Лечение опухолей: хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое, комбинированное.

Хирургическое лечение

Несмотря на все разнообразие средств и методов лечения больных злокачественными новообразованиями, хирургическое лечение в настоящее время является основным для большинства локализаций рака.

Этот метод базируется на концепции, что в начале своего развития опухоль является местным процессом. Поэтому её удаление в пределах здоровых тканей является наиболее надёжным методом лечения больного. Основные задачи оперативного лечения:

1. Полное удаление опухоли.

2. Ликвидация осложнений опухоли, которые могут привести к преждевременной смерти больного, при отсутствии возможности ликвидации опухолевого процесса (гастростомия, обходной анастомоз, трахеостомия и др.).

3. Влияние на эндокринные органы, для сдерживания бластомогенного процесса

4. Замещение дефектов тканей, после удаления опухоли.

5. Максимальное удаление опухоли, при невозможности полного её удаления, для уменьшения опухолевой массы в организме (циторедуктивные операции).

Успех хирургического лечения злокачественных новообразований зависит от многих факторов. Основными из них являются: стадия заболевания, локализация процесса, метод оперативного вмешательства, соблюдения правил абластики и антибластики, квалификация хирурга.

Данные отечественных и зарубежных учёных показали, что с помощью операций можно достичь полного выздоровления многих больных, если операция была проведена на ранних стадиях развития опухолевого процесса.

Наличие злокачественной опухоли является прямым жизненным показаниям для хирургического вмешательства, объём которого зависит от стадии процесса (распространение опухоли по органу, прорастание в соседние органы и ткани, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах) и состояния больного.

Основным принципом современных оперативных вмешательств являются принципы абластики и антибластики.

Абластика – это комплекс мероприятий, направленных на предотвращение рассеяния и имплантации опухолевых клеток в ране, попадания их в кровь или лимфу. Поэтому хирург должен выработать рефлекс на абластику так, как на асептику. Абластичное выполнение операций требует применения электроножа, благодаря которому выполняется коагуляция кровеносных и лимфатических сосудов, предотвращается попадание опухолевых клеток в рану. К приёмам абластики относят также раннюю перевязку сосудов (особенно венозных), перевязка обоих концов трубчатого органа, осторожные манипуляции с опухолью (для предотвращения выдавливания раковых клеток в кровь или лимфу), частую смену перчаток и инструментов, тщательное обкладывание раны марлевыми салфетками. Выполнить оперативное вмешательство в более абластичних условиях позволяет предоперационное облучение опухоли и зон регионарного лимфооттока, а также преоперационная (неоадъювантная) химиотерапия.

Антибластика – комплекс мероприятий, направленных на уничтожение опухолевых клеток в ране крови или лимфе. К мерам антибластики относят обработку раны 70 % раствором этилового спирта, интраоперационное облучение ложа опухоли, или облучение области послеоперационного рубца. В месте применения электроножа высокая температура приводит к гибели опухолевых клеток.

Опухоль должна удаляться или в пределах здоровых тканей единым блоком с регионарным лимфатическим аппаратом, или вместе с органом, в котором она расположена, с одновременным удалением всего регионарного лимфатического аппарата. Такое удаление опухоли называется зональным. Итак, зональное удаления опухоли предусматривает удаление органа или его части единым блоком с регионарным лимфатическим аппаратом. Для определения границы зоны необходимо ориентироваться по анатомическим особенностям органа, по анатомическому строению фасций и мышц, образующих определенные футляры в которых заключены лимфатические сосуды. Таким образом, основными принципами онкологических операций являются принципы зональности и футлярности. С этой точки зрения все онкологические операции должны быть стандартизированы.

В этой связи различают радикальные операции, паллиативные и симптоматические. При радикальных операциях удаляют опухоль в пределах здоровых тканей в блоке с регионарными лимфоузлами. Паллиативные операции предполагают нерадикальное удаление опухолевого процесса, когда оставляют часть опухоли, которую невозможно удалить, метастазы в лимфоузлах или при наличии отдалённых метастазов. Применение паллиативных операций оправдано только тогда, когда травматизм операции не превышает риск гибели больного от осложнений распадающейся опухоли. Симптоматические операции используют для устранения осложнений вызванных опухолью и не предусматривают вмешательства на ней. Таким образом различают следующие виды оперативных вмешательств:

1. Радикальные – направлены на полное удаление опухолевого процесса:

a. местные операции предполагают удаление опухоли в пределах здоровых тканей;

b. местно-регионарные операции предполагают удаление части или всего органа, пораженного опухолью, вместе с регионарными лимфатическими узлами. Выделяют расширенные местно-регионарные операции, предусматривающие удаление дополнительных зон регионарного метастазирования;

c. регионарные операции предполагают удаление в фасциальных футлярах лимфатических узлов зон регионарного метастазирования;

d. комбинированные операции включают одновременное удаление органа первичное пораженного опухолью и органа, в который она проросла.

