Переломи хребта. Класифікація. Поняття про стабільні та нестабільні пошкодження. Клініка, діагностика, лікування

Переломи хребта є однією з тяжких травм опорно-рухового апарату, яка нерідко веде до інвалідності. Частота переломів хребта вони становить 0,5% усіх переломів кісток.

Найчастіше переломи хребта спостерігаються на межі переходу рухомого відділу в найменш рухомий. Так у шийному відділі найчастіше спостерігаються переломи IV—V хребців, у грудному — X—XII і в поперековому — І—II хребців. Переломи без ушкодження спинного мозку складають 63—74% переломів хребта. Відмічається така закономірність: чим краніальніше виникає перелом хребця, тим більша загроза ушкодження спинного мозку. Переломи хребта з ушкодженням спинного мозку найчастіше спостерігаються (в 44—45%) при переломах хребців у шийному відділі. При переломах у грудному відділі цей відсоток складає 30—32%, при переломах у поперековому відділі - 21-23%.

Пошкодження хребта виникають частіше внаслідок непрямого травмуючого фактора: падіння з висоти на розігнуті кінцівки, раптове надмірне згинання або розгинання тулуба, які виходять за межі фізіологічної рухомості хребта. Сюди відносять і так звані хлистові переломи: поєднання спочатку різкого згинання, а потім різкого розгинання в шийному відділі хребта. Переломи хребта класифікують в залежності від особливостей пошкодження. Розрізняють травми хребта без пошкодження спинного мозку, із його пошкодженням. Kocher розділяє пошкодження хребта на 3 групи: повні, неповні, інші. До повних пошкоджень відносять дві групи: а) порушення цілісності хребцевого стовпа: переломи кісткової частини з одночасним пошкодженням зв‘язок і м‘яких тканин; 2) пошкодження тільки зв‘язкового апарату без перелому кісткових структур.

До неповних переломів хребта відносять ізольовані переломи паростків (поперечні, остисті, суглобові).

До інших пошкоджень відносять: забій, розтягнення (закриті пошкодження м‘яких тканин). Уотсон-Джонс враховуючи анатомічні компоненти пошкодження хребтової і

 

 

(мал.).

Maл. Схеми механізму переломів хребта (пояснення в тексті)

 

Серед переломів хребта виділяють: 1) переломи тіла хребця; 2) переломи дуг хребця; 3) переломи суглобових, поперечних та остистих відростків (мал.); 4) переломовивихи.

Мал. Перелом верхівки суглобового відростка хребця після судом у хворого на правець

Переломи тіла хребців можуть бути стабільними або нестабільними. Під стабільними переломами розуміють такі переломи тіла хребця, при яких задня формація хребця (дуги, суглобові відростки) не зламана і відсутня загроза вторинного зміщення відлагуїків та ушкодження спинного мозку. До нестабільних переломів хребців відносять переломи тіла хребця з одночасним переломом дуг або суглобових відростків, під час рухів яких виникає зміщення відламків з травматизацією спинного мозку (стиснення, частковий або повний його розрив). Тому при переломах тіла хребців необхідно запобігати виникненню додаткових рухів у місці перелому (під час перенесення потерпілих, транспортування, обстеження). Без рентгенівського дослідження визначити наявність стабільного чи нестабільного перелому хребта неможливо.

Визначення стабільності чи нестабільності перелому має принципове значення для вибору тактики та методу лікування. Необхідно визначити механізм травми, що дозволяє скласти враження про місце і характер травми.

Падіння на голову, коли травмуюча сила діє по осі хребта, призводить до компресійних або осколкових переломів тіла хребця, часто з переломами задньої формації (дуг, суглобових відростків). Унаслідок падіння на зігнуту голову виникають клиноподібні компресійні переломи переднього відділу хребця. Якщо травмуюча сила продовжує діяти, виникають ще переломи суглобових відростків, дуг із зміщенням хребця наперед у сагітальній площині з досить частим ураженням спинного мозку або переломовивихи.

