37,2˚C, и появилась сыпь. При осмотре: состояние удовлетворительное, на коже лица, туловища, конечностей на неизменном фоне пятна, папулы, везикулы. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено.

1.Поставьте диагноз.

2. На основании каких клинических симптомов можно поставить

данный диагноз?

3.Какой будет дальнейшая динамика сыпи?

4.Назначьте лечение больному.

5.Где заразился ребенок - дома или в стационаре?

6.Ваши противоэпидемические мероприятия в хирургическом

отделении.

 

II. Ребенок 5 лет, посещает детский сад, болен второй день. Заболевание началось остро с повышения температуры до 37,8?C, и появления сыпи. Сыпь располагается на неизмененном фоне кожи туловища и волосистой части головы. Она необильна, в виде мелких пятен, папул и везикул. На третий день болезни число элементов сыпи увеличилось, появились единичные высыпания на слизистой полости рта.

1. Поставьте клинический диагноз с указанием типа и тяжести болезни.

2. Назначьте лечение.

3.Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в

детском саду?

III. У больного, находящегося в соматическом отделении, диагностирован опоясывающий лишай.

1. Можно ли оставить больного в отделении? Если нельзя, то куда его

изолировать?

2. Назначьте лечение.

3.Как поступить с контактными детьми, находящимися в стационаре?

 

IV. Ребенок 10 лет заболел остро, температура 37,3˚C, сыпь на лице, туловище, конечностях в виде пятен, папул, везикул. В последующие четыре дня температура сохранялась до 38?C, сыпь подсыпала. Появились единичные корочки. На пятый день болезни самочувствие улучшилось - температура снизилась до нормы, новых высыпаний не было, старые элементы подсыхали, инфицированных элементов не было. На 8 день болезни у ребенка вновь повысилась температура до 37,5˚C, появилась повторная рвота, головная боль, головокружение. Ребенок был доставлен в стационар. При поступлении состояние тяжелое: вялый, сонливый, рвота. Выражена замедленная речь, больной неустойчив и коленно-пяточной проб. На коже сухие корочки, единичные папулы и подсыхающие везикулы. По остальным органам без особенностей.

1. Ваш диагноз.

2. На основании каких клинических симптомов можно поставить данный

диагноз?

3. Назначьте обследование больному.

4. Назначьте лечение

 

V. Ребенок 3 лет болен ветряной оспой. Заболевание протекало легко. Мать не купала ребенка. На 5 день болезни температура 39?C, ребенок беспокоен . Участковый врач обнаружил на груди инфицированные элементы.

1. Какова тактика участкового врача?

 

Тест-задача

 

В детском саду, который посещает Петя Т. 5 лет, несколько случаев ветряной оспы. Мальчик заболел 1 декабря- температура тела 37,3?C, сыпь на коже в виде пятен, папул, единичных везикул. В последующие дни сыпь подсыпала, но была не обильной; температура субфебрильная, самочувствие ребенка было удовлетворительное.

На четвертый день болезни температура повысилась до 40,0 C; ребенок стал вялым, капризным, отказывается от еды. Участковый врач обратил внимание на участок гиперемии и инфильтрации вокруг ветряночного элемента, размером 4х6см, на коже грудной клетки спереди слева.

При пальпации отмечается резкая болезненность и сукровично-гнойное отделяемое.

По внутренним органам патологии не выявлено. Больной направлен в стационар. До госпитализации мать обрабатывала элементы сыпи 1% раствором бриллиантового зеленого, не купала ребенка.

В семье еще ребенок трех лет, который не болел ветряной оспой и посещает другую группу детского сада, где нет инфекционных заболеваний.

 

Ответьте на поставленные вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз (3)

2. На основании каких клинических симптомов поставлен диагноз ветряной оспы ? (1)

3. Перечислите элементы сыпи у данного ребенка (4)

4. Согласно классификации ветряной оспы – как вы оценили форму болезни? (3)

5. С чем связано ухудшение состояния и подъема температуры на 4 день болезни? (1)

6. Где могло произойти заражение ветряной оспой у этого ребенка? (1)

7. Какое осложнение имело место у Пети? (1)

8. Характерно ли время года, когда заболел ребенок? (1)

9. Правильная ли тактика участкового врача, который направил больного в стационар? (1)

10.В чем ошибка в лечении на до госпитальном этапе? (1)

