Аскаридоз и вызываемые им хирургические заболевания (непроходимость кишечника, механическая желтуха и др.).

Аскаридоз (ascaridosis) - гельминтоз кишечника. Возбудитель - круглый гельминт аскарида.

Источник заражения - человек. Выделенные с калом яйца созревают в почве. С загрязнёнными овощами, ягодами, фруктами, частицами почвы они могут попасть в желудок и затем в тонкую кишку. Внедряю- щаяся личинка проникает через слизистую оболочку кишки в воротную вену, печень и далее в малый круг кровообращения. В лёгких личинки выходят из сосудов, проникают в бронхиолы, затем в бронхи, глотку и заглатываются с мокротой в желудок, далее проникают в кишечник, где достигают половой зрелости.

Аскаридоз может привести к осложнениям, требующим хирургического лечения.

Кишечная непроходимость развивается вследствие закупорки просвета кишки клубком аскарид при массивной инвазии, чаще регистрируют в детском и юношеском возрасте. Признаки её такие же, как и при обтурационной непроходимости другой природы: схваткообразные боли, неотхождение кала и газов, вздутие живота, при далеко зашедших стадиях рвота кишечным содержимым. При рентгенографии брюшной полости видны уровни жидкости в растянутых петлях кишечника (чаши Клойбера). При пальпации определяют опухолевидное болезненное образование тестоватой консистенции (клубок аскарид), при пальпации оно может исчезать и затем появляться вновь.

При безуспешности консервативной терапии показано хирургическое лечение: размассирование клубка аскарид и продвижение их в просвет толстой кишки во время лапаротомии с последующей дегельминти- зацией, энтеротомия и удаление гельминтов.

Аппендицит, вызванный внедрением в просвет червеобразного отрост- ка аскарид, не имеет характерных признаков - клиническая картина его обычна. Аскариды в червеобразном отростке бывают операционной находкой у больных, оперированных по поводу острого аппендицита.

Аскаридоз печени и жёлчных путей встречают редко. Мигрируя в кишечнике, аскариды через большой сосочек двенадцатиперстной кишки попадают в общий жёлчный проток, затем в жёлчный пузырь, внутри- печёночные протоки, что приводит к развитию механической желтухи, гнойного холангита, острого холецистита, абсцессов печени. В протоках может находиться различное количество аскарид - от единичного экземпляра до огромного их скопления.

Аскаридоз жёлчных протоков не имеет патогномоничных признаков. Клиническая картина соответствует таковой при механической желтухе, гнойном холангите, абсцессе печени. Отмечают острое развитие и быстрое прогрессирование гнойного воспаления, тяжёлой интоксикации.

Ретроградная холангиография, УЗИ, компьютерная томография помогают уточнить диагноз. Лечение хирургическое: холецистэктомия, холедохотомия, удаление аскарид и наружное дренирование жёлчных путей, вскрытие и дренирование абсцесса печени.

Аскаридоз поджелудочной железы. При заползании аскарид в проток поджелудочной железы развивается её воспаление, способное протекать по типу хронического индуративного или острого, в том числе и геморрагического панкреатита. Лечение только хирургическое: панкреатотомия с удалением паразита. В послеоперационном периоде - дегельминтизация.

Перфорация аскаридами органов желудочно-кишечного тракта (пи- щевода, желудка, кишечника) происходит в случае патологических изменений в стенке органа (например, язва, некроз слизистой оболочки). Развивается клиническая картина гнойного перитонита.

Послеоперационные осложнения аскаридоза обусловлены активной миграцией аскарид после операции; возможно их выделение с рвотными массами, что иногда приводит к механической асфиксии вследствие попадания аскарид в дыхательные пути.

При оперативных вмешательствах, сопровождающихся вскрытием просвета полых органов брюшной полости, возможно выхождение аскарид в свободную брюшную полость через линии хирургических швов с развитием тяжёлого гнойного перитонита.

Учитывая тяжесть хирургических осложнений аскаридоза, во всех случаях плановых операций показано исследование кала на яйца гельминтов. При установлении аскаридоза проводят дегельминтизацию в предоперационном периоде.

Пластическая и восстановительная хирургия. Общие понятия. Условия приживления и методы пересадки тканей. Филатовский лоскут. Свободная пересадка тканей, органов. Применение синтетических материалов. Пересадка эндокринных желез.

