Переломи остистих відростків хребця

Переломи остистих відростків виникають унаслідок прямої травми (удару) і непрямої — при різкому згинанні або розгинанні, а також при тривалих перевантаженнях (робота землекопа). Бувають переломи одного або декількох остистих відростків. Виникає раптовий різкий біль на рівні зламаних остистих відростків, припухлість, яка згладжує контури відростка. Потерпілий уникає згинальних рухів тулуба. Під час пальпації крім болю в місцях зламаних остистих відростків можна відчути патологічну рухомість, відхилення їх від середньої лінії і зміну відстані між ними. Діагноз підтверджують бічні рентгенівські знімки хребта.

Лікування: знеболення 0,5—1% розчином лідокаїну. Ліжковий режим протягом 2—3 тиж.

28. Ускладнені переломи і переломовивихи хребта. Механогенез. Класифікація. Клініка, діагностика, лікування

Ускладнені ушкодження хребта серед переломів хребта становлять від 20 до 50%. Ушкодження спинного мозку, корінців, кінського хвоста бувають найрізноманітнішими: стиснення, струс, забій, компресія, частковий або повний розрив спинного мозку (мал.), гематомієлія. Тяжкість ушкодження залежить передовсім від характеру ушкодження спинного мозку, а в подальшому набуває значення час, протягом якого виникають ангіоневротичні порушення з утворенням кіст (за Л.П. Смирновим, травматична хвороба спинного мозку). П.Я. Роздольський виділяє чотири періоди такої хвороби. Перший період — перші 3 доби після травми.

Maл. Переломовивих XI грудного хребця з повним переривом спинного мозку (МРТ)

 

У клініці домінує різноманітна картина спі-нального шоку, що не дозволяє вияснити характер морфологічних змін.

Другий період — до 2–3 тиж після травми. Проявляється синдром повного функціонального розриву спинного мозку. Виникають прогресивні порушення крово-, лімфо- і лікворообміну, мікроструктурні зміни у сірій речовині спинного мозку, геморагічні вогнища. Уся тканина мозку просякнута набряковою рідиною.

Третій, проміжний, період триває до 3—4 міс після травми. Зникають явища спінального шоку, і відбувається рубцева організація ушкоджених ділянок. Проявляється істинна клінічна картина ушкодження спинного мозку.

З 4-го місяця після травми починається четвертий період травматичної хвороби спинного мозку. На місці ушкодження спинного мозку виникає рубцювання з несприятливим прогнозом. Рубцеві явища виникають у мозкових оболонах, епідуральній клітковині, що додатково здавлює спинний мозок, порушує крово- і лікворообмін і призводить до наростання набряку мозку з виникненням вторинних вогнищ некрозу та крововиливів.

Клінічні прояви. Залежно від рівня ушкодження в гострий період з'являються тетра- або параплегії, арефлексія, анестезія за провідниковим типом, порушення функції тазових органів, вегетативної нервової системи, що проявляються порушенням піломоторних рефлексів, температури шкіри, виділення поту та гемодинаміки (спінальний шок).

У разі ушкодження спинного мозку нижче від шийного відділу і вище від попереково-крижових сегментів в'ялі параплегії поступово переходять у спастичні. У подальшому залежно від тяжкості травматичної хвороби спинного мозку клінічна картина може проявлятися синдромом повного поперекового ураження (функціональний розрив спинного мозку); синдромом ураження половини поперечника спинного мозку (вентральний, дорсальний або латеральний); синдромом центральних відділів спинного мозку ураження.

Діагностичну цінність, крім об'єктивних порушень чутливості (гіпостезії, анестезії, больової, суглобово-м'язової), становлять ще суб'єктивні порушення: парестезії, які можуть мати різний характер та інтенсивність — від ломкого болю до пароксизмальних нападів типу прострілювання тривалістю від кількох годин до кількох діб. Тактильні температурні парестезії можуть тривати протягом тижнів, місяців з перемінною інтенсивністю, і по ходу їхнього поширення виявляється гіиостезія або анастезія. Спостерігаються парестезії без болю, у вигляді затерпіння, повзання мурашок, перебігу струму вздовж хребта (синдром Лермітта, який вказує на ураження задніх стовпів спинного мозку), поколювання, відчуття ознобу в частині тіла або відчуття жару, печіння, переходу з теплої парестезії в холодну і навпаки.

Локалізація порушень чутливості дозволяє досить точно виявити місце первинного і вторинного ураження спинного мозку.

