Основні принципи остеосинтезу переломів спицевими апаратами за Ілізаровим

Ілізаровський апарат – кільцевий зовнішній фіксатор. Його головна складова частина – це розбірне опорне плоске кільце з множинними наскрізними отворами. У повному наборі ілізаровських апаратів є кільця 12-ти розмірів, що відрізняються діаметром. З'єднані з кісткою і один з одним ілізаровські кільця утворюють опору рами апарата, що повторює циліндричну форму трубчастої кістки, але більшого розміру. Ця конструкція дозволяє рамі апарата витримувати високі навантаження у всіх напрямках: повздовжні осьові (стискння і розтягування), кручення, косі ріжучі і комбіновані.

Ілізаровські опорні кільця служать трьом головним цілям:

1. Вони підтримують черезкісткові спиці, що можуть бути закріплені над будь-яким з отворів по всіх 360 градусах.

2. Два або більше кільця утворять раму апарата.

3. Кільця несуть на собі додаткові частини апарата, необхідні для динамічного лікування.

При монтажі будь-якого типу рами ілізаровського апарата повинні враховуватися такі головні загальні задачі:

1. Стабільність фіксації рами до кістки.

2. Запобігання спонтанної рухливості кісткових фрагментів.

3. Можливість робити необхідні в процесі лікування переміщення фрагментів кістки, таких як випрямлення, згинання, дистракція, компресія, ротація або комбінація з декількох переміщень.

Монтаж рами можна робити двома методами. Перший – це попереднє складання конструкції, у необхідному для даного випадку варіанті, із наступною стерилізацією зібраної рами перед операцією. Під час операції зібрана рама цілком надягається на уражений сегмент кінцівки і фіксується до нього черезкістковими спицями.

Другий метод – це монтаж конструкції під час самої операції на ураженому сегменті кінцівки. При цьому спочатку один за одним на сегменті монтуються опорні кільця, проводяться черезкісткові спиці, кільця фіксуються до кістки, а потім з'єднуються між собою.

Головна перевага першого методу складається в тому, що він заощаджує хірургу багато часу і зусиль під час самої операції. Попереднє складання рами також дають свободу у виборі різноманітних варіантів і комбінацій частин та компонентів. Недолік попереднього складання складається в тому, що під час операції може виникнути необхідність підгонки розмірів рами, а іноді і більш істотних доробок, тому що найчастіше неможливо передбачати всі деталі операції, особливо в складних випадках.

Головна перевага монтажу рами під час операції складається в тому, що цей метод надає хірургу можливість швидко збирати деталі апарата і допомагає уникнути підгонки і невідповідності рами. Недолік цього методу в тому, що він займає багато часу і зусиль хірурга під час операції, подовжуючи й ускладнюючи операцію.

Для скелетного витягання гладка ненарізна спиця була запропонована і впроваджена в хірургічну практику в 1909р. німецьким хірургом Мартіном Киршнером. По першій букві його прізвища у всьому світі її називають К-спиця. Поступово вона поступилася місцем більш товстому штифту Штеймана. Але коли Ілізаров працював над винаходом свого апарата, у 1950-х роках, спиця Киршнера ще була широко поширена, особливо в Радянському Союзі. Незважаючи на її простий вид, спиця Киршнера має важливі переваги:

1. Вона мало руйнує окістя, кортикальний шар і кістковий мозок при проведенні через кістку.

2. При правильному натягу спиця гасить вібрацію і завдяки своїй еластичності запобігає руйнації кістки і навколишніх м'яких тканин.

3. Після її видалення в тканинах залишаються мінімальні отвори, що швидко гояться.

4. Завдяки малому діаметру пророблених спицями отворів в тканинах досягається мінімальний ризик інфікування.

Спочатку Ілізаров застосовував спиці для свого фіксатора тому, що вони були доступні. Проте, незабаром він помітив, що фіксація спицями з обмеженою еластичністю призводить до більш швидкого формування і дозрівання «кісткової мозолі» при переломах. Подальші його дослідження показали, що завдяки обмеженій еластичності, натягнуті спиці активують п'єзоелектричний ефект у сусідніх клітинах кісткового мозку, кортикалісі та сформованому регенераті.

Спочатку Ілізаров розробляв свій апарат для лікування травми. Його ідея була домогтися надійної репозиції і стійкої фіксації переломів. У Росії й у країнах колишнього Радянського Союзу це було і залишилося одним із найпоширеніших методів лікування різноманітних ушкоджень мирного і військового часу. На всіх етапах лікування це багато в чому замінило важкі і недостатньо гігієнічні гіпсові пов'язки. При важкій комбінованій травмі фіксація циркулярним апаратом не замінна ніякими іншими методами.