2. Паллиативные операции в отличие от основных, проводят при отсутствии возможности ликвидировать весь злокачественный опухолевый процесс.

3. При симптоматических операциях отсутствует вмешательства на самой опухоли, а предусмотрено восстановление дыхания, питания, создание путей для отвода мочи, кала, желчи.

4. Непрямодействующими операциями считают вмешательства на эндокринных органах с целью гормональной коррекции и приостановления роста гормонозависимой опухоли.

5. Пластические операции.

6. Реабилитационные операции (закрытие фаринго- или ларингостомы, восстановление непрерывности кишечной трубки после обструктивной резекции и т.д.).

В онкологии также используются комбинированные, расширенные и сверхрадикальные операции. Комбинированной называют операцию, во время которой, кроме удаления органа, пораженного опухолью, удаляют соседний орган или часть, куда она распространилась. Например: при опухоли сигмовидной кишки с распространением на мочевой пузырь выполняют резекцию сигмы с резекцией мочевого пузыря. Расширенные операции представляют собой такие вмешательства, при которых, помимо обычного общепринятого удаления органа или его части с регионарными лимфоузлами границы резекции расширяют или включают в удаление новую группу лимфатических узлов, которая поражена опухолью. Типичной такой операцией является операция Урбана (1951р.), направленная на радикальное удаление молочной железы с удалением единым блоком лимфоузлов парастернальной области.

Криохирургия

Криохирургия – использование холода для удаления патологического очага, является одним из самых старых методов лечебного воздействия.

До настоящего времени механизм действия низких температур до конца не раскрыт. Однако обнаружено, что деструкция клеток при замораживании обусловлена значительной дегидратацией клеток в процессе образования клеточного льда, механическим повреждением клеточных структур кристаллами льда, денатурацией фосфолипидов в клеточных мембранах, прекращением подвижности протоплазмы и прекращением кровообращения в замороженной ткани.

В настоящее время криохирургия с успехом используется при лечении опухолей кожи, губы, рака полости рта и языка, гемангиом и целого звена других новообразований. Особую ценность приобретает криохирургия при первично-резистентных опухолях к лучевой и химиотерапии, при рецидивах различных опухолей после хирургического или лучевого лечения.

Криохирургическое лечение может быть и фактически используется также при неоперабельных местно-распространенных злокачественных новообразованиях (рак прямой кишки, мочевого пузыря и др.), сопровождающихся обтурацией естественных путей экскреции.

Лучевая терапия

Лучевая терапия – метод локального воздействия на опухолевый процесс с использованием ионизирующего излучения. Открытие в конце 19 века χ-лучей и естественной радиоактивности быстро нашло практическое применение в медицине. В 1896 ассистент В.К. Рентгена американский физик Э. Груббе, имея кроме физического образования еще и медицинскую, впервые применил χ-лучи для лечения больных раком молочной железы, и достиг положительного результата. С этого времени прошло более 100 лет: изменились подходы, методыки, оборудование – лучевая терапия стала мощным средством воздействия на опухолевый процесс, прочно вошла в онкологическую практику и занимает одно из ведущих мест в лечении онкологических больных.