Пластические операции (от греч. plastikē ваяние, формирование) — оперативные вмешательство, выполняемые с целью восстановления утраченной формы и функции органов. При врожденных и приобретенных дефектах; включают различные способы перемещения, трансплантации тканей или имплантации замещающих их материалов.

Различают несвободную и свободную пластику. Несвободная пластика(с сохранением питания от материнского ложа) включает пластику местными тканями, лоскутом на ножке, филатовским стеблем и реконструктивные операции, связанные с изменением конфигурации участков тела.

Свободная пластика— пересадка тканей, лишенных питания от материнского ложа (кожи, слизистой оболочки, жировой клетчатки, фасции, сухожилий, хряща, кости и др.), а также тканевых комплексов с реваскуляризацией их на новом месте с помощью микрохирургической техники.

В зависимости от характера применяемого пластического материала П. о. подразделяются на несколько видов. При аутопластикев качестве материала используют собственные ткани больного.Аллопластика(гомопластика) предусматривает трансплантацию тканей, взятых от другого человека (донора).Изопластика— пластика тканями от генетически идентичного донора (близнеца).Ксенопластика— пересадка тканей от животных. Использование материалов небиологического происхождения (металлов, пластмасс и др.) называют имплантацией и эксплантацией. Под термином «реимплантация» подразумевают повторную операцию с целью замены или перемещения ранее фиксированного в организме имплантата (материала или приспособления). Реимплантацию выполняют для замены имплантата в случае развития осложнений (пролежней, инфицирования, дислокации и др.) или угрозе их возникновения, а также при необходимости замены в связи с окончанием срока его функционирования. Аутопластика может быть несвободной и свободной, остальные пластические материалы пересаживают только методом свободной пластики. При аутопластике пересаженные ткани обычно хорошо приживаются, не вызывая побочных реакций и отторжения. Биотрансплантаты при алло- и ксенопластике выполняют заместительную (иногда стимулирующую) функцию временно и в последующем разрушаются тканями организма. В целях подавления иммунобиологических свойств и длительного сохранения пересаженных тканей алло- и ксенотрансплантаты применяют преимущественно в консервированном виде после воздействия ультранизких температур, лиофилизации, ионизирующего излучения, химических веществ и др. Чужеродные материалы, применяемые при эксплантации, инкапсулируются и длительное время могут выполнять роль механического протеза. Различные аллопластические материалы, используемые при свободной пластике, обладают разной иммунологической совместимостью. Роговица характеризуется слабой антигенностью, что обеспечивает хорошее приживление. Кости, сухожилия, хрящи также слабо антигенны. После пересадки они подвергаются постепенному разрушению с последующим замещением собственными тканями. Аллогенная кожа обладает высокой антигенной активностью. Реакция отторжения наступает через 2—3 недели.

Противопоказаниями к пластическим операциям являются хронические воспалительные процессы, первичный и вторичный иммунодефициты, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, неустойчивое психическое состояние пациента с повышенной возбудимостью, различные кожные заболевания, особенно в области оперативного вмешательства.

К возможным осложнениям относятся нагноение, некроз и отторжение трансплантата, образование келоидных рубцов. Предупреждению осложнений способствуют строгое соблюдение основных принципов пластических операций, атравматичной оперативной техники, асептики и антисептики, использование лазерной техники, применение антибиотиков и т.д.

Пластика местными тканями основана на использовании тканей, прилежащих к дефекту. Их перемещение достигается путем мобилизации краев раны, рассечения тканей и передвижения их по плоскости. Этот вид пластики применяют при устранении грубых рубцов, поверхностных опухолей, длительно не заживающих язв. Для удлинения тканей в определенном направлении осуществляют пластику встречными треугольными лоскутами. Этот способ используют также для изменения взаиморасположения тканей и органов, например для опущения или поднятия угла рта, изменения положения вывернутого века, крыла или перегородки носа. Тканевые эспандеры позволяют увеличить площадь кожных лоскутов. Пластику местными тканями широко применяют при пластике грыжевых ворот, рубцовых стриктур и дефектов полых органов пищевода (пилорического отдела желудка, общего желчного протока) и в других случаях.

 

Несвободная пластика лоскутом на ножке основана на использовании тканей, взятых из ближайших или отдаленных участков тела и связанных с материнским ложем питающей ножкой. По характеру тканей лоскуты могут быть кожные, кожно-жировые, кожно-фасциальные, кожно-мышечные, кожно-мышечно-костные. Изолированные мышечные лоскуты применяют для миопластики при параличах и парезах.