Для ушкодження мозкового конуса і корінців кінського хвоста в гострий період характерні стійкі в'ялі парези, паралічі нижніх кінцівок з випаданням або значним зниженням кістково-п'яткових рефлексів, з гіпотонією і гіпотрофією м'язів.

Травматичні ушкодження спинного мозку супроводжуються порушенням сечовиділення внаслідок порушення механізмів регуляції скорочення детрузора і розслаблення сфінктерів.

З появою широкого спектра антибіотиків тактику раннього накладання сечоміхурової нориці нині відкинуто, а користуються методикою тривалої періодичної катетеризації сечового міхура (катетером Фолея). У подальшому потрібно відпрацювати у хворого автоматизм сечового міхура.

Дуже обережно необхідно ставитися до методики постійної катетеризації. Приливна система Монро не завжди забезпечує профілактику сечоміхурової інфекції та виникнення автоматизму сечовиділення. Навпаки, вона згладжує перші симптоми автоматизму, що в подальшому призводить до дезорганізації його. Перебування в сечовому каналі катетера допустимо до 5 діб за умови промивання сечового міхура 2—3 рази на добу.

Тяжким ускладненням при ушкодженнях спинного мозку є пролежні, що розвиваються у понад 50% випадків. Вони стають воротами інфекції і ведуть до септичних ускладнень, які у 30% є причиною летальних наслідків. Крім того, через пролежні відбувається велика втрата білкових фракцій, у хворого з'являється гіпопротеїнемія, що значно обтяжує загальний стан.

У потерпілого з ураженням спинного мозку розвиваються значні нейротрофічні порушення, наслідком яких є утворення гетеротопічних осифікатів у ділянці великих суглобів (16—53% випадків).

Для визначення рівня та ступеня компресії спинного мозку важливу роль на сучасному рівні відводять магнітно-резонансній томографії.

Для виявлення стиснення спинного мозку і прохідності хребтового каналу діагностичне значення мають ліквородинамічні проби. Пробу роблять за допомогою спинномозкової пункції нижче від травмованого хребця і визначають тиск спинномозкової рідини, який в нормі не перевищує 100–200 мм вод. ст., чи 0,98–1,96 кПа. Проба Квекенштедта віддзеркалює прохідність хребтового каналу. Після пункції хребтового каналу лікар пальцями натискує на яремну вену: у разі прохідності каналу на рівні перелому спинномозкова рідина витікає швидше і під тиском, тоді як при порушеннях прохідності спинномозкового каналу швидкість витікання спинномозкової рідини не змінюється. При пробі Стукея лікар натискує на передню стінку живота, що веде до стиснення нижньої порожнистої вени, а це своєю чергою призводить до підвищення тиску спинномозкової рідини нижче від місця перелому — у разі неушкодженого хребтового каналу спинномозкова рідина витікає з голки під тиском і швидше, коли ж хребтовий канал перерваний, стиснутий, змін у характері витікання спинномозкової рідини після стиснення нижньої порожнистої вени не відзначається. Отже, ліквородинамічні проби є вірогідним показником прохідності підпавутинно-го простору на рівні ушкоджених хребців.

Принципи лікування ускладнених травм хребта. Відразу ж після травми диференціювати наявність повного анатомічного розриву спинного мозку і так званого фізіологічно зумовленого стиснення його гематомою, набряком, зміщеними кістковими відламками неможливо. Тому лікувальні зусилля мають бути спрямовані насамперед на відновлення функції спинного мозку, хоча б частково. Лікування потерпілих з ускладненими переломами хребта потребують неврологічної, нейрохірургічної, урологічної та ортопедичної компетенції. Таким потерпілим після клінічного та рентгенографічного обстеження призначають загальну терапію, спрямовану на відновлення загального стану та лікування супутніх захворювань. Потерпілого укладають на постіль зі щитом, у місця найбільшого тиску підкладають (для профілактики пролежнів) мішечки з насінням льону або гумові круги. Такими місцями є крижі, лопатки, п'яти, внутрішня поверхня ліктьових суглобів. Нижні кінцівки повинні перебувати у фізіологічному положенні, слід запобігати еквіпусному положенню стоп. Крім ретельного догляду за шкірою, особливо в ділянці сідниць, лопаток, п'ят, на медіальних поверхнях надвиростків плечової кістки, необхідно постійно стежити за своєчасним випорожненням сечового міхура, товстої кишки, проводити профілактику запалень сечових органів.

При паралічах нижніх кінцівок призначають лікувальну гімнастику для м'язів шиї, тулуба, верхніх кінцівок та пасивні рухи у суглобах нижніх кінцівок, масаж.

