V. Захворювання опорно-рухового аппарата

1.Травматичний остеомієліт. Класифікація, клініка, лікування.

 

Травматичний остеомієліт – гнійно-некротичнезахворювання кістки з порушення репаративного остеогенезу. Причина виникнення процесу – тяжкі форми відкритих переломів, оперативного лікування відкритих та закритих пошкоджень. Здебільшого травматичний остеомієліт супроводжується норицями, гнійно-некротичними ранами, виразками.

Класифікація:

гострий;

підгострий;

хронічний.

З урахуванням ознак зрощення кістки за клініко-рентгенологічними даними:

остеомієліт з переломом кістки, без ознак її зрощення;

остеомієліт, що поєднується з несправжнім суглобом;

остеомієліт при сповільному зрощенні кістки;

остеомієліт з дефектом кістки;

остеомієліт на форні зрощеного перелому.

Перебіг травматичного остеомієліту супроводжуються патологічними зміни в ділянці остеомієлітичного вогнища:

нориця при задовільному стані навколишніх м’яких тканин;

нориця або виразка на фоні обширного рубця м’яких тканин;

дефект м’яких тканин дном якої є кістка;

трофічна виразка;

Клініка.

Гострий остеомієліт супроводжується посиленням больового синдрому в ділянці перелому, погіршенням загального стану хворого, різким підвищенням температури, втратою сна та апетиту, лейкоцитозом, здвигом лейколетарної формули вліво, підвищеною ШОЕ. Після затухання гострих явищ процес переходить у хронічну стадію. Вскриття гнійного процесу часто проходить самовільно, і гній проривається назовні. Некротизована кістка відділяється від здорової і формується секвестр. При хронічному остоемієліті кінцівка, набрякла, наявні нориці з гнійним виділенням, часто з нориці відходять дрібні секвестри. Температура – субфебрильна, може підвищуватись при порушенні дренування гнійного вогнища. Рентгенологічно визначаються секвестри, секвестральна коробка, дефекти кісткових тканин, ділянки склерозу, периостальні нашарування кісткової тканини. Характерні періодичні загострення. Можливі ускладнення у вигляді патологічних переломів, дефектів кістки, несправжніх суглобів.

Лікування.

Лікування постравматичного стеомієліт має бути комплексним і направлене на ліквідацію гнійно-некротичного вогшища та зрощення кістки, якщо вона зруйнована.

Основним засобом є оперативне втручання. В передопераційному періоді проводять бактеріологічне дослідження виділень зі нориці для уточнення характеру мікрофлори та її чутливості до антибактеріальних препаратів.

Протягом 3-5 днів призначають загальноукріплююче лікування, препарати серцево-судинної дії, білкові розчинів та препарати реологічної дії. Загальна добова доза інфузій має становити 20-30мл на 1кг маси тіла хворого.

Оперативне лікування.

Для лікування посттавматичного остеомієліту застосовується такі види оперативних втручань:

1. розкриття гнійної флемони

2. фістулосеквестрнекректомія

3. фіктулонекректомія

Для найбільш радикального видалення некротичних тканин під час операції доцільно:

фарбування норицевого ходу, вогнища остеомієліту розчином зеленки, яку змішують в рівних кількостях з 2% розчином перекису водню у рівних кількостях і перед операцією вводять через норицевий хід для заповнення вогнища остеомієліту.

знекровлення сегменту на якому виконується операція. Для цього використовують стрічковий джгут, якщо розтин проходить через рубцево змінені тканини, і ретельний гемостаз, якщо оперативний доступ здійснюється через незмінені м’які тканини.

Післяопераційний період.

В післяопераційному періоді вирішальне значення має достатнє дренування операційної рани та антибактеріальної терапії, яка призначається згідно з даними антибіотикограм. Антибіотики використовують як для парентерально, внутрішньовенно, внутрішньоартеріально.

Найбільш рекомендовані антибіотики - цефалоспорини третьої генерації (цеефтріаксон, лораксон, лонгацеф, теерцеф та ін.).

Стан хворого оцінюють за перебігом раньового процесу, температури тіла, показників периферійної крові, коагулограми по результатам якісного і кількісного бактеріологічного дослідження виділення з рани. Періодично повторюють антибіотикограми і згідно з їхніми даними вирішують питання подальної антибактеріальної терапії.

 

Кістково-суглобовий туберкульоз. Діагностика, клініка та лікування.