Разрушительное действие ионизирующего излучения на живую ткань реализуется через ряд физико-химических и биологических процессов, самыми важными из которых являются ионизация и возбуждение атомов или молекул: распад молекул воды на радикалы Н+ и ОН–, образование перекисей НО2, Н2О2, повреждение мембран органелл и клеток, изменение ферментов, разрыв хромосом и т.д. Всё это приводит в конечном итоге к соматическим мутациям, мутациям в половых клетках и гибели клеток и тканей. Ещё в начале 20 века французские врачи И. Бергонье и Л. Трибондо установили, что чувствительность различных тканей и клеток к воздействию ионизирующего облучения разная. На основании экспериментальных данных в 1906 году они сформулировали следующее правило: «ионизирующая радиация тем сильнее влияет на клетки, чем интенсивнее они делятся и чем менее законченно выражена их морфология и функция». Поскольку клетки злокачественной опухоли делятся значительно чаще, чем аналогичные здоровые клетки, а также степень их дифференциации всегда ниже, то вполне логично, что они будут повреждаться при облучении в первую очередь. Этот факт является теоретическим основанием для применения лучевой терапии у больных злокачественными опухолями. Разница между чувствительностью к ионизирующему излучению злокачественной опухоли и окружающих нормальных тканей называется терапевтическим интервалом радиочувствительности.

Радиочувствительность клетки изменяется в зависимости от фазы клеточного цикла. Наибольшую чувствительность обнаруживают клетки, которые находятся в фазе митоза; а в фазе покоя и в начале постсинтетического периода их чувствительность минимальная.

Для лучевой терапии применяют фотонные и корпускулярные виды ионизирующего излучения. К фотонных относят рентгеновское (χ-лучи) и γ-излучения.

χ-лучи – это электромагнитные волны длиной 10-5-10-2 нм, возникающие при торможении быстрых электронов в веществе или при переходах электронов с внешних электронных оболочек на внутренние. Их источниками являются рентгеновская трубка или ускорители и накопители электронов.

Гамма-излучение – коротковолновое электромагнитное излучение с длиной волны менее 0,1 нм, возникающее при распаде радиоактивных ядер, переходе ядер из возбуждённого состояния в основное, при взаимодействии быстрых заряженных частиц с веществом, аннигиляции электронно-позитронных пар. Источниками излучения в гамма-терапевтических установках чаще является 60Co, реже 137Cs. При внутритканевой лучевой терапии используется иглы 60Co. Для гамма-аппликаторов применяют 32Р, 147Pm, 204Te, 90Cr, 90Y.

К корпускулярному излучению относятся частицы вещества, которые быстро двигаются. Для лучевой терапии применяют нейтронное, протонное излучение и поток электронов (β-лучи).

Нейтроны – единственные незаряженные частицы, которые образуются при радиоактивных превращениях, их можно получить искусственным путем на ускорителе частиц (циклотрон или линейный ускоритель). Поскольку эти частицы не имеют электрического заряда, они глубоко проникают в любое вещество, включая и живые ткани.

Протоны – положительно заряженные частицы, которые вместе с нейтронами входят в состав атомного ядра. Их масса примерно такая же, как и масса нейтрона. Протоны не излучаются известными на Земле радиоактивными изотопами, источником протонного излучения являются ускорители частиц (циклотрон или синхрофазотрон).

Электроны – лёгкие, отрицательно заряженные частицы, часто возникающие при радиоактивном распаде или в лабораторных условиях на линейных ускорителях – бетатронах. Масса электрона почти в две тысячи раз меньше массы протона или нейтрона.

Лучевая терапия может использоваться как самостоятельный метод, обеспечивающий устойчивое выздоровление (например, при раке губы, кожи, шейки матки) и как вспомогательный метод, в сочетании с хирургическим или химиотерапевтическим методами лечения (при раке молочной железы, прямой кишки, лимфогранулематозе, раке лёгких и других новообразованиях). Она может проводиться перед операцией с целью уменьшения опухоли и её метастазов, во время операции с целью девитализации опухолевых клеток и в послеоперационном периоде с целью предотвращения развития рецидивов опухоли.

Основная задача лучевой терапии заключается в подведении к опухоли оптимальной дозы лучевой энергии и минимальном повреждении нормальных тканей. Оптимальной считается доза, при которой излечиваются более 90 % больных с опухолями данной локализации и гистологической структуры и лучевые повреждения нормальных тканей возникают не более, чем в 5 % случаев. Чем больше терапевтический интервал радиочувствительности, тем легче выполнить эту задачу.

Существуют дистанционный и контактный методы облучения. При дистанционном облучении источник излучения (рентгенотерапевтическая установка, телегамма-аппарат, циклотрон или линейный ускоритель) находится на расстоянии от пациента, а при контактных методах – прилегает к патологическому очагу.