Для запобігання прогресуванню спінальної патології у гострий період необхідно усувати деформації і стиснення відламками спинного мозку та уникати додаткових рухів при нестабільності хребта в місці перелому. Наявність кісткових фрагментів у хребтовому каналі та постійна рухомість при нестабільності перелому додатково травмують спинний мозок, його судинну систему, зумовлюють позавогнищеві зміни, кістоутворення. Вивихи, переломовивихи, компресійно-осколкові переломи тіла хребця зі зміщенням або деформацією хребтового каналу в місці перелому стають первинними причинами стиснення та ушкодження спинного мозку, які необхідно усувати в гострий період шляхом ламінектомії та декомпресії, відновлення анатомічних взаємовідношень хребців, ширини хребтового каналу з фіксацією нестабільних хребців металевими фіксаторами. При ушкодженні спинного мозку крім декомпресії, усунення деформації хребтового каналу проводять відмивання мозкового детриту, гематоми, згустків крові, видаляють спайки з ретельним гемостазом, ревізією спинного мозку, відновленням ліквороциркуляції.

При пізніх хірургічних втручаннях після ламінектомії усувають усі фактори стиснення, подразнення спинного мозку, відновлюють ліквороциркуляцію за рахунок роз'єднання всіх спайок, тяжів, розкриття і дренування інтрамедулярних кіст, мобілізації спинного мозку в зоні ушкодження. Усе це дає позитивний ефект лише в разі повного виділення спинного мозку з циркулярних спайок між мозком і твердою мозковою оболоною та кістковим скелетом. Такий обсяг хірургічного втручання стало можливим проводити із впровадженням у практику мікрохірургічних інструментів.

Після стаціонарного лікування хворих направляють на санаторно-курортне лікування (Слов'янськ, Саки), де проводяться комплексні лікувальні заходи, спрямовані на максимальне відновлення функціональних можливостей хворого. Наступний період лікування спінальних хворих — це ортопедично-протезна реабілітація із соціальною орієнтацією.

 

29. Переломи кісток тазу. Клініка, діагностика, лікування. Блокада за Школьниковим-Селівановим

Переломи кісток таза є одним з найбільших важких пошкоджень опорно-рухового апарату. Вони становлять від 3,5 до 7,5% від усіх переломів кісток скелета. Виникають переважно у людей працездатного віку внаслідок прямої травми (при падінні з висоти, автомобільних аваріях, обвалах на шахтах тощо). Крайові відривні переломи і епіфізеолізи бувають у підлітків та юнаків. Розриви симфізу трапляються під час пологів у жінок з вузьким тазом.

Множинні переломи таза відносять до тяжких травм з великою (приблизно 1%) смертністю на догоспітальному етапі. Важкий травматичний шок (біля 30%) при даних пошкодженнях зумовлений подразненням великої зони інервації і масивною внутрішньою крововтратою (2л і більше). Рівень летальності внаслідок ушкоджень таза складає 10-18%, причому в 4% причиною є внутрішня кровотеча.

Крім цього, в ряді випадків важкість зумовлюється ушкодженням внутрішньобазових органів, що потребує додаткових методів діаґностики і невідкладних заходів лікування.

Високими залишаються показники інвалідності внаслідок консервативного лікування хворих з такими ушкодженнями.

Механоґенез травми визначає локалізацію і характер переломів кісток таза, що зумовлює відповідні клінічні прояви, тяжкість перебігу травматичної хвороби, і визначає лікувальну тактику.

Для диференційованого підходу до лікування хворих, запропоновано багато класифікацій переломів таза (Каплан А.В., Бистрицький М.І., Богданов Ф.Р., Уотсон-Джонс Р., та ін.). З втіленням у практику оперативних методів лікування хворих з переломами таза зявились нові класифікації (Трубнікова В.П. з співавторами, Черкес-Заде та ін.). Однак класифікасія А.В.Каплан серед них є найбільш вдалою.

Згідно класифікації всі переломи таза ділять на:

I. Крайові переломи — переломи кісток таза за межами тазового кільця, яке утворене симфізом, суміжною лінією і мисом з переходом у суміжну лінію на другій половині таза. До цієї групи належать переломи верхньої або нижньої ості чи крила клубової кістки, сідничного горба, куприка і крижової кістки нижче крижово-клубового суглоба.

II. Переломи таза без порушення цілості тазового кільця. До них належать: перелом горизонтальних гілок однієї або двох лобкових кісток, одно- або двобічні переломи сідничної кістки, перелом однієї гілки лобкової кістки з одного боку і сідничної — з другого.