Ілізаровський апарат може бути застосованм для лікування переломів, викликаних навантаженням будь-якого виду: згинанням, розтягом, здавленням, скручуванням і їхньою комбінацією. Він застосовується при будь-яких видах переломів: поперечних, косих, гвинтоподібних, скалкових, закритих і відкритих, комбінованих із важкими ушкодженнями м'яких тканин і опіками. Він однаково дозволяє лікувати діафізарні, навколосуглобові і внутрішньосуглобові переломи.

Головні переваги лікування ушкоджень ілізаровським апаратом:

1. Стабільність фіксації переломів завдяки проведенню спиць на декількох рівнях і їхній багатоплановій орієнтації, що дозволяє уникнути повторного зміщення відламків.

2. Мінімальна травматизація м'яких тканин тонкими спицями.

3. Можливість одномоментної або поступової репозиції зміщених відламків при діафізарних і навколосуглобових переломах.

4. Відносна простота техніки накладення апарата для фіксації і доступність частин і деталей.

5. Низький процент інфекції, пов'язаної з фіксацією апаратом.

6. Можливість раннього функціонального лікування під час фіксації апаратом.

7. При лікуванні комбінованих ушкоджень – легко здійсненний доступ до м'яких тканин по окружності і довжині кінцівки.

8. Відносна легкість евакуації постраждалих із накладеними апаратами під час масових уражень.

9. Економічна вигода завдяки скороченню термінів лікування, обумовлених первинним загоєнням переломів під впливом компресії/дистракції і завдяки багатьом із перерахованих вище чинників.

Специфікою лікування травми є те, що рама апарата ніколи не може бути змонтована заздалегідь. Переломи не можуть бути передбачені, і варіанти зміщень і ліній розходження відламків не можуть бути враховані заздалегідь. Тому при лікуванні гострої травми монтування рами апарата виконується прямо на операційному столі, проводячи спицю за спицею і кільце за кільцем.

Ілізаровські методи лікування частіше усього застосовуються в складних випадках кісткової патології, – найчастіше, як останній засіб після численних спроб лікування іншими способами. Крім того, їх часто застосовують при складних переломах.

І в тому, і в іншому випадку це лікування тривале і потребуює від хірурга і від пацієнта великого терпіння. Перед накладенням апарата, кожний пацієнт або його батьки, повинні бути поінформовані про тривалість лікування. Тому що багатомісячне перебування в стаціонарі неможливо (за рідкісним винятком), то пацієнт (або його батьки) повинний бути натренований у догляді за конструкцією. Весь цей період хірург зобов'язаний спостерігати пацієнта в поліклінічних умовах хоча б раз у два-чотири тижні і періодично призначати йому контрольне рентгенівське дослідження. Це допомагає сприяти плину лікувального процесу і зменшити небезпеку ускладнень.

Лікування методом черезкісткового остеосинтезу за Ілізаровим складається з таких етапів:

1. Накладення рами апарата з наступним періодом вичікування від 3 до 5 днів.

Період вичікування залежить від віку пацієнта і характеру патології: чим пацієнт молодше і чим менше травматизація кістки (наприклад, без кортикотомії при свіжому переломі), тим вичікування коротше.

2. Період дистракції/компресії від одного до чотирьох-п'яти місяців. Тривалість цього періоду залежить від складності патології і цілі лікування: чим більше подовження, тим довше цей період. При репонованих свіжих переломах він дорівнюється одному-двом тижням.

3. Період фіксації. Це період нерухомості кісткових фрагментів у досягнутому становищі, коли відбувається дозрівання регенерату. Як правило, він дорівнює подвоєному періоду дистракції/компресії. При свіжих переломах цей період дорівнює чотирьом-шести тижням.

4. Період динамізації. За два-три тижня до наміченого зняття рами, при функціональному навантаженні, що продовжується, проводиться розслаблення гайок на вертикальних стрижнях на 2-3 мм із метою збільшення навантаження безпосередньо на регенерат кістки. При свіжих переломах цей період або узагалі відсутній, або дорівнює одному тижню.

5. Зняття апарата з наступним періодом іммобілізації гіпсовою лонгетою (пов'язкою) або ортезом на два-чотири тижня. Цей період залежить від індивідуальних особливостей регенерату кістки і тривалості лікування. При консолідуючих свіжих переломах це майже ніколи не застосовується. При великих подовженнях така зовнішня фіксація звичайно рекомендується. Варто враховувати стан м'яких тканин після їхнього розтягу і наступного перебування в стабільному положенні. Тимчасова імобілізація не тільки додатково зміцнює регенерат кістки, але і створює умови для адаптації м'яких тканин до нових умов після розтягу.