Якщо удар приходиться на відкинуту назад голову, то виникає клиноподібна компресія в задньому відділі тіла хребця з переломом задньої формації та ушкодженням спинного мозку.

При раптових надмірних згинаннях у поперековому відділі хребта виникають компресійні переломи нижніх грудних та верхніх поперекових хребців, осколкові (вибухові) переломи або переломовивихи з ушкодженням спинного мозку чи без нього.

При раптовому надмірному розгинанні хребта в поперековому відділі відбувається компресія заднього відділу тіла хребця, часто з переломом задньої формації і травмуванням спинного мозку.

У разі раптового падіння значної ваги на плечі при обвалах чи падіння з висоти на сідниці виникають осколкові або компресійні переломи тіла хребця в поперековому, нижньо-грудному відділах хребта (мал.).

Maл. Схеми переломів тіла хребців: а - крайовий; б - компресійний; в — багатоосколковий ("вибуховий")

Клінічні прояви переломів хребців. При переломах верхніх хребців шийного відділу в разі падіння на зігнуту голову виникає різкий біль у верхній частині шиї. Потерпілі руками тримають голову нахиленою вперед і оберігають її від найменших рухів. Шийний лордоз обов'язково згладжений, а при значних кутових зміщеннях, переломовивихах виникає кіфоз у шийному відділі хребта. Активні та пасивні рухи головою неможливі. Під час пальпації остистих відростків загострюється біль при натисканні на остистий відросток зламаного хребця. Відзначається також збільшення проміжку між остистими відростками. М'язи шиї напружені. Часто потерпілі скаржаться на іррадіацію болю в потилицю, проксимальні відділи верхніх кінцівок, парестезії.

Коли переломи шийних хребців виникають у положенні з розігнутою головою, то голова залишається розігнутою і потерпілий утримує її руками в розігнутому положенні. Шийний лордоз заглиблений, м'язи шиї напружені. Активні і пасивні рухи головою неможливі. Пальпаторне обстеження виявляє заглиблення остистого відростка зламаного хребця і болючість при натисканні на його вершину.

Рентгенівське дослідження шийного відділу хребта проводиться у двох проекціях: передньо-задній і бічній, що дозволяє виявити не тільки характер перелому, а й положення відламків у сагітальній і фронтальній площинах. Тільки після всебічного обстеження визначають тактику і метод лікування.

Транспортна іммобілізація проводиться ортопедичними утримувачами голови. Транспортують потерпілого в положенні лежачи на спині.

Переломи без зміщення або з помірною компресією лікують консервативно за допомогою іммобілізації ушкодженого шийного відділу хребта комірцем Шанца в різних модифікаціях, торакокраніальними пов'язками на термін 2,5—3 міс.

При переломах зі значною компресією тіла хребця з кутом зміщення, відкритим наперед, для лікування використовують скелетне витягнення або петлю Глісона (мал. 85).

Мал. Лікування переломів шийного відділу хребта за допомогою петлі Глісона: а - при згинальному переломі (кут відкритий наперед); б - при розгинальному переломі (кут відкритий назад)

 

Головний кінець ліжка піднімають на 40–50см. Потерпілого кладуть на спину, накладають петлю Глісона за голову. Під лопатки підкладають трикутну ортопедичну подушку так, щоб голова не лежала на ліжку. До петлі Глісона підвішують вантаж масою 2–3кг і здійснюють витягнення голови спершу по осі тулуба, а через 2–3год – після розслаблення м'язів поступово, без ривків виводять голову до повного усунення кутової деформації шиї і відновлення лордозу шийного відділу хребта. Витягнення петлею Глісона проводять протягом 4 тиж, після чого фіксують голову торакокраніальною гіпсовою пов'язкою або комірцем Шанца.

У випадках, коли деформація компресованих хребців має кут, відкритий назад (падіння на розігнуту голову), потерпілому під голову підкладають подушку і петлею Глісона поступово усувають розгинання до відновлення осі шиї, досягаючи максимальної реклинації ском-пресованих хребців. Через 4–5 тиж накладають торакокраніальну гіпсову пов'язку чи модифіковані комірці Шанца на термін 3 міс з дня травми.