Это осуществляется путем размещения радиоактивных препаратов (закрытых изотопов) на поверхности облучаемого участка (аппликационный метод), введения их в полость органа (внутриполостное облучение) или непосредственно в ткань опухоли (внутритканевой метод). Вариантом внутритканевой облучения является радиохирургический метод, который заключается во введении в ложе удалённой опухоли радиоактивных препаратов через иглы или нейлоновые трубки. После получения дозы 45-60 Гр (5-7 дней) препараты удаляют. Другой разновидностью контактного метода является применение радиоактивных препаратов, которые находятся в жидком состоянии, для приема per os или введения в кровь. Необходимо отметить, что все радиоактивные изотопы имеют определенную органную тропность и поэтому могут избирательно накапливаться в тех или иных органах. Например, радиоактивный йод 131 в большом количестве накапливается в щитовидной железе, технеций 99 – в почках, ксенон 133 – в лёгких и т.д.

Иногда сочетают одновременное или последовательное дистанционное и контактное облучение (сочетанная лучевая терапия).

Биологическое действие ионизирующего излучения определяется не только радиочувствительностью тканей и величиной дозы, но и время, в течение которого она поглощается. Поэтому излучение необходимо точно дозировать и подводить к опухоли чётко отмеренными порциями и через определённые интервалы времени. Теоретическим основанием для применения различных режимов облучения (фракционирования дозы) является закон Блэра-Дэвидсона: «по мере увеличения продолжительности лучевого воздействия общая доза облучения, вызывающая одинаковую степень тяжести заболевания, может быть больше по сравнению с одномоментным характером влияния». То есть, снижение биологической эффективности при длительном и фракционированном облучении свидетельствует, что нормальные ткани (в большей степени) и опухоль (в меньшей степени) обладают способностью восстанавливать часть поражений.

Наибольшее распространение получил режим классического (мелкого) фракционирования дозы. Опухоль облучают по 1,8-2,0 Гр. 5 раз в неделю до достижения запланированной суммарной дозы. Длительность лечения составляет около 1,5 мес. Такой режим применяют для лечения опухолей, имеющих высокую или умеренную радиочувствительность.

Увеличение разовой очаговой дозы до 3-4 Гр. относят к режиму среднего фракционирования. При крупном фракционировании ежедневную дозу увеличивают до 4,5-5 и более Гр. При увеличении разовой дозы общее количество фракций уменьшается и продолжительность лечения сокращается. Однако при крупном фракционировании переносимость лечения пациентами ухудшается и чаще наблюдаются лучевые осложнения.

Для уничтожения быстрорастущих опухолей применяют режим мультифракционирования. При этом разовая доза 2 Гр. отпускается дважды в сутки с интервалом не менее, чем 4-5 часов. Суммарная доза уменьшается на 10-15 %, а продолжительность курса сокращается на 1-3 недели.

84. Клиническая характеристика отдельных видов опухолей. Опухоли соединительнотканные: доброкачественные (фиброма, липома, хондрома, остеома), злокачественные (саркома).

1. Фиброма.

• Встречается в коже, яичниках, конечностях и пр.

• Растет медленно, экспансивно.

Макроскопическая картина: округлое образование с четкими контурами, отделено от окружающих тканей капсулой, на разрезе белесоватого цвета, волокнистого строения.

Микроскопическая картина: опухоль представлена пучками соединительной ткани, состоящими из фибробластов и коллагеновых волокон. Пучки идут в разных направлениях, толщина их различна, в одних участках больше клеток, в других -- волокон (выражение тканевого атипизма).

2. Фиброзная гистиоцитома.

• Встречается значительно чаще, чем фиброма.

• Локализуется часто в коже (синоним — дерматофиброма), подкожной клетчатке.

Макроскопическая картина: опухоль представлена небольшим безболезненным узелком (редко превышающим 1 см в диаметре) бурого или коричневого цвета, выбухающим над поверхностью кожи.

Микроскопическая картина: опухоль локализуется в дерме и подкожной клетчатке, представлена двумя типами клеток фибробластами и гистиоцитами. Клетки и коллагеновые волокна складываются в короткие пучки, ориентированные в различных направлениях и придающие опухоли «муаровый рисунок». Часто в опухоли содержится большое количество сосудов. Гистиоцитарные клетки опухоли могут иметь вид ксантомных клеток (жировые включения в цитоплазме), сидерофагов (в цитоплазме появляется гемосидерин, опухоль приобретает бурый цвет), гигантских многоядерных клеток (клетки Тутона). Опухоль по макроскопическому виду иногда принимают за меланому. Для микроскопической дифференциальной диагностики следует применить реакцию Перлса (гемосидерин окрашивается в синий цвет).