11. Какие изменения в общем анализе крови вы ожидаете получить у больного? (3)

12. Какое лечение следует назначить в стационаре? (7)

13. Какое лабораторное обследование Вы проведете в стационаре? (3)

14. Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в семье данного ребенка? (4)

15. Назовите противоэпидемические мероприятия в детском саду? (3)

16. С какого дня младший брат Пети не может посещать детский сад почему? (2)

 

Сумма эталонных ответов – 38

Расчет оценки ответа студента:

А (сумма правильных ответов)

К (коэффициент усвоения) = ——————————————

Б (сумма эталонных ответов)

При К ниже 0,7 оценка неудовлетворительно

— “ — = 0,7-0,79 - удовлетворительно

— “ — = 0,8-0,89 - хорошо

— “ — = 0,9-1,0 - отлично

Эталоны ответов к тест-задаче.

1. а/ ветряная оспа типичная

б/ легкая форма

в/ течение с осложнением - инфильтрат на коже грудной

клетки.

2. а/на основании везикулезных высыпаний

3. а/ пятна б/ папулы в/везикулы г/ корочки

4. а/ легкая форма

б/ незначительно выражены симптомы интоксикации

в/ сыпь необильная

5. а/ с осложнением

6. а/ в детском саду

7. а/ воспалительный инфильтрат на коже грудной клетки.

8. а/ да

9. а/ тактика участкового врача правильная, так как ветряная

оспа протекала негладко-осложнение-инфильтрат.

10. а/ не купали больного.

11. а/ лейкоцитоз

б/ нейтрофильный сдвиг влево

в/ ускоренная СОЭ

12. а/ антибиотики

б/ десенсибилизирующую терапию

в/ витамины

г/ стимулирующую терапию

д/ гигиенические ванны

е/ обработку элементов сыпи 1% спиртовым раствором

бриллиантового зеленого

ж/ повязку с гипертоническим раствором на инфильтратах

13. а/ общий анализ крови

б/ посев отделяемого из инфицированного ветряночного

элемента на стерильность

в/ общий анализ мочи

14. Противоэпидемические мероприятия в семье:

а/ выявление контактных

б/ разобщение контактных с 11 до 21 дня

в/ наблюдение за контактными в течение 21 дня

г/ влажная уборка, проветривание квартиры

15. а/ разобщение контактной группы на 21 день

б/ ежедневный осмотр детей при приеме /утренний фильтр

с измерением температуры тела

в/ влажная уборка в группе, проветривание помещения

16. Брат Пети не может посещать детсад:

а/ с 9-го декабря

б/ минимальный инкубационный период при ветряной

оспе 11 дней, однако больной ветряной оспой заразен

уже в последние два дня инкубации, то есть с 29

ноября.

Лечение ветряной оспы

 

Лечение проводится на дому при легкой и среднетяжелой формах болезни. Госпитализации подлежат больные тяжелыми формами ветряной оспы и опоясывающего лишая, а также при наличии модифицирующих факторов, усугубляющих прогноз благоприятного течения болезни.

В комплексной терапии ветряной оспы важное значение придается:

  • рациональной диетотерапии с включением витаминных препаратов;
  • гигиеническим мероприятиям - всем больным назначаются ежедневные общие лечебно-гигиенические ванны (до периода отпадения корок) с 0,05% раствором калия перманганата или отваром трав; нельзя использовать предметы ухода, мацерирующие кожу (мочалку, жесткие полотенца); кожа после ванны промокается и каждый элемент сыпи точечно тушируется одним из растворов: 1% бриллиантового зеленого, фукорцином или 2% нитрата серебра с целью профилактики бактериальной инфекции и для подсушивания везикул;
  • при наличии везикул на слизистой ротоглотки, необходимо обрабатывать ротовую полость антисептическими растворами 0,02% фурациллина, мирамистина, 2% бикарбоната натрия и др.;
  • при легкой и среднетяжелой формах, протекающих без модифицирующих неблагоприятное течение болезни факторов, этиотропное лечение не проводится, при поражении глаз назначают промывания глаз 0,02% раствором фурациллина затем закапывают 20-30% раствор сульфацетамида или закладывают глазную мазь ацикловира по 5 р/сут, 3 сут.