III. Переломи таза з порушенням цілості тазового кільця:

1) Переломи переднього відділу тазового кільця. До них відносять перелом обох гілок лобкової кістки з одного або двох боків, пере ломи лобкової і сідничної кістки з одного або з обох боків (за типом «метелика»), розрив симфізу.

2)Переломи заднього відділу тазового кільця («півкільця»): а) вертикальний перелом крижової кістки; б) розрив крижово-клубового суглоба; в) вертикальний перелом клубової кістки.

3)Переломи переднього і заднього півкільця: а) вертикальний перелом Мальгеня — перелом лобкової, сідничної і клубової кістки на одному боці; б) перелом Вуальм'є — перелом лобкової і сідничної кістки спереду і перелом крижової; в) діагональний перелом Нідерля — перелом лобкової і сідничної кістки з одного боку і перелом клубової кістки — з другого; г) переломовивих таза — перелом лобкової і сідничної кістки з розривом зв'язок крижово-клубового суглоба; д) розрив симфізу з переломом або вивихом клубової кістки.

IV. Переломи кульшової западини:

а) переломи заднього краю або даху кульшової западини без вивиху і з вивихом стегнової кістки; б) перелом дна кульшової западини з центральним вивихом стегнової кістки; в) горизонтальний перелом клубової кістки на рівні кульшової западини (перелом Вальтера).

V. Переломи таза з ушкодженням його органів (сечівника, сечового міхура, прямої кишки, піхви).

Класифікація переломів та зу по АО.

Згідно неї всі переломи таза розділяють на три основні типи: А — стабільні з мінімальним зміщенням (сюди віднесені переломи без порушення цілості тазового кільця), В — ротаційно-нестабільні (але вертикально стабільні), які виникають внаслідок дії на таз бокових компресійних або ротаційних сил, С — переломи з ротаційною і вертикальною нестабільністю. Такі переломи характеризуються повним розривом тазового кільця і дна тазу, включаючи задній крижово-клубовий комплекс, в тому числі розривом міжкісткових крижово-клубових, крижово-остьових і крижово-горбових зв'язок. При тому в окрему групу «С₃» виділено ушкодження, які супроводжуються переломами ділянки кульшової западини.

Бабоша В.О. з співавторами (1996) виділяють два основні види переломів ділянки кульшової западини: без порушення цілості тазового кільця (задньої чи передньої стінки, перелом дна, передньої чи задньої колонни в місцях з'єднання тазових кісток) і з порушенням цілості тазового кільця (перелом Вальтера, Т-подібні тощо).

Схему можливих варіантів переломів кісток таза представлено на мал.

Мал. Схема типових переломів кісток таза; а — крайові переломи; б — перелом лобкової кістки, з одного боку, і сідничної — з другого; в — перелом кісток таза типу «метелика»; г — перелом типу Мальгеня; д — перелом типу Вуальм'є; с — перелом типу Нідерля.

Діаґностика. Діаґностика переломів таза ґрунтується в основному на даних анамнезу і рентгенологічного дослідження, локальній болючості при пальпації, загальному стані хворого.

Крайові переломи і переломи без порушення цілості тазового кільця (перші дві групи за Капланом) належать до відносно легких переломів, оскільки при них, як правило, не буває шоку, а крововтрата незначна. Загальний стан хворого загалом не тяжкий; висловлює скарги на біль у ділянці перелому, а інколи навіть може ходити. При переломах передньої клубової ості або крила клубової кістки виникає характерний симптом «заднього ходу», коли хворому легше йти спиною вперед, бо в цьому випадку не скорочуються і не натягуються м'язи, які прикріплюються в ділянці перелому.

При переломах лобкової кістки інколи виникає симптом «прилиплої п'яти», оскільки під час спроби підняти ногу клубово-поперековий м'яз, який перекидається через кістку, скорочуючись, натискає на ділянку перелому і зумовлює біль. Якщо хворому пасивно підняти ногу (зігнути стегно до 90°), то він утримує її тому, що напрямок дії цього м'яза виходить за межі лобкової кістки.

При переломах кульшової западини спостерігається клініка вивиху стегна (порушується лінія Шемакера, відстань між вертлюгом і верхньою передньою клубовою остю зменшена).

Переломи таза з порушенням цілості тазового кільця становлять близько 50% і належать до тяжких травм так, як у більшості випадків супроводжується шоком, крововтратою, а інколи ушкодженням тазових органів.