При итальянском методе пластики используют ткани на питающем основании во всю толщу, подведенные к месту дефекта. Чтобы обеспечить хорошее кровоснабжение лоскута и его приживление, длина лоскута не должна превышать ширину более чем в 2 раза.

Мостовидная пластика основана на формировании плоского лоскута на двух питающих ножках.

Пластические реконструктивные операции широко применяют в челюстно-лицевой хирургии для замещения дефектов челюсти, с целью восстановления рельефа лица, носа, закрытия дефектов, возникающих после травм, иссечения рубцов, опухолей, родимых пятен. При опорной и контурной пластике лица используют пересадку кожи, хряща.

С помощью свободной пластики пересаживают различные ткани, но чаще кожу. Свободную кожную пластику применяют при ожогах, раневых процессах, рубцах и контрактурах, язвах различного происхождения. В зависимости от толщины кожные трансплантаты подразделяют на тонкие (толщиной 0,15—0,25 мм), расщипленные (0,3—0,6мм) и полнослойные (0,8—1,0мм). Забор кожного лоскута осуществляют вручную с помощью скальпеля, бритвы, ножа Тирша и используют специальные устройства — дерматомы, которые позволяют получать трансплантаты точно установленной толщины. Приживление трансплантата зависит от толщины лоскута, состояния воспринимающей раневой поверхности.

Предложено много модификаций пересадки (трансплантации) кожи. В основном применяют два метода пластики: пластику марками (способ Тирша, Яновича — Чаинского) и пластику сетчатым перфорированным лоскутом (способ Драгстедта — Уилсона). Кожу во всю толщину (лоскуты Вулфа — Краузе) пересаживают в тех случаях, когда трансплантат должен отвечать более высоким требованиям (механическим или косметическим). Учитывая прихотливость полнослойных кожных лоскутов этот вид пластики используется лишь для закрытия свежих раневых поверхностей с хорошим кровоснабжением. Преимуществом свободной пересадки расщепленного кожного лоскута является то, что обширный лоскут кожи может быть взят без функциональных и косметических нарушений в области изъятия. В амбулаторных условиях удобно применение метода пересадки кожи по Тиршу (полоски кожи, состоящие из эпидермиса и верхушек сосочкового слоя шириной не более 3 см).

Свободную пересадку слизистой оболочки осуществляют главным образом при устранении дефектов век. Берут ее обычно с нижней губы свободную пересадку костной ткани производят в челюстно-лицевой хирургии, ортопедии, травматологии. В качестве донорских участков при аутотрансплантации используют гребешок подвздошной кости, ребро, малоберцовую кость и др. Хрящевую ткань пересаживают при косметических операциях на лице. Трансплантаты заготавливают изреберных хрящей в виде фрагментов или в измельченном виде. Пересадку фасции и сухожилий применяют для замещения фасциальных апоневротических дефектов, восстановления связочного аппарата.

Свободную пересадку жировой ткани в виде фасциально-жировых и кожно-жировых трансплантатов осуществляют для устранения контурных дефектов. Изолированную пересадку мышц используют при параличах мимической мускулатуры, для восстановления движении конечностей; пересадку сосудов — для замещения дефектов артерий, пораженных атеросклерозом; пересадку нервных стволов — при замещении травматических дефектов, сопровождающихся нарушением двигательной функции

Свободная пересадка сложных тканевых комплексов (кожно-жировых, кожно-фасциальных, кожно-мышечных, кожно-мышечно-костных) открыла новые широкие перспективы в пластической хирургии и стала возможной благодаря развитию микрососудистой хирургии.

Имплантацию или эксплантацию материалов небиологической природы, например металлов, пластмасс, полимеров, используют в травматологии для укрепления костных структур, при создании опорных конструкций для зубных протезов в стоматологии, а также в качестве материалов для контурной пластики с целью устранения объемных дефектов.

Пластическая и реконструктивная хирургия —это область хирургии, разрабатывающая оперативные методы анатомического и функционального восстановления больных с дефектами тканей, врожденными и приобретенными деформациями различных частей тела.

Пластические операции проводят по поводу травм и последствий повреждений, а также при врожденных деформациях и уродствах, сопровождающихся дефектом либо избытком тканей.