Противовирусная терапия

При тяжелой форме ветряной оспы или опоясывающего лишая, а также при иммунодефицитных состояниях, в том числе пациентам, получающим иммуносупрессивную терапию цитостатиками или ГКС, независимо от формы тяжести в качестве этиотропной терапии применяют противовирусные препараты.

Препаратом выбора при ветряной оспе является

Ацикловир внутрь по 0,2 г (детям до 2 лет); по 0,4 г (детям 2-6 лет); по 0,8 г (детям старше 6 лет) 4 р/сут,7 сут

Препаратом выбора при опоясывающем лишае

Валацикловир внутрь по 1 г 3 р/сут, 7 сут

При тяжелой форме противовирусные препараты назначаются парентерально.

Ацикловир в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно по 5-10 мг/кг

Препаратом выбора при опоясывающем лишае для местного применения

Валацикловир (мазь или крем) на пораженные участки 5 р/сут с интервалом 4 ч, 5-10 сут+Глицирризиновая кислота (крем) на пораженные участки 5 р/сут с интервалом 4 ч, 5-10 сут

Иммунотерапия

При развитии энцефалита или менигоэнцефалита, а также при тяжелых атипичных формах с целью интенсификации этиотропной терапии вводятся стандартные иммуноглобулиновые препараты.

Иммуноглобулин человека нормальный (IgG+IgA+IgM) в/в капельно 5 мл/кг 3-5 введений (при необходимости через 1 неделю курс повторить) или

Иммуноглобулин человека нормальный в/в капельно 5-8 мл/кг 1 р/сут, 3-5 введений

Терапия ГКС

При позднем ветряночном энцефалите в тяжелых случаях (при накоплении аутоантител к миелину) с целью этиопатогенетической терапии показано назначение ГКС.

Преднизолон внутрь 1-2 мг/кг/сут 5-7 сут с постепенной отменой или

Преднизолон в/м или в/в 2-3 мг/кг/сут 5-7 сут с постепенной отменой

Антибактериальная терапия

При наслоении бактериальных инфекций с развитием осложнений (абсцесса, флегмоны, рожи, лимфаденита, стафилоскарлатины и др.) назначают антибиотики широкого спектра действия, предпочтительнее цефалоспоринового ряда или макролиды, внутрь или парентерально.

Дезинтоксикационная терапия

Декстран (ср. мол.масса 30000-40000) в/в капельно по 10 мл/кг/сут,

Дектроза, 10-20% раствор, по 10-15 мл/кг/сут +

Витамины группы В, С

При мениннгоэнцефалите, энцефалите применяют форсированный диурез

Терапия антигистаминными препаратами ЛС выбора являются хлоропирамин, клемастин (лоратадин у детей старше 2 лет), которые используют внутрь в форме таблеток или сиропа в возрастной дозе.

Жаропонижающая терапия Показанием к назначению жаропонижающих препаратов является лихорадка (свыше 38ºС). Для приема внутрь препаратоами выбора являются формы парацетамола или ибупрофена.

Ибупрофен внутрь 5-10 мг/кг/сут до получения клинического эффектаили

Парацетамол внутрь или ректально 10-15 мг/кг/сут, до получения клинического эффекта

При стойкой гипертермии (отсутствии эффекта от вводимых внутрь антипиретиков и физических методов охлаждении) и при лихорадке свыше 40ºС вводят «литическую смесь»:

Метамизол натрий 50% раствор в/м или в/в 0,1мл/год жизни +

Дифенгидрамин в/м или в/в 0,1мл/год жизни

+ Прокаин в/м или в/в 0,1мл/год жизни

Для купирования болевого синдрома при опоясывающем лишае показано назначение анальгетиков, новокаиновой блокады или электрофореза с новокаином, УФО.

Ошибки и необоснованные назначения

При ветряной оспе противопоказано назначение ацетилсалициловой кислоты и других салицилатов. При лечении осложнений VZV-инфекции нецелесообразно использовать аминопенициллины, побочными эффектами которых нередко являются аллергические реакции типа кожной сыпи, крапивницы, отека Квинке и др. При назначении аминогликозидов возможны ото- и нефротоксические побочные эффекты, поэтому назначение их возможно только в особо тяжелых случаях при необходимости комбинации антибиотикотерапии.



Последнее изменение этой страницы: 2016-04-26; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 44.197.197.23 (0.011 с.)