При огляді хворий займає вимушене положення, нижні кінцівки напівзігнуті, а стегна дещо розведені (положення «жабки» — Н.М.Волковича), при розривах лобкового симфізу стегна зведені. Спроби розвести або звести їх різко збільшують біль. Спостерігається чітко виражений симптом «прилиплої п'яти». Активні рухи внаслідок болю неможливі. На промежині і мошонці видно гематому, яка, як правило, з'являється через кілька годин або й через добу. Пальпаторно визначають локальний біль, а при розриві лобкового симфізу — щілину і діастаз у цій ділянці. Різко збільшується біль при стисненні таза, натискуванні на крила клубових кісток (симптом Вернея) або при їх розведенні (симптом Ларрея), чого не слід робити у тяжкохворих.

Вимірюванням відстані від мечовидного відростка до передньої клубової ості визначають ступінь зміщення половини таза догори при переломах Мальґеня. Рентґенографічно у передньозадній проекції уточнюють характер перелому таза і ступінь зміщення уламків.

Дуже важливо своєчасно діаґностувати пошкодження органів таза при його переломах, які становлять близько 7% випадків.

Розрив сечівника трапляється найчастіше при зміщеннях уламків та прямих ударах і виникає у його фіксованій до окістя і мембрани перетинчастій частині.

Розрізняють повні і неповні розриви каналу сечівника. Симптоми розриву: 1) крапля крові в зовнішньому отворі сечівника; 2) затримка сечовиділення; 3) позиви на сечовиділення; 4) збільшений в об'ємі сечовий міхур; 5) утруднення або неможливість катетеризації. В разі потреби діаґноз уточнюють рентґеноконтрастною уретрографією.

Розрив сечового міхура за частотою займає друге місце. При травмі, як правило, розривається переповнений сечовий міхур. За законом гідродинаміки стінка сечового міхура може розриватися у будь-якому місці. Розрізняють розриви сечового міхура внутрішньо- та позаочеревинні.

Ознаки розриву сечового міхура: 1) невелика кількість сечі з домішкою крові, що виділяється під час катетеризації; 2) затримка певної кількості розчину фурациліну (1:5000) після введення його в міхур через катетер (проба Зюльдовича); 3) відсутність контурів міхура при перкуторному і пальпаторному дослідженні; 4) відсутність чітких контурів стінки міхура на контрастній цисторентґенограмі і розповсюдження контрастної речовини за межі міхура; 5) подразнення очеревини, ексудат в бокових каналах черевної порожнини (що виявляють перкуторно), позитивний симптом Блюмберґа при внутрішньочеревинних розривах міхура, коли вже почався перитоніт.

Пошкодження прямої кишки і піхви трапляються рідко, виявляються переважно при пальпації і візуальному обстеженні (ректороманоскопом і дзеркалом). Обґрунтуванням такого обстеження можуть бути зовнішня кровотеча з піхви, домішок крові у калі, явища запального процесу в клітковині таза тощо.

В умовах стаціонару поряд з невідкладними лікувальними заходами проводять додаткове обстеження хворого.

Основним в діагностиці переломів кісток таза є рентґенологічне дослідження. Як правило, в урґентному порядку, проводять оглядову ренґенографію у фасній проекції, щоб уточнити локалізацію і характер переломів, а також ступінь зміщення уламків. Однак оглядовою ренґенографією в одній проекції не завжди вдається уточнити зміщення уламків при гори зонтальних переломах кісток типу Вальтера і розриві симфізу у сагітальній площині, виявити крайові і косі переломи крижової кістки, заднього краю кульшової западини тощо.

Тому треба робити рентґенографію у декількох проекціях, а при потребі навіть комп'ютерну томографію, МРТ з 3 D реконструкцією.

Лікування. Хворих з переломами кісток переднього відділу таза вкладають на щит, а нижні кінцівки — на шини Белера, щоб розслабити м'язи, які кріпляться до переломаних кісток. Попередньо можна зробити місцеву анестезію 2%-им розчином лідокаїну — 10-20 мл. Термін ліжкового режиму — 3 тижні. За цей час проводять ЛФК і масаж. Термін непрацездатності до 4-6 тижнів.

Хворих з поперечними переломами крижової кістки і куприка вкладають на такий же термін на широкий валик або в гамак, щоб розвантажити ділянку перелому. Але найголовніше — позбавити хворого болю, що зумовлений зміщенням уламків або самою травмою.

При зміщеннях нижніх хребців крижової кістки або куприка допустима обережна репозиція пальцями через пряму кишку (під місцевою або епідуральною анестезією). Однак цієї маніпуляції остерігаються, щоб не травмувати слизової кишки, хоч в умілих руках така маніпуляція ефективна і безпечна. Після репозиції призначають лежачий режим в положенні на боці та на животі терміном до 3 тижнів. При наявності болю після репозиції, повторюють через день, епідуральну блокаду (через hіаtus sacralis вводять 4-5 мл 2%-го розчину лідокаїну), призначають ректальні свічки з анальґетиками, для легкого послаблення — теплі клізми, екстрат крушини і дієту.

