Каковы основные подтипы большой депрессии?

• Психотические черты. Требуют лечения антипсихотическими средствами наряду с ан­
тидепрессантами. Обычно отражают более тяжелую форму большой депрессии, нуждающу­
юся в интенсивном лечении и профилактике.

• Сезонные колебания. Требуют, как минимум, двух эпизодов большой депрессии в данном
сезоне в последующие годы. Четкие сезонные колебания позволяют в некоторой степени
предсказать и провести превентивное лечение посредством светотерапии или антидепрес­
сантами в комбинации с психотерапией.

• Меланхолия. Тяжелые вегетативные симптомы в виде анергии, бессонницы и анорек-
сии с суточным ухудшением по утрам. Данные признаки меланхолии часто первыми отвеча­
ют на терапию антидепрессантами, после чего уменьшаются когнитивные и аффективные
симптомы.

• Атипичные черты. В противоположность меланхолии, при данном подтипе отмечают­
ся переедание, гиперсомния, увеличение веса и чрезмерная реактивность настроения. Это
состояние зачастую лучше отвечает на терапию ингибиторами моноаминооксидазы, чем на
применение трициклических антидепрессантов.

• Послеродовый приступ. Развивается примерно у 10—15% женщин в течение 6 мес. после
рождения ребенка. Предшествующий эпизод депрессии или биполярного расстройства мо­
жет служить основанием для назначения превентивной терапии при последующих родах.

Данные подтипы часто описываются как уточнения при установлении формального диа­гноза (2). В некоторых случаях они важны вследствие своего влияния на лечение (например, психотические черты); в других случаях — просто в исследовательских целях и в некоторых ситуациях - для превенции (например, сезонный тип течения, послеродовый приступ).

Глава 13. Депрессивные расстройства 101

15. Что является лучшим биологическим маркером большой депрессии?

Ни для одного из депрессивных расстройств не существует «хороших» (дешевых, легких в применении, точных) биологических маркеров. Наиболее точным диагностическим марке­ром большой депрессии является следующая электроэнцефалографическая картина: умень­шено общее время сна, увеличена латентная фаза сна, уменьшена латентная фаза быстрых движений глаз, повышена частота быстрых движений глаз и уменьшена 4-я фаза сна. Одна­ко ЭЭГ во время сна еще не является практическим инструментом для диагностики депрес­сии в системе первичной медицинской помощи. Ключом к постановке диагноза служат тща­тельный сбор истории развития депрессии и исследование психического статуса.

16. С какими состояниями следует проводить дифференциальный диагноз большого депрессивно­
го эпизода?

• Расстройство настроения вследствие соматического поражения.

• Расстройство настроения, вызванное употреблением психоактивных веществ.

• Деменция.

• Биполярное расстройство.

• Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью.

• Сопутствующее расстройство со сниженным настроением.

• Утрата.

• Грустное настроение.

Отнесение депрессии на счет соматического расстройства зависит от совпадения двух расстройств по времени, тяжести соматического расстройства и, иногда, от возможного от­вета пациента на лечение соматического расстройства, лежащего в основе симптоматики. Сходный подход применяется и к расстройствам настроения, связанным с употреблением психоактивных веществ.

Обширное взаимное перекрывание симптомов деменции и депрессии привело к появле­нию термина псевдодеменция при депрессии у пожилых лиц, которые кажутся дементными, но отвечают на терапию антидепрессантами. Депрессия начинается обычно быстрее, чем де­менция, и сопровождается большим когнитивным и аффективным дистрессом (чувство ви­ны, безнадежности и плохая концентрация, которую можно временно улучшить путем край­него напряжения).

Диагноз депрессивной фазы биполярного расстройства базируется на наличии в анамнезе мании или гипомании или, иногда, на выявлении смешанного состояния, включающего как депрессивные, так и маниакальные симптомы.

Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью может осложняться вторичной де­прессией или включать некоторые симптомы депрессии (плохая концентрация, беспокой­ство, бессонница или ощущение никчемности). Анамнез школьного периода, течение болез­ни и ответ на лечение проясняют данный дифференциальный диагноз. Расстройство приспо­собительных реакций и утрата связаны с конкретными событиями и имеют определенную продолжительность, при превышении которой данные диагнозы могут развиваться в боль­шую депрессию.

Часто встречающееся грустное настроение само по себе недостаточно для постановки ка­кого-либо диагноза, даже если оно длится несколько дней. Однако кластеры депрессивных симптомов, которые присутствуют на протяжении 10—13 дней и иногда бывают тяжелыми, должны диагностироваться как депрессивное расстройство, иначе не классифицируемое. В большинстве случаев их следует лечить как большое депрессивное расстройство, хотя они не подходят под определение данной нозологической формы.