Кістково-суглобовий туберкульоз. Діагностика, клініка та лікування спостерігається переважно в період росту кісток у дітей.

Ураження відбувається гематогенним шляхом і за звичай локалізуються в одній кістці. Розрізняють 2 фази туберкульозного процесу: гранулюючу і казеозну. Гранулююче, або продуктивне вогнище, характеризується повільним перебігом, значним розвитком клітинних елементів, відсутністю розпаду. Якщо розпад відбувається, то такі порожнини (кісткові каверни) чітко обмежені. Казеозне, або ексудативне вогнище, бідне на клітинні елементи і складається в основному з рідкого випоту. При казеозному оститі уражуються лише обширні ділянки кістки, а центральний відділ вогнища втрачає живлення та некротизується. Казеозне вогнище не обмежене, процес швидко поширюється на всі елементи кістки.

Захворювання починається непомітно. Погірується загальний стан хворого, з’являється в’ялість, зниження апетиту, підвищення температури тіла, хворий втрачає масу тіла. Через декілька тижнів від початку захворювання виникають місцеві симптоми. Навколо туберкульозного вогнища розвивається реактивний неспецифічний перифокальний процес, порушується функція відповідного відділу. Туберкульозом може уражатися будь-яка кістка. В кінцівках процес локалізується з дебільшого в довгих кісток, та губчатих кістках ступнів (таранна, п’яткова, кубовидна). У дітей дошкільного віку спостерігається туберкульоз діафізів довгих кісток.

Рентгенологічно:

- при гранулюючій фазі вогнище невеликих розмірів з чіткими контурами, зумовлене нерізко вираженим реактивним склерозом.

- Казеозне вогнище має нечіткі контури і містить секвестри. При ураженні як епіфізу, так і метафізу, процес, зазвичай поширюється до суглоба, руйнуючи його поверхню. Рентгенодіагностика туберкульозу суглоба починається з виявлення остеопорозу і наступної кісткової атрофії, що поширюються на всю кінцівку. Суглобова щілина спочатку розширюється через випіт, короткочасне розширення змінюється звуженням. Поступово руйнуються суглобові поверхні. При обширних руйнуваннях в поєднаних кістках відбувається їх зміщення, виникають підвивихи. Для туберкульозного ураження суглобів характерна відсутність ендостальної та периостальної реакції. Туберкульозний артрит відрізняється хронічним перебігом з нерізко вираженими короткочасними загостреннями. Процес закінчується тривалим багаторічним затиханням з утворенням фіброзного або фіброзно-кісткового анкілозу. У періоді затихання зменшується остеопороз, але атрофія кістки зберігається. Якщо в процес залучається епіметафізарна зона росту, порушується ріст кістки в довжину, виникають укорочення та деформації.

Туберкульоз суглобів частіше уражає кульшовий суглоб, рідше – колінний, ліктьовий, гомілково-ступневий, променевозап’ястковий суглоби. Розрізняють первинно-кісткову та первинно-синовіальну форми. При первинно-кістковій формі процес починається в кістці. Вогнище розташовується в епіфізі або метафізі. При синовіальній формі зміни локалізуються в м’яких тканинах і в подальшому поширюються на кістку.

Лікування.

Лікування кістково-суглобового туберкульозу має бути комплексним і включає як консервативні так і хірургічні методи. Вирішальне значення має плановість та активність. Принцип комплексності забезпечується поєднанням методів загального та місцевого лікування в одну загальну динамічну систему, що змінюється, залежно від фази розвитку захворювання. Принцип активності характеризується переходом від попередніх позицій до нових, більш активних впливів та напрямків лікування.

1. Санаторний метод лікування – включає режим, харчування та використання впливу природніх умов на організм.

2. Ортопедичне лікування – забезпечує оптимальні умови для стихання запальних змін, що досягається укладанням хворого на ортопедичне ліжко. Поруч з цим використовується витягання, іммобілізація за допомогою гіпсових пов’язок та інше.

3. Антибактеріальна терапія. Основними препаратами при кістково-суглобовому туберкульозі є стрептоміцин у поєднанні з ПАСК та фтівазидом. Стрептоміцин з розрахунку 0,01 г на 1 кг ваги: 0,25-0,3 г на добу – для дітей грудного віку, 0,4-0,5 г на добу – для дітей старшого віку і до 1 г на добу для дорослих. Середня тривалість курсу антибіотикотерапії – три місяці, а у хворих туберкульозом хребта та кульшового суглобу – 4-5 місяців.