Кокцеалґія — дуже неприємне ускладнення таких переломів у віддаленому періоді. Ці болі мають характер фантомних, внаслідок неправильного лікування хворих протягом перших днів після травми (недовправлений перелом і неусунені болі). В цьому випадку слід вдатися до консервативного лікування чи й до операції — видалення куприка.

Переломи таза з порушенням цілісності тазового кільця займають близько 50% і належать до тяжких травм, оскільки, супроводжуються шоком, значною крововтратою, інколи ушкодженням внутрішньотазових органів.

Клінічно — хворий займає вимушене положення, нижні кінцівки напівзігнуті, а стегна дещо розведені в положенні «жабки» (Н.М.Волковича), а при розривах симфізу стегна зведені. Спроби розвести або звести їх різко збільшують біль. Добре виражений симптом «прилиплої п'яти». Біль унеможливлює активні рухи кінцівкою. На промежині і калитці видно гематому, яка, як правило, з'являється через добу. Пальпаторно визначають локальний біль, а при розриві симфізу — щілину і діастаз у цій ділянці. Різко збільшується біль при стисканні таза, натискуванні на крила клубових кісток або при їх розведенні, (позитивні симптоми Ларрея і Вернея), але у тяжко хворих цього робити не слід.

Лікування. При переломах таза важливе значення має своєчасна і якісна перша допомога. Насамперед слід оцінити загальний стан хворого. Оглянувши хворого, визначивши характеристику пульсу, частоту дихання і поведінку хворого, вирішують, у якому обсязі необхідно надавати першу медичну допомогу на місці нещасного випадку.

Коли хворий перебуває у стані шоку, у першу чергу намагаються зняти біль, проводять комплекс протишокової терапії, щоб поліпшити загальний стан і привезти до лікарні. Протишокові заходи включають: 1) внутрішньовенне введення 2мл 1%-го розчину промедолу; 2) правильне вкладання хворого у позі «жабки» (валик під коліна) на твердих ношах; 3) негайне налагодження системи для внутрішньовенного переливання протишокових рідин (найкращий метод — катетеризація підключичної вени); 4) внутрішньотазову анестезію за Селівановим-Школьниковим

Техніка внутрішьотазової анестезії: відступаючи на 1 см всередину від передньої верхньої ості клубової кістки, після анестезії шкіри, вколюють довгу голку і, спрямовуючи її перпендикулярно до тіла хворого, ковзають по внутрішній пластинці клубової кістки вглибину (поступово вводячи 0,25%-ий розчин новокаїну). Приблизно на глибині 10-12 см вістря голки потрапляє в гематому ділянки перелому, що перевіряють відсмоктуванням її. У ряді випадків можна відчути, що голка вперлася у відламок.

При однобічній анестезії вводять 400-500 мл 0,25%-го розчину новокаїну, а при двобічній — по 200 мл з кожного боку. Для попередження ускладнень відведення анестетика добавляють розчин 1-2 мм 10% тефедрину або 1-2 мм 10% кофеїну розчин. Введенням значної кількості слабкого розчину новокаїну досягають не лише знеболюючого ефекту, а й підвищення внутрішньотазового тиску. Якщо нема умов для введення такої блокади ультраасептично, то ліпше відмовитись від неї.

В умовах стаціонару проводять поглиблене клінічне і рентгенологічне обстеження хворого, поряд з протишоковою терапією, в тому числі й повторною внутрішньотазовою анестезією, вкладають в положення Волковича з витяганням за обидві гомілки. При переломах типу «метелика» для розслаблення прямих м'язів живота хворому надають півсидяче положення, накладають гамак, за допомогою якого адаптують і утримують лобкові кістки. Стиснення таза гамаком при переломах типу «метелика» інколи зумовлює ще більше зміщення — перекос «метелика», бокові заходження і передньозадні зміщення лобкової кістки. Важливо своєчасно зробити контрольну тангенціальну рентґенограму переднього півкільця таза, щоб виявити передньо-задні зміщення. Для цього під промежину підкладають касету, а промені рентґена скеровують перпендикулярно до неї (тангенціальна рентґенографія). Переломи таза з порушенням цілості переднього і заднього відділу тазового кільця (вертикальні переломи типу Мальґеня, Вуальм'є і ін.) належать до найтяжчих травм, при яких зміщується вся половина таза догори. В комплекс протишокової терапії входить також репозиція уламків таза, яку проводять за допомогою системи скелетного витягання. Хворого вкладають на дещо підняте в ногах ортопедичне ліжко (противага за нижні кінцівки — на шини Белера, причому симетрично, щоб не перекосити таз. Спицю Кіршнера проводять через дистальний метаепіфіз стегнової кістки на боці перелому таза і накладають витягання. Залежно від сили м'язів і маси тіла вантаж (7-15 кг) дозують індивідуально, контролюючи ступінь вправлення вимірюванням відстані від мечовидного від ростка до остей клубових кісток або рентґенологічно. Після репозиції відламків вантаж зменшують. У процесі лікування хворому проводять масаж, ЛФК, догляд. Через 1,5-2 місяці витягання знімають і дозволяють ходити на милицях протягом 1-2 місяців.