Але витягнення петлею Глісона має свої недоліки. По-перше, неможливо застосувати вантаж масою понад 4–5 кг, по-друге, потерпілий не витримує постійного тиску петлі на щелепи, ділянку підборіддя, по-третє, у разі застосування петлі Глісона виникають труднощі зі споживанням їжі, оскільки постійне витягнення не дає змоги повністю відкрити рот. З огляду на зазначені недоліки при значних компресіях тіл хребців, при переломовивихах слід застосовувати скелетне витягнення. Його проводять спеціальними скобами Кратчфілда, які мають на кінцях гудзикоподібні розширення, що дають змогу скобам міцно утримуватись у кістці.

З обох боків у ділянці горбів тім'яних кісток проводять знеболення 0,5% розчином новокаїну чи 1% розчином лідокаїну і розсікають шкіру, м'які тканини до кістки. Розмір розрізу не більше ніж 3см. Рану розширюють гачками і трепаном просвердлюють отвір у зовнішній пластинці тім'яної кістки. Аналогічний отвір роблять на протилежному боці голови. Далі у зроблені отвори вводять кінці скоб так, щоб гудзикоподібно розширений кінець щільно зайшов за зовнішню пластину тім'яної кістки. Після цього до клеми (скоби) прив'язують шнур, який перекидають через блок, закріплений на головному кінці ліжка, підв'язують вантаж масою 3–4 кг і тягу спрямовують відповідно до кута зміщення. У разі необхідності масу вантажу можна збільшувати до повного усунення зміщення відламків, вивиху чи підвивиху хребця. Скелетне витягнення не завдає потерпілому таких неприємностей, як петля Глісона, а саме: відсутній постійний тиск на щелепи, підборіддя, не утруднюється відкриття рота, споживання їжі. Зрощення перелому хребців триває протягом 3–3,5міс. Працездатність потерпілого, не пов'язана з фізичною працею, відновлюється через 5–6 міс після травми. Потерпілі, праця яких пов'язана зі значними фізичними навантаженнями, повинні протягом перших двох років після травми перейти на легку роботу.

Однією з підступних травм шийного відділу хребта є переломи зуба осьового (II шийного) хребця. Виникають вони внаслідок скісних зрізувальних ударів у положенні перерозгинання голови в автомобільних катастрофах, падіння з висоти. Потерпілі скаржаться на значний біль у місці переходу голови в шию. Голова нахилена вперед і потерпілий фіксує її руками, не змінюючи положення, оберігає від найменших рухів, поворотів. Клінічне обстеження необхідно проводити обережно, особливо пальпацію, перевірку можливих рухів і в жодному разі не виводити голову у звичайне положення. При переломах зуба осьового хребця існує велика загроза вторинного зміщення відламків з тяжким ушкодженням спинного мозку і наростанням набряку довгастого мозку з бульбарним паралічем, паралічем дихальних м'язів з летальним кінцем. Пальпаторно визначається значне напруження шийних м'язів, загострення болю під час помірного постукування по остистому відростку II шийного хребця. Абсолютно забороняється проводити перевірку симптому осьового тиску на голову. На відміну від переломів тіла хребців при переломах зуба II шийного хребця шийний лордоз майже не змінюється, у потерпілого лише голова нахилена вперед.

На звичайних рентгенограмах шийного відділу хребта у переважній більшості випадків виявити перелом зуба осьового хребця неможливо, бо його перекривають тіні нижньої щелепи. Тому рентгенівське дослідження необхідно проводити через рот. Лікування проводять петлею Глісона або скелетним витягненням на термін 2 міс з подальшим переходом на комірець Шанца (краще використовувати напівкорсет з утримувачем голови протягом 3 міс з дня перелому).

При нестабільних переломах у шийному відділі хребта і в разі деформації каналу хребта виконується так званий передній корпородез – відкрита репозиція з переднього доступу з фіксацією ушкодженого сегмента хребта кістковими автотрансплантатами (мал.).