4. Хірургічне лікування. Як показують спеціальні патогістологічні дослідження, сироподібний некроз або казеоз, зазвичай, не піддається організації та заміщенню рубцевою тканиною, навіть при лікуванні антибіотиками. Тому основним завданням оперативного лікування є видалення всіх казеозних мас, некротизованих тканин та специфічних туберкульозних грануляцій. Основну увагу необхідно звертати на ліквідацію первинного кісткового вогнища.

Залежно від того, які завдання передбачають ті чи інші операції, розрізняють:

1. Радикальні втручання, мета яких є ліквідація вогнища хвороби, видалення усіх уражених туберкульозом тканин.

2. Лікувально-допоміжні, при яких саме туберкульозне вогнище не видаляють, але створюють більш сприятливі умови для загоєння, досягаючи оперативним шляхом найбільш досконалої іммобілізації суглоба (артродез) або хребта (спонділодез).

3. Корегуючі операції, направлені більше на наслідки туберкульозного процесу, маючи на меті виправлення пов’язаних з руйнуванням суглобів вимушених положень кінцівок та їх стабілізацію.

На основі цих даних сформована схема сучасних радикально-хірургічних операцій при лікуванні туберкульозу суглобів:

некректомія – видалення первинного кісткового вогнища:

· синовектомія:

· артректомія – мобілізуюча операція:

· резекція суглоба – анкілозуюча операція:

· реконструктивні операції:

- стабілізуюча кістковопластична;

- мобілізуюча

· ампутація.

.

3.Остеохондроз хребта.

 

Остеохондроз - це ураження хребта в основі якого лежить дегенаративно-дистрофічний процес диску з залученням суміжних хребців, суглобів та зв’язок.

Захворювання полієтіологічне, основними причинами є:

травми та мікротравми (переломи, пошкодження зв’якоз, мікроструси, тривале вимушене положення, перевантаження);

аномалії розвитку, що викликають нестабільність хребта;

ревматоїдні ураження;

аутоімунні та судинні порушення;

Під впливом вище указаних причин змінюються пружні властивості студинистого ядра, відбувається розволокнення фіброзного кільця диску. В подальшому в процес залучаються дуговідросткові суглоби, зв’язковий апарат, суміжні хребці. В залежності від того, куди зміщується студенисте ядро, та в якому напрямку вип’ячується фіброзне кільце, визначається вираженість симптоматики.

По рівню ураження виділяють шийний, грудний та поперековий остеохондроз хребта. Якщо в процес залучені всі відділи хребта говоря про розповсюджений остеохондроз.

А.І. Осна виділяє 4 періоди розвитку захворювання:

внутрішньодискового переміщення студенистого ядра;

прогресуючого руйнування фіброзного кільця диску;

повного розриву фіброзного кільця диску з виходом його за межі студенистої речовини – грижі диску;

поширення дегенеративного процесу на інші міжхребцеві елементи та хребці, розвитку спонділоартрозу, дегенерації жовтої та міжостистих зв’язок.

Клініка першого періоду пов’язана з подразненням нервових закінчень фіброзного кільця та продольних зв’язок, що зумовлюють:

локальні болі в ураженому диску (дискалгія, люмбаго, люмбалгія, цервікалгія);

синдроми відбитих болей;

міотонічні рефлекторні синдроми внаслідок спастичного стану м’язів, зокрема, переднього драбинчастого м’язу зі стисненням плечового сплетення, підключичної артерії. При спастичному скороченні грушеподібного м’яза стискується сідничний нерв (клініка ішиаса);

ангіоспастичні рефлекси – викликають спазм великих та дрібних судин, іноді стимулюючи облітеруючий ендартериїт;

трофічні рефлекси, що призводять до розвитку нейроостеофіброзу (ентезопатії різної локалізації).

При введенні новокаїну в диск всі рефлексогенні симптоми тимчасово зникають.Діагноз уточнюють за допомогою ЯМР. Лікування в цьому періоді консервативне.

У другому періоді рухомість хребта збільшується і супроводжується тонічними скороченнями м’язів, що призводить до постійного відчуття втоми цієї групи м’язів, дискомфорту. Рентгенографія, КТ, ЯМР, дають можливість уточнити рівень ураження та ступінь руйнування диску. Лікування оперативне. В останні роки знаходить все більше застосування черезшкірна дискотомія під контролем ендоскопів на волоконній оптиці.