Соединительнотканные опухоли с местнодеструирующим ростом — фиброматозы.

• Возникают по ходу фасций, апоневрозов и других соединительнотканных образований.

• В прошлом рассматривались как опухолевидные (реактивные, гиперпластические, диспластические) разрастания соединительной ткани, в настоящее время расцениваются как опухоль.

• Обладают инфильтрирующим ростом, но не метастазируют.

Макроскопическая картина: фиброматозы представлены узловатыми или диффузными разрастаниями различной плотности.

Микроскопическая картина: имеют строение, идентичное фибромам, но не образуют капсулы и инфильтрируют прилежащие ткани.

• Виды фиброматоза: десмоид (агрессивный фиброматоз), ладонный, подошвенный, фиброматоз полового члена и др.

Десмоид - наиболее частый вид фиброматоза; может быть абдоминальным, интраабдоминальным и экстраабдоминальным.

а. Абдоминальный десмоид — плотное опухолевидное белесоватое образование, возникающее в мышечноапоневротических структурах передней стенки живота преимущественно у женщин 20 — 40 лет чаще во время беременности и после родов. Часто рецидивирует.

б. Экстраабдоминальный десмоид. Локализация: плечо, грудная стенка, спина, бедро.

в. Интраабдоминальный десмоид. Локализация: брыжейка, таз.

Экстраабдоминальный и интраабдоминалъный десмоиды встречаются как у мужчин, так и у женщин.

Опухолеподобные состояния - псевдосаркоматозные реактивные пролифераты.

• Возникают в ответ на повреждение (в анамнезе часто травма), быстро растут.

Состоят из метаболически активных фибробластов часто с многочисленными митозами.

Клинически и морфологически могут имитировать злокачественную опухоль — саркому.

После удаления не рецидивируют.

1. Нодулярный фасциит.

2. Оссифицирующий миозит. Отличается от других фибробластических пролифераций наличием метапластической костной ткани.

Доброкачественные опухоли из жировой ткани.

Липома.

Часто встречающаяся доброкачественная опухоль.

Макроскопическая картина: узел с четкими границами различной величины на разрезе желтоватого цвета, напоминает жировую ткань.

Микроскопическая картина: опухоль состоит из зрелых адипозоцитов. Часто имеет выраженную фиброзную строму – фибролипома, может содержать сосудистый компонент — ангиолипома. Особый вариант -- внутримышечная липома: расположена в мышечной ткани, не имеет капсулы, инфильтрирует прилежащие мышцы.

Хондрома - это редко встречающаяся солитарная доброкачественная хрящевая опухоль, источником роста которой является необызвествившийся в процессе оссификации скелета участок хрящевой ткани или участок эктопированной эмбриональной хрящевой ткани в костях, не проходящих хрящевую стадию формирования (ключица и др.).

Множественные хондромы развиваются вторично у больных, страдающих врожденным диспластическим процессом - множественным хондроматозом костей (болезнь Олье).

Хондромы чаще всего локализуются в костях кисти и стопы, реже в метафизарных отделах длинных трубчатых костей, плоских костях. Течение большинства хондром бессимптомное. Могут беспокоить периодически возникающие ноющие боли в близлежащем суставе, возможно длительное бессимптомное течение, при котором первым проявлением заболевания патологический перелом.

Признаком опухолевого превращения очага болезни Олье является начавшийся его рост, при этом может происходить опухолевая трансформация одновременно в нескольких очагах дисхондроплазии.

Хондромы могут озлокачествляться с образованием вторичных хондросарком, что чаще происходит в плоских костях, проксимальном отделе бедренной кости и чрезвычайно редко - в костях кисти и стопы.

На рентгенограммах - остеолитический очаг деструкции, отграниченный от неизмененных отделов кости зоной склероза. Характерны участки обызвествления. Остеолитический очаг может иметь центральное расположение (энхондрома) или эксцентрическое расположение (экхондрома). В динамике при длительном наблюдении возможно истончение кортикального слоя и его вздутие без нарушения целостности.

Патологический перелом при хондроме, как правило, срастается.

