Как проводится лечение хронической бессонницы?

Начните с точного диагноза. Найдите причины (обычно несколько) и направьте лечение конкретно на каждую из них. Лечите таким образом как соматические, так и психиатричес­кие причины. Применяйте соответствующее лечение к ПДВВС, бессоннице, связанной с ап­ноэ центрального генеза или расстройствами циркадного ритма. Кроме того, рассмотрите комбинированный подход в отношении оставшейся первичной бессонницы или сопутствую­щего психофизиологического компонента бессонницы. Комбинированный подход объеди­няет снотворное средство для быстрого и надежного ответа и поведенческие методики для обеспечения более долговременных, содействующих сну изменений поведения.

Применяйте по возможности наименьшие дозы на протяжении возможно короткого пе­риода. Когда это возможно, применяйте прерывистый режим дозирования (3—4 нед.). Под­черкните пациенту, что снотворные средства, как правило, не «лечат» бессонницу, но лечат, скорее, симптом.

Поведенческая терапия должна включать обучение культуре сна и включать ЭМГ- или ЭЭГ-биологическую обратную связь, обучение медитации, обучение правильной релакса­ции, ограничение сна (для тех пациентов, которые проводят в постели 10 ч, чтобы поспать 6 из них), а также другие специфические когнитивные методики, эффективность которых была подтверждена в контролируемых исследованиях.

Глава 29. Расстройства сна в психиатрической практике

 

	Одобренные снотворные средства
	ХИМИЧЕ-	ФИРМЕН-	ДЛИТЕЛЬ-		ПРИБЛИЗИТЕЛЬ-
КЛАСС ПРЕПАРАТА	СКОЕ НА-	НОЕ НА-	НОСТЬ ДЕЙ-	ДОЗА, мг	НЫЙ ПЕРИОД
	ЗВАНИЕ	ЗВАНИЕ	СТВИЯ		ПОЛУРАСПАДА, ч
Бензодиазепин	Флуразепам	Далман	Длительное	15-30	20-100
Бензодиазепин	Квазепам	Дорал	Длительное	7,5-15	40-75
Бензодиазепин	Эстазолам	ПроСом	Среднее	1-2	10-20
Бензодиазепин	Темазепам	Ресторал	Среднее	15-30	4-18
Бензодиазепин	Триазолам	Хальцион	Короткое	0,125-0,25	1,5-5
Имидазолопиримидин	Золпидем	Амбиен	Короткое	5-10	1,4-4,5
Пиразолопиримидин	Залеплон	Соната пи	Очень короткое		1-1,5

20. У пожилого мужчины были отмечены эпизодические вспышки насилия во время ночи. Каков
дифференциальный диагноз?

Исключить парасомническоерасстройство (тщательный анамнез, опрос партнера, возмож­но, исследование сна) или судорожное расстройство (ЭЭГ). Другие нарушения, которые неча­сто встречаются у пожилых мужчин (и изредка — у женщин), включают расстройство поведе­ния во время ФБС, характеризующееся недостаточным ослаблением ингибиции мышц (в нор­ме оно отмечается во время ФБС); подобные пациенты осуществляют свои сновидения — зача­стую наносят повреждения себе или окружающим. Подобные вспышки насильственного пове­дения, как правило, сопровождаются живыми сновидениями, в то время как события, проис­ходящие в состоянии парасомнии, как правило, не сопровождаются сноподобным мышлени­ем. Как правило, для установления точного диагноза необходима полисомнография.

Играет ли мелатонин какую-либо роль в лечении расстройств сна?

Мелатонин — гормон, вырабатываемый эпифизом. Он доказал свою важность в регуля­ции циркадных ритмов. Уровень мелатонина низок в течение дня, но возрастает во время сна. В предварительных исследованиях обнаружено, что низкие дозы мелатонина улучшают сон у детей, страдающих тяжелым неврологическим расстройством, облегчают наступление фа­зы у подростков, страдающих синдромом задержанной фазы сна; укорачивают латентный пе­риод сна и увеличивают общую продолжительность сна у здоровых взрослых. Точные хоро­шо контролируемые исследования еще не проведены, и мелатонин не был одобрен FDA к ме­дицинскому использованию. Таким образом, ответ на вопрос остается неясным.