Оперативні методи лікування.

Для лікування даних пошкоджень запропоновано різні конструкції апаратів — з спеціальним блоком репозиції та гвинтовими реґуляторами і апарати з ґвинтовими зовнішніми опорами. За кордоном користуються апаратами Асе-Fischer, Jonson, фірм Howmedica, Richard Manufacturing та ін. із застосуванням по три-чотири стержні в клубові кістки. Ці апарати дають можливість усувати зміщення уламків таза в усіх площинах. За допомогою апарата вдається репонувати і фіксувати кістки таза до повного зрощення.

Мал. Схема фіксації таза рамковим апаратом

При вертикальних переломах крижової кістки розривах клубовокрижового синхондрозу застосовують остеосинтез ґвинтами або пластинкою, яка забезпечує стабільну фіксацію заднього відділу таза.

Розрив симфізу. При розриві симфізу хворих лікують на гамаку, стискаючи таз протягом 6-8 тижнів. Причому рентґенологічно контролюють співставлення симфізу у фасній і тангенціальній проекціях, щоб не допустити передньо-заднього зміщення і щоб його своєчасно усунути. Після зрощення симфізу необхідно виготовити пояс-тазотримач (на протезному заводі) і лише в ньому хворий може ставати на ноги. Термін непрацездатності в середньому до 6 місяців.

Способу Jahssa, який полягає у стисненні симфізу за допомогою гіпсових туторів, накладених на обидві нижні кінцівки, які стискають вверху і розводять внизу гвинтовими розпірками, тепер не застосовують. Метод лікування на гамаку також витісняється стержньовими апаратами.

При незрощених і несвіжих розривах симфізу хворих оперують, тому що під час ходіння є постійна патологічна рухомість у симфізі і крижовоклубовому суглобі, що спричинює болі у крижах і деформуючий артроз.

 

Мал. Схема способів фіксації при розривах симфізу: через затульні отвори (а); прошиванням стрічкою черезкістково (б); за Кириленком (в); металевою пластинкою (г).

 

Переломи кульшової западини

Переломи кульшової западини виникають внаслідок непрямої травми. Залежно від напряму діючої сили і положення стегна буває декілька видів переломів.

Найчастіше трапляються переломи заднього або задньо-верхнього краю кульшової западини з вивихом стегнової кістки під час автомобільних катастроф, коли людина, сидячи, вдаряється колінами до щитка приладів.

Коли сила діє по віссі зігнутого і приведеного стегна, тоді ламається задній край кульшової западини і вивихується стегнова кістка. У таких випадках уламок буває невеликим за розміром і після вправлення вивиху настає стабільність в кульшовому суглобі і тенденції до релюксації нема.

Коли стегно знаходиться у нейтральному положенні або дещо відведеним, тоді головка стегнової кістки вдаряє у задньо-верхню ділянку кульшової западини і відламує її з утворенням великого за розміром уламка і вивиху. Такі переломовивихи є нестабільними і після вправляння мають тенденцію до повторного зміщення. Інколи задні вивихи супроводжуються ушкодженням сідничного нерва, особливо при багатовідламкових переломах краю западини.

Діаґностика крайових переломів кульшової западини ґрунтується в основному на даних рентґенограм у двох проекціях тому, що клінічно домінують лише ознаки вивиху стегнової кістки. Характер перелому і напрям зміщення уламків уточнюють комп'ютерною томографією або МРТ.

Лікування. При крайових переломах кульшової западини насамперед необхідно терміново вправити вивихнуте стегно, тому що частота ускладнення асептичним некрозом головки стегнової кістки залежить від тривалості вивиху.