Критерії для зняття апарата

Тільки рентгенографічно підтверджене зрощення (утворення регенерату при компресії або дистракції) може служити остаточним критерієм для зняття апарата. Є три типи прояву регенерації на рентгенограмах:

1. Нормотрофічний тип регенерату. При компресії він виглядає як суцільна ділянка кістки між стичними поверхнями. При дистракції цей тип виявляється як той, що рівномірно утворюється по діаметру кістки регенерат, який динамічно видно у всіх періодах лікування. При дистракції критерієм для зняття апарата є кальцифікація кортикальних стінок регенерату і його реканалізації. Стінки регенерату повинні мало поступатися по щільності стінкам розтягнутих фрагментів. При цьому варто враховувати, що до кінця тривалого періоду лікування самі кінці фрагментів втрачають частину кальцію.

2. Гіпертрофічний тип регенерату. При компресії і дистракції цей тип виявляється рано: уже до 20-го дня після операції помітна широка тінь, що кальцифікується інтенсивно, і перевершує діаметр кістки. Це нерідко веде до передчасного зрощення кісток, що розтягуються. У такому випадку рекомендується прискорити режим дистракції, а іноді робити повторну кортикотомію. Це рідкісний тип утворення регенерату, він частіше виявляється у дітей раннього віку і у пацієнтів з ахондроплазією. При ньому терміни лікування скорочуються на 30-50%.

3. Гіпотрофічний тип регенерату. При компресії і дистракції цей тип виявляється у вигляді ледь помітної хмароподібної тіні до 30-го дня після операції. Надалі тінь регенерату може займати лише частину діаметра фрагментів, при дистракції він виглядає як окремі острівці, що дуже повільно кальцифікується. Гіпотрофічний тип утворення регенерату затримує зрощення на 30-50% довше звичайного часу. Такий тип частіше виявляється при початковій недостатній стабільності фрагментів і при масивному рубцевому оточенні кінців фрагментів. Гіпотрофічна регенерація може залежати і від ушкодження внутрішньої артерії, що харчує, або від великого відшарування окістя при виконанні кортикотомії. Демонтувати апарат можна за умови утворення регенерату не менше ніж на 3/4 поперечника кістки.

Рекомендується перед зняттям апарата зробити комп'ютерну томографію, що дає зображення утворення регенерату поперечними зрізами. Особливо важливо це робити при Гіпотрофічному типі регенерату. Іншим способом визначення його розвитку є ультразвукова сонографія. Проте, правильно інтепретувати її можуть лише деякі фахівці.

При задовільному рентгенологічному прояві зрощення за два-три тижня до наміченого терміна зняття апарата рекомендується послабити гайки на одному кінці усіх вертикальних нарізних стрижнів (або у основи телескопічних стрижнів). Цим створюється зазор 2-3 мм із кожної сторони стінки кільця. Пацієнт повинний продовжувати стару функціональну активність: ходити з навантаженням на ногу з апаратом або активно діяти рукою з апаратом. Це дає спицям визначену амплітуду коливання і динамізує регенерат, поліпшуючи в ньому умови кровообігу. Ілізаров називав це "вихованням" регенерату.

Техніка зняття апарата

Ця процедура повинна провадитися в операційній під наркозом або в перев'язувальній під місцевою анестезією. Вибір знеболювання залежить від декількох чинників:

1. Масивність і складність рами апарата: чим більше рама, тим більше є черезкісткових спиць, а отже, тим складніше забезпечити місцеву анестезію.

2. Впевненість або сумніви в повноцінності регенерату, що утворився, якщо є сумніви в якості зрощення, завжди варто демонтувати апарат під наркозом, щоб мати можливість відразу накласти гіпсову пов'язку.

3. Наявність інфекції в ділянках проведення спиць. Якщо є поверхнева або глибока інфекція, необхідно відразу після видалення спиць зробити обробку спицевого каналу ложкою Фолькмана під наркозом.

4. Всі полуштіфти з нарізними кінцями повинні видалятися під наркозом.

5. Чинник психологічної налаштованості пацієнта. Якщо після тривалого періоду лікування він занадто схвильований або якщо не в змозі переносити навіть слабкий біль (неминучий при місцевій анестезії), апарат варто знімати під наркозом.