У третьому періоді, внаслідок випадіння диску, виникає стиснення ним корінців спинного мозку та судин, що зумовлює відповідну неврологічну симптоматику: радикуліти, мієлопатію, ішемічні процеси в спинному мозку. Розвиток крайових кісткових розростань призводить також до стискування нервових та судинних захворювань, надаючи синдрому стійкий характер. Повний розрив диску часто супроводжується ознаками епідуриту, арахноідиту. Оперативне лікування направлене на ліквідацію здавлення анатомічних структур, а також стабілізацію сегменту хребта.

У четвертому періоді симптоматика доповнюється патологічними процесами на інших рівнях. Лікування повинно бути направлене на ліквідацію синдромів стиснення на найбільш ураженому рівні, в основному, оперативними методами та з наступним відновлювальним лікуванням симптомокомплексів на інших рівнях.

Одним з методів лікування остеохондрозу хребта є мануальна вертебротерапія. Це система пасивних фізичних вправ та прийомів, безпосередньо -діючих на хребет, які виконують по певній методиці. Мануальна вертебротерапія направлена на мобілізацію блокованого сегменту при болях вертеброгенного походження, пов’язаних з функціональними змінами в хребті.

Основні абсолютні протипокази:

пухлинний процес у хребті;

туберкульозний спондиліт;

гостра травма хребта.

Мануальна вертебротерапія протипоказана у наступних випадках:

гіпермобільність (нестабільність) хребта;

виражений деформуючий спондильоз;

хвороба Бєхтєрєва з різким обмеженням рухів хребта;

остеопороз різноманітного генезу;

розлади спінального кровообігу та вертебро-базилярна недостатність;

об’єктивна неврологічна симптоматика, що свідчить про компресію корінця при протрузії диску;

психопатія;

вагітність;

похилий вік.

До застосування мануальної вертебротерапії повинно бути проведено ретельне клініко-неврологічне та рентгенологічне обстеження хворого з метою визначення рівня (локалізації) та характера ураження (блокування) хребта, показання до маніпулювання, техніки використовуваних ручних прийомів.

Абсолютні показання до мануальноі терапії::

больовий синдром 1-го ступеня остеохондрозу хребта – дискалгія, люмбаго, люмбалгія, цервікалгія, коли розвивається функціонально-рефлекторна блокада хребцевого сегменту;

· больовий синдром 2-3-го ступеня остеохондрозу хребта, який характеризується зміщенням хребців, переважно в шийному відділі, псевдоспонділолістезами в поперековому відділі з вип’ячуванням фіброзного кільця міжхребцевого диску, з розвитком неврологічних синдромів, у тому числі і рефлексогенних спазмів м’язів, трофічних розладів у брадітрофних тканинах (плече-лопатковий периартрит, епіконділіт плеча, стілоідит, кульшовий та колінний периартрит та ін.);

· больовий синдром при поширеному остеохондрозі з урахуванням переважно сегмента ураження – 1-3-го ступеня остеохондрозу;

· вегетативно-вісцеральні порушення, що залежать від рівня дегенеративно-дистрофічного ураження хребта:

– с-м хребцевої артерії, що проявляється вертебро-базилярною недостатністю,

– с-м Меньєра, функціональні порушення зору, слуху (кохлео-вестибулярний), серцево-судинної системи (псевдостенокардія), дискінезія жовчовивідних шляхів, хронічний холецистит та ін.

Відносні показання:

больовий синдром при інволютивних нерізко виражених дегенеративно-дистрофічних змінах у літньому віці, які не супроводжуються остеопорозом та окостенінням передньої проздовжньої зв’язки;

грижі міжхребцевого диску;

гострий больовий синдром при тривалому лікуванні захворювання – до 1 міс. і довше.

 

4.Доброякісні пухлини кісток. Класифікація, клініка, лікування.

 

Доброякісні пухлини характеризуються повільним ростом, з тривалим безсимптомним перебігом. Біль виникає лише при порушенні функції, зумовлений стисненням прилеглих органів і тканин. Доброякісні пухлини, зазвичай, мають правильну форму, рівну поверхню, не спаяні з прилеглими тканинами.

Класифікація:

1. Кістковоутворюючі доброякісні пухлини:

— остеома;

— остеоїдна остеома;

— остеобластома.

2. Хрящеутворюючі доброякісні пухлини:

— хондрома;

— хондробластома;

— хондроміксоїдна фіброма;

— остеобластокластома (гігантноклітинна пухлина).