Макроскопически хондромы представляют собой хорошо отграниченные опухоли округлой формы. Микроскопически ткань хондромы приближается к типу зрелого гиалинового хряща. От нормального гиалинового хряща хондромы отличаются беспорядочным расположением клеток. Хондромы из волокнистого хряща исключительно редки.

Лечение

Лечение только хирургическое - краевая или реже сегментарная резекция кости с ауто- или аллопластикой дефекта. Операция должна быть радикальной и абластичной, т. к, нередко такая опухоль уже является вторичной хондросаркомой.

Прогноз благоприятный, но при нерадикальном удалении есть склонность к рецидивам и озлокачествлению, кроме энхондром кисти, которые практически не рецидивируют

 

Остеома является одной из наиболее морфологически зрелых и доброкачественных опухолей скелета, происходящих из остеобластов.

Истинные остеомы встречаются довольно редко, хотя точных статистических данных нет. Это связано с включением в эту группу рядом авторов таких заболеваний, как костно-хрящевые экзостозы, остеофиты, гиперостозы. При всех этих процессах происходит образование новой костной ткани в избыточном количестве в виде «нароста» той или иной величины. Название «экзостоз» следует сохранить лишь за проявлением системного поражения скелета, являющегося самостоятельной нозологической единицей. Остеомы обычно бывают единичными. Их следует также отличать от реактивных и гиперрегенераторных разрастаний костной ткани, которые называют остеофитами, гиперостозами, травматическими экзостозами. Опухоли обнаруживаются одинаково часто у лиц обоих полов в молодом возрасте, хотя могут встречаться и у пожилых. Часто остеомы расположены в длинных трубчатых костях бедра и плеча, реже — в предплечьи и голени.

Различают остеомы компактные и губчатые. Оба вида опухолей состоят из дифференцированной костной ткани. Компактная остеома имеет больше выраженную продукцию костного вещества, иногда наблюдается образование остеомных структур.

В межбалочных пространствах губчатой остеомы нередко видны значительные разрастания фибро-ретикулярной ткани, что иногда вынуждает проводить дифференциальный диагноз с фиброзной остеодисплазией.

Симптомы остеомы

Обычно остеомы не дают никаких симптомов и случайно обнаруживаются при рентгенологическом исследовании или при ощупывании самим больным. Рост происходит медленно, в течение лет. Крупные опухоли могут приводить к нарушению функции конечности из-за давления на близлежащие мышцы, сухожилия и нервы

 

Сарко́ма (лат. sarcoma; от др.-греч. σάρξ — «плоть», «мясо» + лат. ōma — «опухоль») — группа злокачественных опухолей, производные активно делящейся, так называемой «незрелой» соединительной ткани — костной (остеосаркома), хрящевой (хондросаркома), мышечной (миосаркома), жировой (липосаркома), стенок кровеносных и лимфатических сосудов[1]. Основное отличие сарком от рака «вообще» состоит в том, что рак происходит из эпителиальных клеток, выстилающих внутренние полости органов (как, например, рак лёгких или рак почек), либо из покровного эпителия (кожа, слизистая оболочка полости рта и др.), а саркомы не привязаны к каким-либо органам.

Имеет на разрезе розовато-белый цвет, напоминающий рыбье мясо. Саркоме присущи черты, свойственные и раковым опухолям: инфильтрирующий рост с разрушением соседних тканей, рецидивы после удаления, раннее образование метастазов с распространением их в лёгкие (при саркоме конечностей, головы, шеи, туловища) и печень (при саркоме брюшной полости).

Характеризуются прогрессивным, иногда взрывным, и в общем случае более быстрым, чем у классического рака ростом опухоли, особенно у детей, что объясняется более активным ростом соединительных и мышечных тканей в детском возрасте, а также частыми рецидивами[1]. Занимают второе место после рака среди злокачественных заболеваний по числу летальных исходов[2].

85. Опухоли из мышечной, сосудистой и нервной ткани (миома, ангиома, невринома, ганглионеврома). Организация онкологи ческой помощи в России.

Миома — доброкачественная опухоль из мышечной ткани.Лейомиома — опухоль из гладких мышечных волокон.Рабдомиома — опухоль изпоперечно-полосатыхмышц. Сочетание опухоли мышечной и соединительной ткани — это фибромиома.

Чаще миомы развиваются в матке.

