VI. Настоящее состояние больного

II. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество больной: Кохнович Евгения Ивановна.

2. Возраст: 72 года

3. Место жительства: д. Загорцы, д.36.

4. Место работы, должность: пенсионерка.

5. Дата поступления: 20.02.2013г.

6. Дата выписки: ---.

7. Кем направлен: станцией скорой помощи.

8. Диагноз направившего лечебного учреждения: АГ III, риск 4, гипертонический криз.

9. Клинический диагноз:

a) Основной: АГ III, риск 4.

b) Сопутствующий: ИБС: ССН ФК II. Диффузный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых артерий. МКБ: состояние после литотрипсии;

c) Осложнения: Гипертонический криз, СН IIАст.;

10.Дата курации: 22.02.2013-25.02.2013.

 

 

III. ЖАЛОБЫ

На момент поступления больная предъявляла жалобы на сильную головную боль в затылочной области, головокружение, тошноту, повышение АД до 220/110 мм. рт. ст., потемнение в глазах, шум в ушах, дрожание тела, пошатывание при ходьбе, одышку при физической нагрузке; сердцебиение, перебои в работе сердца, как при физической нагрузке, так и в покое, общую слабость.

На момент курации больная жаловалась на незначительную головную боль в затылочной области, головокружение, повышение АД до 150/90 мм. рт. ст., одышку при физической нагрузке, шум в ушах, сердцебиение, общую слабость.

 

 

IV. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной около 10 лет, когда стали беспокоить головная боль, головокружение, шум в ушах, общая слабость, нарушение сна. Долгое время за медицинской помощью не обращалась, но примерно 2 года назад на фоне стресса появилась сильная головная боль, головокружение шум в ушах, «мелькание мушек» перед глазами, тошнота, была вызвана скорая помощь и пациентку госпитализировали в стационар, где после обследования был выставлен диагноз АГ 3ст. риск 4.ИБС: ССН ФК II. Диффузный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых артерий. Была проведена соответствующая медикаментозная терапия на фоне которой состояние улучшилось, также было назначено амбулаторное лечение. Больная постоянно принимает гипотензивные средства (эналаприл, каптоприл, эгилок). Последнее время появилась одышка, приступы нехватки воздуха по ночам, чувство страха смерти. Отмечает частые гипертонические кризы.

Настоящее ухудшение возникло около 10 дней назад, когда появились сильная головная боль в затылочной области, головокружение, тошнота, повышение АД до 220/110 мм. рт. ст., потемнение в глазах, шум в ушах, дрожание тела, пошатывание при ходьбе; сердцебиение, перебои в работе сердца, как при физической нагрузке, так и в покое, общая слабость. Неоднократно вызывала врача скорой помощи. 20.02.2013 г. доставлена бригадой СП в стационар

 

V. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась 10.04.1940г. в д. Загорцы, в семье рабочих вторым ребенком в срок, вскармливался грудным молоком. Физически и умственно развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу, училась нормально. По окончании 10-ми классов пошла работать оператором машинного доения. В настоящее время находится на пенсии.

Менструации начались в 14 лет, длились 3-4 дня с незначительным болевым синдромом; две беременности, двое родов без осложнений. Менопауза началась в 52 года.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, проживает одна в частном доме. Питание не регулярное 1-3 раз в день, злоупотребляет жирной и соленой пищей.

Перенесенные заболевания: МКБ, по поводу которой в 2010 году была выполнена литотрипсия, а также ОРВИ.

Отмечает повышение АД у матери, а также АГ у сестер.

Непереносимость лекарственных средств и пищевую аллергию отрицает.

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

(объективные данные)

а) Общее состояние

Общее состояние больной средней степени тяжести. Внешний вид больного угнетенный. Выражение лица вялое. Тип телосложения нормостенический. Рост—167 см, вес—83 кг. Положение пациентки в постели активное. Сознание сохранено.Кожа чистая, сухая, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые оболочки бледно розового цвета, влажные, без видимых патологических изменений.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.

Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, локтевые, паховые) не увеличены, эластичные, безболезненны.

Костно-мышечная система:мышцы конечностей и туловища развиты нормально, тонус и сила несколько снижены, болезненности нет. Деформаций костной системы нет, пальпация костей безболезненная. Суставы не увеличены ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей нет. Подвижность позвоночника сохранена, боли в покое и при движениях нет. Сухожильные влагалища не увеличены, безболезненны.

б) Система органов дыхания

Дыхание через нос. Дыхательные пути проходимы, патологического секрета нет.