3. Судинні пухлини:

— гемангіома кістки;

— гломусна пухлина (пухлина Баре-Массона).

4. Сполучнотканинні пухлини:

— десмопластична фіброма (десмоїд, десмоїдна фіброма);

— ліпома кістки.

5. Інші пухлини:

— хордома;

— адамантинома довгих трубчастих кісток;

— неврилеммома (шваннома, невринома), нейрофіброма кістки.

6. Пухлиноподібні ураження:

— аневризмальна кіста кістки;

— екзостозна хондродисплазія;

— фіброзна дисплазія;

— еозинофільна гранульома.

Остеома.

залежно від морфологічної будови розрізняють: компактну, губчасту та змішану форми. Компактні остеоми найбільш часто утворюються у кістках черепа та лицевого скелету. Губчасті та змішані — у стегновій та плечовій кістках.

Клінічні прояви залежать від локалізації пухлини. При ураженні зовнішньої пластинки склепіння черепа на перший план виступає деформація черепа, при проростанні внутрішньої пластинки можливий головний біль, функціональні порушення. Остеоми інших локалізацій часто перебігають безсимптомно і, зазвичай, виявляються випадково при обстеженні з приводу інших захворювань.

Рентгенограма: наявність додаткового до кістки утворення, що має форму сегменту кулі або округлу, овальну, на широкій основі та однорідну, інтенсивну щільну структуру. В окремих випадках остеоми мають вигляд горбистих утворень на ніжці.

Наявність болю, збільшення розмірів пухлини є показанням до оперативного втручання – видалення пухлини в межах здорових тканин, по типу резекції en bloc.

Остеоїдна остеома.

Провідним клінічним симптомом є біль, інтенсивність якого наростає по мірі розвитку пухлини. Діагностично важливою ознакою є посилення болю в нічний час. Одним з характерних клінічних симптомів остеоїдної остеоми є купування болю вживанням анальгетиків або саліцилатів.

З алежно від локалізації патологічного вогнища виділено форми:

1. З локалізацією “гнізда’ в кортикальному шарі кістки – вогнище до 1,5 см, руйнує кортикальний шар, межі його чіткі, зона склерозу та реактивного кісткоутворення різко виражена. Розміри залежать від тривалості захворювання, розташовується на зовнішній поверхні кістки.

2. Губчаста – локалізується в губчастій речовині кістки. Розміри “гнізда” не перевищують 1,5 см. Зона склерозу менш виражена і розташовується циркулярно навколо “гнізда”. Кортикальний шар часто незмінений або дещо здутий.

3. Субпериостальна – розміри “гнізда” нечіткі. Зона реактивного кісткоутворення і склерозу виражена, але не оточує “гніздо” з усіх боків.

Єдиний метод лікування – оперативний. Об’єм операції залежить від варіанту та локалізації пухлин. Операцією вибору слід вважати резекцію кістки з видаленням “гнізда” пухлини та прилеглої зони склерозу єдиним блоком.

Остеобластома.

Доброякісна остеобластома – васкуляризована кісткоутворююча пухлина з “гніздом” розрідження по центру.

Клінічна картина подібна до остеоїдної остеоми.Біль носить постійний характер, не залежить від часу доби, більш часто відмічається у спокої і зменшується або зникає на деякий час після вживання анальгетиків.

При локалізації пухлини в хребті біль часто іррадіює, спостерігається обмеження рухомості хребта, згладженість лордоза, локальна болючість у зоні ураження.

Рентгенологічно: у ранній стадії реєструється вогнище літичної деструкції без чітких контурів та видимих включень; в більш пізні строки (до 1,5 року) –вогнище розрідження, оточене помірно вираженою зоною склерозу. При тривалих термінах захворювання (до 7-ми років) вогнище деструкції збільшується незначно, але наростає зона склерозу та внутрішніх оссифікатів. При агресивному перебігу відмічається збільшення вогнища деструкції, здуття та витончення кортикального шару, характерна відсутність зони склерозу.

Методом вибору є оперативне лікування. При цьому показані широкі абластичні резекції кісток з пластикою дефекту кістки.

Хондрома.

Переважною локалізацією є кістки кисті та ступні, рідше уражаються довгі трубчасті та плоскі кістки.

Клінічні прояви, як правило, бідні, біль часто виникає лише внаслідок травми і при патологічних переломах. Рентгенологічно: виявляють вогнища деструкції з відносно чіткими межами, що розташовуються центрально або ексцентрично в епіфізі кістки. Структура патологічного вогнища гомогенна, інколи на його фоні виявляються ділянки звапнення.

