При огляді виявити основні симптоми уродженого вивиху стегна

1. Симптом зісковзування, або “лускоту’’ (симптом Маркса-Ортолані).

Ніжки дитини згинають у колінних та кульшових суглобах, перші пальці розташовують на внутрішній поверхні стегна, кінчик 3-го пальця фіксує великий вертлюг. Цей симптом виявляють двояко: у першому випадку проводять вправлення голівки стегна в суглоб, у другому – її вивихування. Проводять тягу по осі стегна і відведення ніжок дитини, 3-м пальцем підштовхують великий вертлюг у бік вертлюжної западини. За наявності вивиху відбувається його вправлення, яке супроводжується лускотом, який лікар відчуває рукою. У другому випадку тиск по осі стегна здійснюють з приведенням стегна. Цей симптом вважається патогномонічним для передвивиху та є абсолютним показанням до початку лікування.

2. Обмеження відведення стегна. У фізіологічному стані відведення стегна при зігнутих ніжках у дітей перших місяців життя – 70-90º. Ступінь обмеження відведення залежить від форми порушення в кульшовому суглобі: при дисплазії відведення менш обмежене, при вивиху – значне. Для виявлення цього симптому дитину кладуть на спину, ніжки згинають під прямим кутом в кульшових і колінних суглобах та розводять у боки. При обмеженні відведення, що особливо помітно при порівнянні у випадку однобічної патології, необхідно уточнювати причину обмеження. Слід мати на увазі, що обмеження відведення може спостерігатися при спастичних станах.

3. Асиметрія сідничних складок. Дитину кладуть на живіт із симетрично укладеними ніжками. Слід звертати увагу не на кількість стегнових складок, а на сіднично-стегнові та підколінні складки, які при вивиху та підвивиху розташовуються вище, ніж на здоровій ніжці.

 

Рис.41. Асиметрія шкірних складок при уродженому вивиху стегна.

 

4. Укорочення нижньої кінцівки. Помітне візуально при положенні дитини на спині, з кінцівками, зігнутими під прямим кутом у колінних суглобах. Можна порівнювати довжину по розташуванню кісточок та п’яток при випрямлених ніжках.

 

Рис.42. Визначення різниці в довжині нижніх кінцівок при уродженому вивиху стегна.

 

5. Зовнішня ротація нижньої кінцівки. Найбільш помітний цей симптом при однобічній патології. Особливо ротація дозовні помітна під час сну дитини.

3. Для уточнення діагнозу проводять сонографічне або рентгенологічне дослідження.

На рентгенограмах кульшових суглобів ранні рентгенологічні озкаки уродженого вивиху стегна визначають по схемі Хільгенрейнера, яка дозволяє визначити недорозвиток кульшового суглоба і розташування голівки стегна, відносно суглобової западини, до появи окостеніння її ядра, на основі наступного:

1.Кут даху западини, що утворений перетином лінії, проведеної через У-подібні хрящі, і дотичної, що проходить по верхньому краю суглобової западини (у дітей з незміненим розвитком кульшових суглобів він дорівнює в середньому 20º);

2. Відстань від горизонтальної лінії до найвищої точки проксимального кінця стегнової кістки (у нормі вона не перевищує 1см і повинна бути з обох сторін однаковою);

3. Відстань від дна суглобової западини до вертикальної лінії, що з’єднує горизонтальну лінію з найвищою точкою проксимального кінця стегна (в нормі вона не повинна перевищувати 1,5 см).

 

 

Рис.43. Схема Хільгенрейнера.

 

По рентгенограмам також можна визначити ознаки уродженого вивиху стегна за схемою Путті, що визначається “тріадою Путті ’’:

· підвищена скошеність вертлюжної западини;

· зміщення проксимального кінця стегна доверху відносно вертлюжної западини;

· пізня поява ядра окостеніння.

По схемі Путті перпендикуляр, опущений із самої медіальної точки шийки стегна на горизонтальну У-лінію, що з’єднує обидва У-подібні хрящі, у нормі поділяє дах вертлюгової западини навпіл. При уродженому вивиху точка перетину зміщується назовні.

Відмінною ознакою зміщення голівки є порушення лінії Шентона, яка в нормі проходить по верхньо-внутрішній межі затульного отвору і переходить в лінію шийки стегна. У нормі ця лінія утворює правильну дугу. Навіть легкий ступінь зміщення голівки стегна призводить до порушення контурів цієї лінії. Поруч зі змінами показників при вивиху стегна, як при підвивихах і передвивихах, відмічається затримка появи ядра стегна окостеніння і відставання його розвитку на стороні ураження (у нормі воно з’являється між 3-5 міс. життя дитини). До появи ядра окостеніння голівки стегна за орієнтир приймають медіальний виступ шийки стегна.