Ангиома — опухоль, развивающаяся из сосудов. Из крове носных сосудов развиваютсягемангиомы, из лимфатических —лимфангиомы. Часто бывают врожденными.

Простая (капиллярная) гемангиома имеет вид небольших пигментированных пятен красного или сине-красного цвета, несколько выдающихся над поверхностью кожи. При надавли вании размеры опухоли уменьшаются. Иногда размеры опухо ли могут быть значительными.

Пещеристая ангиома — выглядит кактемно-синиеузлы или плоские припухлости, имеет губчатое строение с полостями, заполненными кровью.

Ветвистая ангиома — состоит из расширенных извилистых сосудов, просвечивает через кожу в виде пульсирующей при пухлости.

Невринома — опухоль из нервной ткани, часто сопровожда ется сильными болями.

Глиома — опухоль, состоящая из нейроглии мозговой ткани головного или спинного мозга.

Ганглионеврома — опухоль из симпатических нервов, может достигать больших размеров.

Смеш анная опухоль — это новообразование, состоящее из нескольких тканей, имеющих самостоятельный рост. Они возникают при нарушении эмбрионального развития. Смешан ные опухоли делятся на две группы:

1)простые смешанные опухоли — образованы из двух заро дышевых листков;

2)сложные опухоли — из трех зародышевых листков. Простые смешанные опухоли чаще встречаются в околоуш

ной или других слюнных железах, в молочной железе. Состоят из хрящевой, жировой, слизистой ткани, эпителиальных кле ток и железистых образований. Окружены капсулой, не спаяны с рядом расположенными тканями, растут медленно.

Сложные смешанные опухоли делятся на тератоидные и те ратомы. Тератоидные опухоли напоминают дермоидные кисты, но состав их более сложен (волосы, зубы, костные пластинки).

Тератомы — это врожденные образования. Чаще располага ются на поверхности, в области черепа и копчиковой области. Содержат в себе части органов и целые органы.

86. Опухоли эпителиального происхождения: доброкачественные (папиллома, аденома, цистаденома, дермоид), злокачественные (рак).

Интенсивные иммунологические и вирусологические иссле дования последних десятилетий позволили выявить обширную группу вирусов папилломы человека. Распространение папил лом рассматривают как своеобразную реактивную пролифера цию эпидермиса в ответ на вирусное воздействие в условиях снижения иммунитета.

Аденома — развивается из желез и имеет строение того орга на, из которого развивается (аденома предстательной железы, аденома щитовидной железы и др.). Эпителий аденомы выделя ет секрет, свойственный основной железистой ткани, из кото рой образовалась опухоль.

Дермоид (дермоидная киста) — это опухоль, развивающая ся из эмбриональных зачатков эктодермы. Она состоит из кожи и ее придатков, поэтому в ее полости может быть не только эпидерма, но и волосы и сало.

Неэпителиальные опухоли — опухоли соединительноткан ного происхождения

Рак — злокачественная опухоль из эпителиальной ткани. Может развиться в любом органе, где есть эпителиальные эле менты. Среди злокачественных опухолей на долю рака прихо дится около 90 /о.

По локализации различают:

1)рак кожи;

2)рак слизистых оболочек;

3)рак железистых органов.

Рак кожи. В России рак кожи занимает по частоте 3 место, уступая раку легкого и желудка у мужчин и раку молочной железы и желудка у женщин. В настоящее время в среднем ежегодно раком кожи заболевают около 37 тыс. жителей Рос сии, заболеваемость постоянно растет.

У большинства больных (до 90%) рак кожи локализуется в области головы и лица. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Резкий подъем заболеваемости наблюдается у лиц старше 50 лет, однако рак кожи может наблюдаться и в молодом возрасте ипротекает при этом более агрессивно, чаще возникают реци дивы и метастазы опухоли.

Одним из основных экзогенных факторов, вызывающих раз витие рака кожи, является интенсивное и продолжительное воз действие ультрафиолетовых лучей, которые увеличивают риск возникновения рака кожи даже спустя много лет. Другими кан церогенными факторами являются ионизирующее излучение, воздействие на кожу сажи, каменноугольной смолы, мышьяка иего соединений, продуктов переработки нефти и др.