Лікування – тільки хірургічне, що передбачає видаленні пухлини долотом у межах здорової кістки з наступною пластикою дефекту.

Хондробластома.

Локалізується частіше в епіфізі або метафізі довгих трубчастих кісток, можливе розташування пухлини в метафізі з поширенням на діафіз. Вогнище деструкції зазвичай, розташовується ексцентрично, поблизу кортикального або субхондрального шару, має округлу або овальну форму, чіткий рівний контур із зоною склерозу, обмежуючи його від сусідніх відділів кістки. На ранніх стадіях розвитку пухлини зона склерозу виражена незначно. Часто відмічається витончення та вздуття кортикального шару кістки, іноді – руйнування з формуванням екстраосального компоненту пухлини. Часто спостерігається периосальна реакція в ділянці метадіафіза.

Клініка – відмічається прогресуючий біль у прилеглому суглобі, який посилюється при фізичному навантаженні та в нічний час. Характерний розвиток контрактур на ранній стадії, атрофія м’язів кінцівки, поява синовіїту.

Лікування — оперативне. Адекватною операцією вважається крайова білясуглобова або сегментарні резекції, що, залежно від розмірів патологічного вогнища, дозволяє провести видалення пухлини єдиним блоком у межах здорової тканини і зберегти функцію кінцівки.

Хондроміксоїдна фіброма.

Варіанти пухлини:

1. Типова, класична.

2. Атипова, яка відрізняється структурними особливостями і відсутністю характерної архітектоніки.

3. Змішана форма, яка має будову як хондроміксоїдної фіброми, так і хондробластоми.

4. Малігнізація хондроміксоїдної фіброми з перетворенням в хондросаркому.

Найчастіша локалізація – проксимальні метафізи довгих трубчастих кісток, особливо великогомілкової кістки.

Рентгенологічно: у довгих трубчастих кістках — ексцентрично розташоване вогнище деструкції, що знаходиться в безпосередній близькості або на невеликій відстані від епіфізарної пластини. Довга вісь пухлини співпадає з поздовжньою віссю кістки. Кортикальний шар кістки витончений, здутий. Характерним є наявність обідка склерозу, що чітко відмежовує вогнище деструкції від здорової кістки. При локалізації в коротких трубчастих кістках патологічне вогнище виникає в центральній ділянці, викликаючи їх веретеноподібне потовщення за рахунок витончення та здуття кортикальних пластинок.

Для дитячого віку характерно посилення болю, швидкий ріст пухлини, обмеження рухів у прилеглому суглобі, наростаюча м’язова атрофія, місцева гіпертермія. У молодшому та старшому віці – біль незначний, не прогресуючий, зрідка залучається в процес прилеглий суглоб.

Лікування – тільке хірургічне. Методом вибору є резекція кістки з пухлиною en bloc з пластикою дефекту.

Остеобластокластома (гігантоклітинна пухлина).

Переважналокалізація — епіметафізи довгих трубчастих кісток, частіше у проксимальній ділянці великогомілкової та дистальній ділянці стегнової кісток, зрідка – у дистальній ділянці променевої та проксимальній – плечової кістки, в кістках тазу та хребта.

Першим чи єдиним симптомом захворювання є біль різної інтенсивності. При локалізації в довгих трубчастих кістках – часто виникає швидка втомлюваність кінцівки та кульгання, при ураженні хребта біль має іррадіюючий характер.

Пухлина, виникаючи ексцентрично в метафізі кістки, поширюється на епіфіз, досягає суглобового хряща, але не проростає його. Вогнище ураження має вічково-трабекулярну будову, іноді – безструктурну. Часто остеобластокластома уражує увесь суглобовий кінець кістки, вздуває і витоншує кортикальний шар, який на окремих ділянках зовсім непомітний.

Лікування. Променева терапія – неефективна. Екскохлеація пухлини – неадекватне оперативне втручання, оскільки в 50% виникають повторні рецидиви пухлини. Крайова резекція кістки з пухлиною можлива при невеликих розмірах пухлини. Білясуглобова резекція з електрокоагуляцією стінок порожнини, що залишилася, є обгрунтованою при локалізації пухлини в епіметафізарній зоні. Резекція суглобового кінця кістки є найбільш надійною, онкологічно обгрунтованою операцією при літичних формах остеобластокластом значних розмірів та при рецидивах пухлини.

Гемангіома кістки.