Термин «реконструкция», с одной стороны, является синонимом термина «пластика». С другой—он может быть определен как изменение взаимоотношений анатомических структур сегмента для восстановления его нормальной функции или формы, утраченных в результате травмы или заболевания. Именно поэтому сочетание этих терминов в понятии «пластическая и реконструктивная хирургия» широко используется в медицинской практике и литературе. Термин «восстановление» или восстановительная операция также во многом синоним реконструкции, но в ходе множества пластических операций не всегда требуется реконструкция анатомических элементов, требуется выполнить восстановление функции движения (например скольжения сухожилий при тенолизе, или работы мышц при миолизе), поэтому термин восстановительная хирургия также имеет необходимость применения. Особенно емким видится термин «реконструктивно-восстановтельная хирургия» при лечении тяжелых, сочетанных и множественных повреждений, огнестрельных ранений и их последствий. приходи

В специальной литературе по пластической хирургии применяют основные термины: «лоскут», «комплекс тканей», «трансплантат».

Лоскут — это участок тканей, имеющий определенную площадь и состав, включенных в него тканей (кожа, подкожная клетчатка, мышцы, сухожилия, кость или их комбинации), отделенный от тела оперативным путем либо отделившийся вследствие ранения. Этот термин появился у истоков пластической хирургии, когда стали применять участки тканей вытянутой формы на ножке. В последние годы его синонимом стало словосочетание «комплекс тканей», а оба термина стали применять более широко независимо от формы, состава и размеров пересаживаемых участков тканей. Лоскут и комплекс тканей в процессе операции могут быть полностью отделены от организма или сохранять связь в виде ножки, в одном случае лоскут называется свободным в другом несвободным. При этом если лоскут остается на широком основании применяется понятие несвободный, если сохраняется связь лоскута только сосудистой ножной, такой лоскут называется островковым.

Существенное отличие имеет термин «трансплантат» (от лат. transplantatio — пересадка), которым стали называть участок собственных либо взятых из другого организма тканей, полностью отделенных от донорского ложа с целью пластики. Соответственно лоскуты стали делить на свободные (трансплантаты) и несвободные (лоскуты, не потерявшие связь с донорским ложем). В свою очередь принципиально лоскуты (трансплантаты) подразделяются на васкуляризированные и неваскуляризированные, питающиеся диффузионными методом (до полноценного прорастания сосудов реципиентного ложа или рассасывания трансплантата).

Хирургическая операция, предусматривающая использование лоскутов с пластической целью, получила название «пересадка». Пересадку свободных лоскутов в литературе обозначают термином «трансплантация», основой которой является полноценное восстановление васкуляризации органа или ткани, путем наложения сосудистых артериальных и венозных анастомозов, а пересадку несвободных комплексов тканей — «транспозиция» (перемещение), во время которой питающие сосуды не пересекаются.

В связи с тем, что биологическая характеристика имеет первостепенное значение, общепринято деление всех свободно пересаживаемых тканей на ауто-, алло- и ксенотрансплантаты (соответственно взятые из организма пациента, умершего человека или животного).

Как уже было сказано, все транспланаты подразделяются на васкуляризированные и неваскуляризированные. В связи с наличием барьера тканевой несовместимости васкуляризированные трансплантации возможны лишь для аутотрансплантатов, применение алло- и, тем более, ксенотрансплантации сопровождаются проявлениями трансплантационного иммунитета, что подразумевает применение иммуносупрессии, что будет рассмотрено в главе трансплантация органов и тканей. Неваскуляризированные аллотрансплантаты (сухожильные, костные и сосудистые трансплантаты) широко применяются в хирургии. Применение ксенотрансплантатов в настоящее время несколько ограничено, так как приготовление их более сложно по сравнению с аллотрансплантатами, но бурно развивающаяся генная инженерия и клонирование, в настоящее время, видятся очень перспективными в задаче преодоления барьера тканевой совместимости.

Пластическая хирургия - область хирургии, которая занимается восстановлением формы и функции тканей и органов, называется пластической, или восстановительной, хирургией. Задача пластической хирургии является устранение дефектов, которые могут быть врожденными или приобретенными, возникать вследствие повреждений, заболеваний, оперативных вмешательств и вызывать функциональные или анатомические изменения. Виды пластических операций.

Виды тканевой пластики

Пересадка тканей возможна при полном отделении трансплантата от материнских тканей — свободная пластика или трансплантация. Различают следующие ее виды:

Трансплантация тканей и органов — перемещение их с одного участка тела на другой или от одного организма другому.