При підвивихах на рентгеногоамах визначається неповне покриття голівки стегна западиною, скошеність даху, збільшення кутів шийки стегна та вертлюжної западини, порушення лінії Шентона.

При маргінальних вивихах стегна рентгенологічно голівка стегна визначається безпосередньо над западиною (спереду або збоку, або дозаду). Дах різко скошений. Антеверсія та шийково-діафізарний кут у більшості випадків збільшений, мають місце патологічні зміни кутів інклінації та деклікації западини, порушення лінії Шентона.

У фізіологічному стані шийково-діафізарний кут у плодів і новонароджених у середньому – 135º, причому зліва і частіше у дівчаток він більший, ніж справа (до 7º). У дітей першого року життя – 142º, потім поступово зменшується і до 9-12років наближається до верхньої межі норми (131º). До 25 років шийково-діафізарний кут стабілізується на рівні 125-130º. У жінок він на 2-3º менший ніж у чоловіків. В процесі еволюції даний кут зменшується і до старості має 120-118º.

Антеверсія шийки стегна: шийка та голівка стегна у зародка звернені дозаду, тобто є ретроверсія від 4º до 11º. До кінця вагітності антеверсія сягає 18-25º. У новонароджених даний кут складає в середньому 26º. Зліва, зазвичай в середньому на 0,5º більше, ніж справа, причому частіше у дівчаток. У дітей 1-го року приблизно дорівнює 33º, потім поступово зменшується. Кут вертикального нахилу западини у плодів і новонароджених складає в середньому 59,4º, поступово зменьшується до року до 50,4º. Після дворічного віку відбувається поступове посилення нахилу вертлужної западини до 45º – до 9-12 років. До 18-25 років – 50-30º, у дівчаток він дещо більший.

Кут фронтальної інклінації западини у плодів і новонароджених у середньому 27º, у дівчаток він дещо більший (на 0,7º), ніж у хлопчиків. У подальшому цей кут набуває незначних змін і до 9-12-ти років складає в середньому 29º. Слід відмітити, що у дітей першого року життя на 1º менше справа, на 1-2º менше у хлопчиків, порівняно з дівчатками.

При клубовому вивиху голівка знаходиться поза западиною. Западина недорозвинена, розміри голівки зменшені.

Лікування дисплазії кульшового суглобу в перші тижні життя дитини. Починати його слід ще в пологовому будинку. Використовують широке сповивання: дві пелюшки складають так, щоб отримати прокладку шириною до 20 см. ЇЇ кладують між ніжками дитини, зігнутими в колінних та кульшових суглобах при відведенні кінцівки на 60-80º. У такому положенні дитину фіксують 3-ою пелюшкою. У поліклініці дитину ставлять на диспансерний облік у ортопеда. Батьків навчають елементам ЛФК, які зводяться в основному до відведення ніжок, зігнутих у колінних та кульшових суглобах до площини стола, круговим рухам стегна з тиском по осі на колінні суглоби при зігнутих та розведених ніжках. Вправи слід виконувати 6-7 разів на добу (при кожному переповиванні дитини), по 15-20 вправ на 1 сеанс.

Накладають в деяких випадках одну із відвідних шин ЦІТО, Віленського, Стремена Павліка. Лікування на шині продовжується 4-6 міс. з навантаженням на ногу не раніше першого року (після рентгенологічного контролю). Амбулаторне спостереження до п’ятирічного віку.

Лікування вивиху стегна в перші тижні життя починають з використання шин, які надають зігнутим у колінних суглобах ніжкам положення відведення. Необхідно відмітити, що всі шини створюють певні положення кінцівок, що забезпечують максимальні умови для вправлення: згинання ніжок у колінних та кульшових суглобах до прямого кута і відведення їх до горизонтальної площини (1-е положення Лоренца), дещо випрямлене положення ніжок до тупого кута в зазначених суглобах (2-е положення Лоренца) і повністю випрямленні ніжки, але в дещо відведеному положенні (3-є положення Лоренца). Якщо при дисплазії суглоба можливе лікування в шинах, які надають 3-го положення Лоренца, наприклад, шин Вілєнського, ЦІТО тощо, то при дійсному вивиху необхідно накладати шини в 1-му положенні Лоренца (шина Волкова, стремінці Павлика, подушка Фрейка та ін.). Дитина знаходиться в шині на протязі 4-х місяців.

Хірургічне втручання при уродженому вивиху стегна показане в дворічному віці, а при невправленні його можна оперувати починаючи з першого року життя.

Показання:

· неможливість закритого вправлення, внаслідок анатомічних змін у кульшовому суглобі;

· релюксація після закритого вправлення;

· діагностування вивиху після 2-го року життя.

Всі види оперативного лікування при уродженому вивиху стегна можна розділити на групи:

1. Відкрите вправлення вивиху.

2. Відкрите вправлення в поєднанні з реконструктивними операціями.

3. Операції на клубовій кістці

4. Паліативні втручання.