Частіше розташовується у хребті, уражаються тіла хребців, рідше – кістки черепа та щелепи, довгі та короткі трубчасті кістки та ребра.

Розрізняють варіанти:

капілярні;

кавернозні;

змішані.

Біль, деформація кістки, іноді патологічний перелом — основні клінічні симптоми гемангіом трубчастих кісток. Непостійний іррадіюючий біль, обмеження рухомості, іноді компресія спинного мозку або його корінців характерні для ураження хребта. Часто пухлина перебігає безсимптомно.

Рентгенологічно: наявність в діафізі довгих трубчастих кісток безструктурних вогнищ овальної або округлої форми зі склерозованими стінками. При ураженні плоских кісток — здуття кістки, руйнування кортикального шару, наявність променеподібних або віялоподібних трабекул. При ураженні тіл хребців – груботрабекулярна перебудова з вираженими трабекулярними силовими лініями, що створює комірковий вигляд структури.

Гемангіома дуже чутлива до променевої терапії. При великих розмірах пухлини та патологічних переломах показана сегментарна резекція кістки з пластикою дефекту. У випадках ураження хребта з компресією спинного мозку показані декомпресійна ламінектомія та спонділодез.

Гломусна пухлина (пухлина Барре-Массона).

Трапляється зрідка і уражує переважно дистальні фаланги.

Клініка. Різкий біль при натисканні на зону патологічного вогнища або при випадковій травмі. Характерно також посилення болю при дії холоду. Розміри пухлин – до 1,0 см. Знаходиться частіше під нігтьовою пластинкою, яка дещо деформована та має синюватий відтінок.

Рентгенологічно: крайовий дефект дистальної фаланги з гладкими контурами, оточений зоною склерозу.

Лікування – крайова резекція дистальної фаланги разом з пухлиною.

Всі інші сполучнотканинні пухлини, пухлиноподібні ураження кісток характеризуються менш вираженою клінічною симптоматикою, тривалим перебігом і єдиним ефективним методом лікування — оперативним.

 

5.Злоякісні пухлини кісток. Клініка, діагностика, лікування.

 

Остеогенна саркома. Переважну більшість хворих з цією пухлиною складають особи віком від 10 до 30 років. Здебільшого вона локалізується в нижній частині стегна, верхній частині великогомілкової кістки і верхній частині плечової кістки.

Перший симптом – біль, потім виникає пухлина. Остеолітична форма остеогенної саркоми є деструктивною пухлиною і може зумовлювати виникнення патологічного перелому. Остеогенна саркома склерозуючого типу є твердою, як камінь, пухлиною з більш повільним перебігом. На рентгенограмах спостерігається не тільки деструкція кортикального і медулярного шарів кістки, але й утворення нової кістки з осифікацією під прямим кутом до діафіза. Остеолітична саркома м’яка, може бути відчуття флюктуації та пульсації. Остеогенна саркома нечутлива до рентгенотерапії. Діагноз необхідно підтвердити відкритою біопсією, хоча є ризик дисимінації пухлини. Рання ампутація – ефективний метод лікування на сучасному етапі.

Саркома Юінга. Спостерігається в молодому віці в діафізі довгих трубчастих кісток і зрідка у плоских кістках. Клінічний перебіг часто повільний. Основним симптомом є сильний біль. Іноді підвищення температури, виникає лейкоцитоз. Рентгенологічно визначається кортикальна і медулярна деструкція кістки, що супроводжується її новоутворенням. При диференціальній діагностиці з остеомієлітом іноді виникаєть складності. Заключний діагноз може бути встановлено лише після біопсії або відповідної реакції пухлини на рентгенотерапію. Незважаючи на те, що внаслідок рентгенотерапії у хворого зменшується біль, зупиняється ріст періостальної кістки, скорочуються розміри пухлини, смерть наступає через 2-3 роки.

Множинні мієломи. Це рідкісна пухлина, що має багато вогнищ у спинному мозку дорослих людей. Найбільш часто захворювання спостерігається після 50 років. Хворий страждає від сильного болю. Переважна більшість хворих має патологічні переломи. Переломи виникають не тільки в довгих кістках, але й у ребрах та грудині. Діагноз встановлюється на основі множинних виступаючих пошкодженнях черепа та інших кісток. Характерна наявність білка Бенс-Джонса в сечі, збільшення глобулінів у плазмі крові та зменшення альбумінів. Зрощення перелому відбувається дуже повільно, але може бути дещо прискорене рентгенотерапією. Захворювання призводить до смерті в найближчі 2-3 роки. Іноді мієлома має характер одиночної пухлини. За відсутності типових змін у сечі та крові пухлину можна відрізнити від остеомієлітичної саркоми тільки після мікроскопічного дослідження, коли знаходять типові плазматичні клітини.