Реплантация — пораженные ткани и органы пересаживают обратно на прежнее место (скальп, оторванные конечности или их фрагменты).

Имплантация — ткани или клетки переносят в близлежащую область.

Несвободная, связанная, или пластика на питающей ножке, предусматривает связь выкроенного тканевого лоскута с исходным ложем до тех пор, пока перемещенная часть полностью не врастет в новое место.

Кожная пластика — наиболее распространенный вид тканевой пластики. Чаще используют аутопластику кожи, ее свободный или несвободный вариант. Свободная кожная пластика имеет столетнюю историю. В 1869 г. J.L. Reverden впервые перенес несколько маленьких кусочков кожи на незаживающую гранулирующую поверхность в области локтя. Впоследствии С. Шкляровский (1870), А.С. Яценко (1871), СМ. Янович - Чайнский (1871), а также J.S. Davis (1917) подробно разработали и усовершенствовали пересадку кожи мелкими кусочками на гранулирующие поверхности ран.

Несвободная кожная пластика предусматривает формирование лоскута кожи и подкожной клетчатки, сохраняющего связь с материнской тканью через питающую ножку. Ножка лоскута должна быть достаточно широкой, чтобы обеспечить его хорошее кровоснабжение. Ножка не должна сдавливаться повязкой, а при перемещении лоскута следует избегать перекрута ножки вокруг продольной оси.

Местная (регионарная) кожная пластика производится с использованием окружающих тканей путем их перемещения.

Прямая пересадка кожного лоскута с отдаленных участков тела используется, если представляется возможность близко сопоставить донорский участок и место дефекта, т.е. произвести одномоментное закрытие дефекта - «итальянский» метод.

Современное толкование термина «пластика» обобщает название хирургических методов восстановления формы и (или) функции отдельных частей тела (органов или анатомических структур) путем перемещения, трансплантации или имплантации замещающих их материалов. В данном случае имеются в виду биологические ткани, так как использование небиологических материалов принято обозначать термином «эндопротезирование».

«Имплантация» - операция, направленная на внедрение в организм небиологических аппаратов или конструкций, с целью восстановления функции органов или замещения тканей организма. Имплантаты могут быть временными (металлоконструкции, винты, спицы для остеосинтеза кости), которые после выполнения функции удаляются из организма, либо постоянными (эндопротезы суставов или молочных желез)

Вопросы СПИД в хирургии.

начение. Около 20% пациентам с ВИЧ-инфекцией в течение жизни проводится оперативное вмешательство. Реже хирург сталкивается с опасностью СПИДа при диагностике (риск при биопсиях и т.п.) Чаще ситуациями риска являются следующими:

- венокатетеризация;

- постановка пациенту систем парентерального питания;

- парентеральная химио- или антибиотикотерапия

- экстренные ситуации без выяснения ВИЧ-статуса (работа на «скорой» и т.п.)

- «спонтанные» ситуации – кровотечения, перфорации органов и т.п. – уже во время пребывания пациента в стационаре.

Опасность ВИЧ-инфекции в том, что клиническая манифестация (саркома Капоши ет al.) проявляется исклоючительно на поздних стадиях заболевания, на ранних без теста антител разобраться нельзя.

Если ситуация позволяет, плановая операция откладывается до подавления оппортунистических инфекций и соответствующих нозологий (при их наличии). Примеры: бактериальный перитонит, микобактериальные проявления, цитомегаловирусная инфекция.

Риск заражения для медперсонала составляет в среднем 0.5%. Существенно увеличивается при наличии ранений и повреждений кожи.

Общие меры профилактики и гигиены:

Санпросветработа среди персонала

Неукоснительное соблюдение требований гигиены и асептики

Во время операции хирургам настоятельно рекомендуется ношение двойной пары перчаток

Ношение халатов, непроницаемых для жидкости или одноразовых

Ношение защитных очков, масок

Избегание случайных ранений от инструментария

Недопущение к работе персонала с повреждениями кожи и слизистых, а также беременных сотрудниц.

Если ранение произошло:

Сразу же промыть рану водой с мылом

Сразу же продезинфицировать противовирусными средствами

Слизистые (ротовая полость и др.) при ранении обрабатываются 20-30% этанолом.

Рекомендуется профилактика зидовудином, ламивудином, индсеневиром.

+ регулярные проверки на антитела к ВИЧ.