Данные осмотра: грудная клетка нормальная. Частота дыхания 18 в минуту. Дыхание ритмичное, средней глубины. Втяжения межреберных промежутков нет.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии над симметричными участками легких справа и слева определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

Линия	Справа	Слева
l.parasternalis	5 ребро	-
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	8 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapularis	10 межреберье	10 межреберье
l.paravertebralis	на уровне остистого отростка11 грудного позвонка	на уровне остистого отростка11 грудного позвонка

 

Высота стояния верхушек легких:

	Слева	Справа
спереди	3см выше ключиц	3см выше ключиц
сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

 

Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.

 

Активная подвижность нижнего края легких (см)

	На вдохе	На выдохе	На вдохе	На выдохе
l.mediaclavicularis			-	-
l.axillaris media
l.scapularis

 

Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.

В)Сердечно –сосудистая система

При осмотре области сердца сердечного горба, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации не обнаружено. При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в 5 межреберьи, кнаружи от срединно-ключичной линии на 2 см, разлитой, усилен. Пульс ритмиченый, частота - 94 удара в минуту, твердый, полный.

 

Перкуссия сердца

Печень

Перкуссия.

 

 

Ориентир	граница
верхняя граница l. parasternalis dextra	верхний край 6-ого ребра
l. medioclavicularis dextra	нижний край 6-ого ребра
l. axillaris anterior	нижний край 7-ого ребра
нижняя граница
l. parasternalis sinistra	нижний край левой реберной дуги
l. mediana anterior	на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок
l. parasternalis dextra	на 2 см ниже края реберной дуги
l. medioclavicularis dextra	нижний край реберной дуги
l. axillaris anterior	нижний край 10-ого ребра

 

Размеры по Курлову: вертикальный по l. medioclavicularis dextra 9 см; по l. mediana anterior 8 см;.косой 7 см

Пальпации печени: край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера и френикус-симптом отрицательные.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Перкуссия селезенки:

Ориентир	Граница
Верхняя граница	Нижний край IX ребра по linea axillaris media sinistra
Нижняя граница	Нижний край XI ребр по linea axillaris medialis sinistra
Передняя граница	2 см кнаружи от l. axillaris anterior sinistra
Задняя граница	X ребро по l. axillaris posterior sinistra

Поперечник селезенки - 5 см, длинник -7см.

Селезенка не пальпируется.

 

Д)Мочеполовая система

Осмотр поясничной области: выпячиваний и припухлостей нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания слева и справа отрицателен. Мочевой пузырь не определяется.

 

VII ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

АГ III, риск4,гипертонический криз. ИБС: ССН ФК II. Диффузный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых артерий, Н IIАст.;

 

VIII ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.

 

a)Общий анализ крови

b) Общий анализ мочи

c) Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, АлАТ, АсАТ).

d) Сахар крови

e) ЭКГ

 

 

IX ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

 

21.02.2013 Общий анализ крови.

Гемоглобин - 142г\л

Эритроциты - 4.36*10*12\л

Лейкоциты - 5,5 *10*9\л

Палочкоядерные - 2%

Сегментоядерные - 50%

Эозинофилы - 1%

Моноциты – 8%

Лимфоциты - 39%

Тромбоциты - 184*10*9\л

СОЭ - 6 мм/ч

 

Общий анализ мочи.

Цвет - соломенно- желтая

Прозрачность - мутная

Плотность - 1022

Реакция - щелочная

Белок - 0,027 г/л

Сахар - отр.

Лейкоциты ед. в поле зрения

Переходный эпителий - 1-2 в поле зрения

Бактерии - +.

Сахар крови

Глюкоза -3,4 ммоль/л.

 

ЭКГ

ЭОС отклонена влево, ритм синусовый, неправильный. ЧСС 100 уд/мин.

 

X ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Эссенциальную гипертензию следует дифференцировать с вторичных (симптоматических) АГ в частности с:

Риноваскулярной АГ.

Общими симптомами для этих заболеваний являются: повышенное АД, головная боль, головокружение, общая слабость,шум в ушах,потемнение в глазах, нет ожирения, протеинурия, что наблюдается и у нашей больной.

Однако для риноваскулярной АГ характерно начало заболевания в 30-50 лет, а у нашей пациентки заболевание начало себя проявлять примерно в 60 лет; устойчивость к гипотензивному лечению, быстрое начало заболевания, шум в центре эпигастрия, преимущественное повышение диастолического давления при риноваскулярной АГ, чего нет у нашей больной;

С синдром Иценко- Кушинга.

Общие признаки: повышение АД,головная боль, головокружение, общая слабость,шум в ушах,потемнение в глазах.