Вправляння проводять під наркозом, обережно, без різких рухів, щоб одночасно вправити зміщеий уламок. Форсоване вправляння може спричинитись до розвернення уламка внаслідок перерозтягнення зв'язково-капсульного апарата суглоба, ушкодити головку. Тому деякі хірурґи поступово вправляють вивих з одночасною репозицією уламку западини.

При невеликому уламку заднього краю западини після вправляння вивиху настає стабільність в кульшовому суглобі. Нижню кінцівку за допомогою дисциплінуючого витягання втримують розігнутою, відведеною і ротованою вбік для того, щоб тиск головки перемістити на неушкоджену ділянку даху і центр кульшової западини. Інколи таке положення фіксують кокситною гіпсовою пов'язкою зі штаниною на здорову ногу. Під час витягання через 4-5 тижні дозволяють розробляти згинально-розгинальні рухи у суглобі за допомогою петлі на рівні коліна і балканської рами, а ще через 2 тижні витяг здіймають.

При переломах задньо-верхнього чи верхнього краю кульшової западини з великим уламком після ручного вправляння вивиху стегнової кістки залишається нестабільність з тенденцією до релюксації.

Щоб запобігти повторному вивихуванню, головку стегнової кістки фіксують через суглобово двома грубими спицями, які проводять через-шкірно з підвертлюжної ділянки. Контрольна рентґенографія у двох проекціях обов'язкова.

Більшість хірурґів такі переломовивихи вправляють поступово і лікують за допомогою скелетного витягання за надвиростки стегнової кістки. Вантаж для витягу на шині Белера розраховують індивідуально і після вправлення вивиху його зменшують. Через 3 тижні починають розробляти рухи в суглобах, а через 6 тижнів витяг знімають і дозволяють ходити за допомогою милиць. Повне навантаження ноги можливе через 2-2,5 місяці.

Враховуючи те, що внутрішньосуглобові переломи потребують ідеальної репозиції уламка, чого досягнути консервативними способами лікування у більшості випадків не вдається, тому слід ширше застосовувати відкриту репозицію і фіксацію уламка, щоб запобігти виникненню деформуючого артрозу і каліцтва. Також вказівкою до операції може бути недовправлений вивих внаслідок защемлення ушкодженої капсули суглоба.

Важливо питання про операцію вирішити в перші 3-5 днів, оскільки пізніше розвиваються рубці, а згодом і остеопороз зміщеного уламка, що ускладнює його виділення, адаптацію і фіксацію.

Центральний вивих стегнової кістки

Під час удару у вертлюжну ділянку, коли сила діє за віссю шийки стегнової кістки відведеного стегна, тоді головка ламає дно кульшової западини. В таких випадках, залежно від інтенсивності сили, головка стегнової кістки може залишатись на місці без значного зміщення уламків западини, вона проникає частково або повністю у порожнину таза з відповідним зміщенням уламків западини. Такий стан називають «центральним вивихом стегна». Тому М.Гарліцкі відповідно до цих зміщень головки стегнової кістки ділить центральний вивих на три ступені.

Симптоми. Хворий скаржиться на біль в кульшовому суглобі, із-за чого не може встати і рухати ногою. Якщо головка стегнової кістки зміщена, то видно западання вертлюга і відносне вкорочення кінцівки. Основним у діагностиці є рентґенологічне дослідження у фасній і косій передньо-задній проекціях.

Лікування. Під час лікування переломів дна кульшової западини слід дотримуватися основного принципу, що стосується всіх внутрішньо-суглобових переломів — відновлення анатомічного співвідношення елементів суглоба і функції.

При переломах дна западини з нормально розміщеною головкою стегнової кістки накладають скелетне витягання за стегно на шині Белера з невеликим (4-5кг) дисциплінуючим вантажем. Через 3 тижні починають розробляти рухи. Через 6 тижнів витягання знімають і дозволяють ходити за допомогою милиць, не навантажуючи ноги. Повне навантаження можливе через 3,5-4 місяці після травми.

При переломах дна западини з частковим зміщенням головки стегнової кістки в порожнину таза потребує швидшого виведення головки зі стану центрального підвивиху чи вивиху, щоб запобігти виникненню асептичного некрозу. Вивести головку можна одномоментним ручним способом під наркозом з наступним лікуванням за допомогою скелетного витягання, як у попередньому випадку. Але оскільки ручне вправ ляння є додатковою травмою і не завжди ефективне, більшість хірургів поступово вправляють головку подвійним скелетним витяганням протягом перших двох днів.

Під місцевою анестезією через великий вертлюг проводять спицю Кіршнера у сагітальній площині і закріплюють в дузі, за яку здійснюють витягання. Цей спосіб створює ряд незручностей —