Рак кожи может возникнуть на фоне кожных заболеваний с дистрофией кожи, бородавчатыми разрастаниями, на фоне дли тельно не заживающих трофических язв, свищей при хроничес ком остеомиелите, на келлоидных рубцах после ожогов и травм.

Рак кожи чаще развивается из эпителия эпидермиса (базаль но-клеточный(63—78%)и плоскоклеточный рак(21—37%)),может развиваться из эпителия желез кожи.

Клиника. Клинические проявления злокачественных ново образований кожи различны. Чаще встречаетсяузелково-язвен ная форма базальноклеточного рака. Язва имеет форму крате ра, края язвы хрящевой плотности. Реже встречаетсяэкзофит ная форма, при которой опухоль имеет вид «цветной капусты», мягкая, легко кровоточит при прикосновении. В запущенных случаях инфильтрирует в подкожную клетчатку, мышцы. Кро ме этих форм различают такжеэкземообразную, склеродермо подобную, глубоко проникающую, пигментную форму базаль ноклеточного рака кожи

Эхинококкоз. Понятие об однокамерном (гидатидозном) и многокамерном (альвеолярном) эхинококкозе. Патологическая анатомия и клиника поражений. Принципы хирургического лечения эхинококкоза и его осложнений.

Эхинококкоз.

Эхинококком может быть поражен любой орган, но чаще первично поражаются печень (50 - 80%) и легкие (15 - 20%). В органе может развиться одна или несколько кист разного размера - множественный эхинококкоз. Вокруг кисты образуется зона некроза, окруженная массивным клеточным инфильтратом, постепенно замещающимся соединительной тканью. В стенку кисты могут откладываться соли кальция, что нарушает ее жизнедеятельность и может привести к гибели паразита. В пораженном органе развиваются дистрофические изменения, склероз стромы; возможно развитие цирроза печени.

Эхинококкоз чаще выявляют у лиц среднего возраста, значительно реже у детей. Болезнь может длительно протекать бессимптомно и выявляться только при общем обследовании. Клиника и прогноз определяются локализацией, объемом кист, характером осложнений. При поверхностном расположении кист в печени растягивается ее капсула, возникают тупые, ноющие боли. При локализации в правой доле боли иррадиируют в правое плео, лопатку,напоминая течение холецистита; при локализации в левой доле нередко возникает тошнота, тяжесть в эпигастрии. Печень увеличивается в размерах, уплотняется равномерно, иногда пальпируется округлое малоболезненное образование - киста. При локализации кист под куполом диафрагмы верхняя граница печени приподнята, нижний край может выступать из-под реберной

дуги. В крови нередко выявляют эозинофилию до 6 - 30%. Характерна

диспротеинемия с увеличением содержания альфа - и гамма-глобулинов. При множественном осложненном эхинококкозе белковые сдвиги прогрессируют,

нарастает гипоальбуминемия.

Гибель эхинококка может привести к развитию асептического, реже инфицированного некротического очага, что сопровождается лихорадкой, усилением болей, увеличением размеров печени, лейкоцитозом, ускорением СОЭ. Без своевременного хирургического вмешательства развиваются гнойный холангит, абсцессы печени. Нагноившаяся киста может вскрыться в брюшную, плевральную полость с развитием перитонита, эмпиемы. При сдавлении кистой крупных желчных протоков развивается механическая желтуха, иногда вторичный билиарный цирроз. Сдавливание сосудов портальной системы приводит к расширению вен передней брюшной стенки, пищевода, появлению асцита, носовых кровотечений и др. Грозным осложнением эхинококкоза является разрыв кисты при падении, ударе в живот, грубой пальпации. Иногда он наступает спонтанно. Разрыв кисты обычно сопровождается крапивницей, гиперэозинофильным лейкоцитозом; может развиться анафилактический шок с летальным исходом, обсеменение зародышевыми сколексами и дочерними пузырями окружающих тканей, попадание их в кровеносные сосуды с генерализацией процесса. Чаще всего вторичный эхинококкоз проявляется через 1 - 2 и более лет.

Эхинококковая киста в легких имеет округлую форму, четкие контуры. При больших кистах, сдавливающих бронхи, кровеносные сосуды, появляются боли в груди, кашель, кровохарканье. Иногда киста вскрывается в просвет бронха, что сопровождается мучительным кашлем, выделением большого количества светлой жидкости, отхождением оболочек паразита в виде полупрозрачных пленок ("лукова<