Для с. Иценго-Кушинга характерно:паукообразное ожирение туловища, луноподобное лицо, стрии, нарушение толерантности к глюкозе, гиперкалиемия, гирсутизм, олигоменорея или аменорея до менопаузы, чего нет у нашей больной.

С феофромоцитомой

Общие признаки: повышение АД,головная боль, головокружение, общая слабость, шум в ушах, потемнение в глазах, сердцебиение.

При феохромоцитоме кризы часто связаны с физической нагрузкой, натруживанием, обильной едой, тогда как у нашей больной они возникают чаще на фоне психоэмоциональных стрессов. При феохромоцитоме кризы длятся не более 1 ч, обычно 10—15 мин, и AД часто спонтанно нормализуется, в межкризовый период АД может быть нормальным. Также характерна ортостатическая гипотензия, гипергликемии и глюкозурии, чего не наблюдается у нашей больной.

XIVДНЕВНИК

22.02.13 Состояние средней степени тяжести. Жалобы на головную боль, шум в голове, одышку, общую слабость.

Объективно: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 170/85,пусьс 90 уд/мин.

Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Олейник

 

25.02.13 Состояние средней тяжести. Жалобы на шум в голове.

Объективно: умеренный цианоз губ, дыхание везикулярное, 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 150/85, пульс 87.

Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

 

Олейник

 

 

XVI ПРОГНОЗ

В отношении жизни прогноз (при соблюдении всех врачебных рекомендаций и лечения) относительно благоприятный. Соответствующее лечение может привести к длительной стабилизации процесса. Полного выздоровления, учитывая возраст пациентки и сопутствующие заболевания, не будет.

XVII ЭПИКРИЗ

 

Кохнович Е. И., 72 года.

Дата поступления: 20.02.2013г

Клинический диагноз:

1.Основной: АГ III, риск 4.

2.Сопутствующий: ИБС: ССН ФК II. Диффузный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых артерий. МКБ: состояние после литотрипсии;

3.Осложнения: Гипертонический криз, СН IIАст.;

Основные жалобы сильная головная боль в затылочной области, головокружение, тошноту, повышение АД до 220/110 мм. рт. ст., потемнение в глазах, шум в ушах.

Анамнез заболевания: считает себя больной около 10 лет, когда стали беспокоить головная боль, головокружение, шум в ушах, общая слабость, нарушение сна. Постоянно принимает гипотензивные средства (эналаприл, каптоприл, эгилок). Последнее время появилась одышка, приступы нехватки воздуха по ночам, чувство страха смерти, частые гипертонические кризы;

Анамнез жизни:АГ у матери и сестер, злоупотребление жирной и соленой пищи;

Объективные данные: при пальпации сердца верхушечный толчок определяется в 5 межреберьи, кнаружи от срединно-ключичной линии на 2 см, разлитой, усилен, пульс твердый, полный; при перкуссии смещение левой границы относительной сердечной в 4-ом и 5-ом м/р влево.Аортальная конфигурация сердца. При аускультации акцент II тона над аортой и систолический шум на верхушке;

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:наличие белка в моче, повышенное содержание холестерина в крови, ЭКГ отклонение ЭОС влево;

Проводимое лечение: Р-рNaCl 0,9% -200 мл+ MgSO4 25% -10мл+КCl 7,5% - 10мл в/в капельно.

лизиноприл 10 мг по 1таб. 2 р/д.

Индопамид 2,5 мг 1 таб. утром(натощак).

метопролол 50 мг по ½ таблетки 2 р/д.

Аспикард 75 мг по 1 таб.(в обед).

Диласидом 4 мг по 1,2 таб. 2 р/д.

На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось.

XVIII ЛИТЕРАТУРА

1. Маколкин В. И.,Овчаренко С.И. «Внутренние болезни», 2005г.

2. Фармакология и фармакотерапия: справочник/ Вдовиченко В.П,2011г.

3. Пропедевтика внутренних болезней: учебник/ М. А. Лис, К. Н. Соколов, Ю. Т. Солсненко,2012 г.

4. «Диагностика болезней внутренних органов» Окороков А. Н.

5. «Лечение болезней внутренних органов» Окороков А. Н.

 

II. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество больной: Кохнович Евгения Ивановна.

2. Возраст: 72 года

3. Место жительства: д. Загорцы, д.36.

4. Место работы, должность: пенсионерка.

5. Дата поступления: 20.02.2013г.

6. Дата выписки: ---.

7. Кем направлен: станцией скорой помощи.

8. Диагноз направившего лечебного учреждения: АГ III, риск 4, гипертонический криз.