Вторинна карцинома. Карцинома молочної залози найбільш часто дає метастази в кістки: пошкоджується хребет, таз, стегно, череп, ребра та плече. Зазвичай, пошкодження мають множинний характер, переважно остеомієлітичні, періостальної реакції не відмічається. Первинний фокус знаходиться в кістковому мозку з подальшим розповсюдженням на кортикальний шар. Можливе дифузне руйнування. Це явище відрізняє множинні вторинні карциноми з ураженням черепа від множинних мієлом, при яких ушкодження мають більш рельєфний вигляд. Патологічні переломи спостерігаються в 15% випадків. Часто перелом зростається і функція відновлюється.

Карцинома щитоподібної залози також може викликати метастази в кістку з патологічним переломом.

Карцинома передміхурової залози може викликати остеокластичну вторинну пухлину таза та хребта з повільним ростом. Розповсюдження та ріст пухлини так уповільнені, що одночасно може відбуватися проліферація кістки, яка підлягає щільному склерозуванню, і, отже, патологічні переломи трапляються зрідка.

Гіпернефрома часто дає метастази в кістку, викликає її руйнування та патологічні переломи. Метастази мають характер єдиного фокуса. Описані випадки, коли після видалення пухлини протягом 10 років не спостерігалося повторного захворювання. З іншого боку, метастази кістки можуть бути вперше виявлені через декілька років після видалення пухлини.

Еозинофільна гранульома кістки. При цьому захворюванні частина кістки заміщається грануляційною тканиною зі спастичним накопиченням фагоцитарних макрофагів, ретікулоендотеліальних і еозинофільних клітин. Іноді відмічаються місця геморагії і некрозу із заміщенням фіброзною тканиною. Здебільшого спостерігаються ураження черепа, хребта, ребер, тазу та діафізу довгих трубчастих кісток, особливо у дітей та підлітків.

Відмічається деяка болючість без помітного припухання. Іноді патологічний перелом – перша маніфестація пухлини. Іноді має місце еозинофілія та підвищення лужної фосфатази. Діагноз встановлюється на основі гістологічного дослідження фрагмента, взятого при біопсії.

Гранульома чутлива до рентгенотерапії. Вискоблювання фокуса призводить до виліковування, що може відбуватися спонтанно протягом 1-2 років.

Нейропатичні деструкції кістки. Часто нейродистрофічні процеси можуть проявитися і в пошкодженні кісток (переломи та інші патологічні процеси).

Хондросаркома. Відноситься до пухлин хрящового походження, реєструється однаково як у жінок, так і у чоловіків у віці до 30 років і старше, у дітей – зрідка. Пухлина локалізується в метаепіфізарних ділянках довгих трубчастих кісток (стегнова, великогомілкова і плечова кістки). Діафізарні відділи трубчастих кісток, а також ребра, хребет, п’яткова кістка та кістки тазу уражаються зрідка. У кістці пухлина розташовується центрально, руйнуючи її речовину. Можлива периферична її локалізація в окісті, коли вона може вростати як у кістку, так і в оточуючу тканину. Ріст хондросаркоми повільний, метастази виникають пізно, здебільшого в легенях та регіонарних лімфовузлах.

Захворювання починається з тупого болю в ділянці суглобу. По мірі руйнування кісткової тканини і розповсюдження пухлини на діафіз біль посилюється. У подальшому компактна речовина кістки розплавляється, пухлина проростає в м’які тканини, явища деструкції посилюються, виникає патологічний перелом.

Хондросаркома – велика пухлина щільної консистенції, бугриста, нерухома при пальпації. При розпаданні та ослизненні пухлини виникають ізольовані вогнища розм’якнення.

На рентгенограмі пухлина має вигляд хмаринкоподібної тіні незрілого хряща з неправильно розкиданими тінями петрифікатів, визначається узурація компактної речовини кістки.

При ранньому розпізнаванні пухлини, враховуючи повільний її перебіг та пізно виникаючі метастази, виконують радикальну резекцію ураженого відділу кістки, видалення розташованих навколо пухлини тканин. Рецидиви – зрідка. При їх виникненні проводять ампутацію.