9. Клинический диагноз:

a) Основной: АГ III, риск 4.

b) Сопутствующий: ИБС: ССН ФК II. Диффузный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых артерий. МКБ: состояние после литотрипсии;

c) Осложнения: Гипертонический криз, СН IIАст.;

10.Дата курации: 22.02.2013-25.02.2013.

 

 

III. ЖАЛОБЫ

На момент поступления больная предъявляла жалобы на сильную головную боль в затылочной области, головокружение, тошноту, повышение АД до 220/110 мм. рт. ст., потемнение в глазах, шум в ушах, дрожание тела, пошатывание при ходьбе, одышку при физической нагрузке; сердцебиение, перебои в работе сердца, как при физической нагрузке, так и в покое, общую слабость.

На момент курации больная жаловалась на незначительную головную боль в затылочной области, головокружение, повышение АД до 150/90 мм. рт. ст., одышку при физической нагрузке, шум в ушах, сердцебиение, общую слабость.

 

 

IV. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной около 10 лет, когда стали беспокоить головная боль, головокружение, шум в ушах, общая слабость, нарушение сна. Долгое время за медицинской помощью не обращалась, но примерно 2 года назад на фоне стресса появилась сильная головная боль, головокружение шум в ушах, «мелькание мушек» перед глазами, тошнота, была вызвана скорая помощь и пациентку госпитализировали в стационар, где после обследования был выставлен диагноз АГ 3ст. риск 4.ИБС: ССН ФК II. Диффузный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых артерий. Была проведена соответствующая медикаментозная терапия на фоне которой состояние улучшилось, также было назначено амбулаторное лечение. Больная постоянно принимает гипотензивные средства (эналаприл, каптоприл, эгилок). Последнее время появилась одышка, приступы нехватки воздуха по ночам, чувство страха смерти. Отмечает частые гипертонические кризы.

Настоящее ухудшение возникло около 10 дней назад, когда появились сильная головная боль в затылочной области, головокружение, тошнота, повышение АД до 220/110 мм. рт. ст., потемнение в глазах, шум в ушах, дрожание тела, пошатывание при ходьбе; сердцебиение, перебои в работе сердца, как при физической нагрузке, так и в покое, общая слабость. Неоднократно вызывала врача скорой помощи. 20.02.2013 г. доставлена бригадой СП в стационар

 

V. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась 10.04.1940г. в д. Загорцы, в семье рабочих вторым ребенком в срок, вскармливался грудным молоком. Физически и умственно развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу, училась нормально. По окончании 10-ми классов пошла работать оператором машинного доения. В настоящее время находится на пенсии.

Менструации начались в 14 лет, длились 3-4 дня с незначительным болевым синдромом; две беременности, двое родов без осложнений. Менопауза началась в 52 года.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, проживает одна в частном доме. Питание не регулярное 1-3 раз в день, злоупотребляет жирной и соленой пищей.

Перенесенные заболевания: МКБ, по поводу которой в 2010 году была выполнена литотрипсия, а также ОРВИ.

Отмечает повышение АД у матери, а также АГ у сестер.

Непереносимость лекарственных средств и пищевую аллергию отрицает.

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

(объективные данные)

а) Общее состояние

Общее состояние больной средней степени тяжести. Внешний вид больного угнетенный. Выражение лица вялое. Тип телосложения нормостенический. Рост—167 см, вес—83 кг. Положение пациентки в постели активное. Сознание сохранено.Кожа чистая, сухая, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые оболочки бледно розового цвета, влажные, без видимых патологических изменений.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.

Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, локтевые, паховые) не увеличены, эластичные, безболезненны.

Костно-мышечная система:мышцы конечностей и туловища развиты нормально, тонус и сила несколько снижены, болезненности нет. Деформаций костной системы нет, пальпация костей безболезненная. Суставы не увеличены ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей нет. Подвижность позвоночника сохранена, боли в покое и при движениях нет. Сухожильные влагалища не увеличены, безболезненны.

б) Система органов дыхания

Дыхание через нос. Дыхательные пути проходимы, патологического секрета нет.

Данные осмотра: грудная клетка нормальная. Частота дыхания 18 в минуту. Дыхание ритмичное, средней глубины. Втяжения межреберных промежутков нет.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии над симметричными участками легких справа и слева определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

Линия	Справа	Слева
l.parasternalis	5 ребро	-
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	8 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapularis	10 межреберье	10 межреберье
l.paravertebralis	на уровне остистого отростка11 грудного позвонка	на уровне остистого отростка11 грудного позвонка

 

Высота стояния верхушек легких:

	Слева	Справа
спереди	3см выше ключиц	3см выше ключиц
сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

 

Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.