Мал. Передній корпородез III і IV шийних хребців

Клінічні прояви переломів грудного відділу хребта. Виникають переломи переважно від непрямої травми, тобто внаслідок раптового надмірного згинання, розгинання або падіння на плечі значного тягаря (обвали), рідше – внаслідок падіння на ноги. У грудному відділі хребта виникає значний біль, який може іррадіювати по ходу міжребрових нервів, оперізуючи грудну клітку відповідно до рівня зламаного хребця. Положення потерпілого пасивне — лежачи на спині чи на животі. У грудному відділі збільшується кіфоз, інколи виступає горб. Активно і пасивно вирівнятися потерпілий не може через біль. М'язи спини в зоні зламаного хребця напружені, під шкірою більш рельєфно виступає контур остистого відростка. Під час постукування або натискання на остистий відросток який виступає, загострюється біль у хребті. Загострення болю відзначається під час пальпації паравертебральних точок зламаного хребця.

У разі незначної компресії тіла або крайового перелому хребця симптоматика мало чим відрізняється від забою. Потерпілі більш-менш активні, але рухи тулуба обмежені. Потерпілий явно уникає згинань, розгинань і ротаційних рухів хребта. Під час пальпації відчувається напруження м'язів над місцем перелому, біль у паравертебральних точках та при постукуванні і натисканні на остистий відросток зламаного хребця.

При переломах нижньогрудних хребців може з'являтися біль у животі із значним напруженням м'язів передньої стінки, що клінічно може симулювати картину гострого живота. Інколи бувають скарги на іррадіацію болю в нижні кінцівки або виникають парестезії, особливо при незначних рухах тулубом. Такі симптоми свідчать про наявність перелому не тільки тіла хребця, а й задньої формації його (дуги, суглобових відростків) – нестабільний перелом.

Лікування. Крайові переломи тіла хребця, компресійні переломи з компресією тіла не більш як наполовину за відсутності перелому задньої формації (дуги, суглобових відростків), стабільні переломи лікують консервативно за допомогою одномоментної закритої реклінації або функціонального методу.

Одномоментна закрита реклінація проводиться після знеболення 0,5–1% розчином лідокаїну за Белєром (мал., а). Знеболюють шкіру над остистим відростком зламаного хребця і, відступивши всього на 2—3 см, вколюють голку під гострим кутом до відростка і проводять її ззаду наперед ззовні досередини до упору в дужку. Після цього кінець голки зміщують проксимальніше, обходячи перепону, якою є дужка, і над верхнім її краєм заглиблюють голку ще на 1,5—2 см до бічної поверхні тіла хребця, в яке впирається голка. Коли кінець голки потрапляє в гематому, то в шприці з'являється цівка крові і знеболювальний розчин уводять у гематому. Якщо лікар не впевнений, що потрапив у гематому, то знеболювальний розчин уводять з обох боків хребця. На місце проколу шкіри кладуть асептичну пов'язку. Через 5—7 хв настає знеболення. Потерпілого обережно повертають на спину і на рівні переломаного хребця підводять під неї брезентовий пояс, на обох кінцях якого вмонтовані металеві ручки. їх фіксують до ортопедичної рами і поступово симетрично підтягують так, щоб виникало перерозгинання хребта в місці перелому, що зумовлює реклінацію компресованого хребця. Проводять рентгенографічний контроль, впевнюються в досягненні рек-лінації, тоді накладають гіпсовий корсет, відчіплюють металеві ручки від рами. Потерпілий залишається лежати на спині до повного затвердіння гіпсу. Після цього знімають металеву ручку з одного кінця пояса і останній витягують з-під потерпілого. Потерпілого переносять у палату. Після повного висихання гіпсового корсета потерпілому дозволяється вставати, ходити, йому призначають імпульсну гімнастику для м'язів тулуба.

 

Мал. Репозиція компресійних переломів нижньогрудного та поперекового відділів хребта: а - за Белєром; б - за Девісом

 

Недоліком методики Белєра є те, що потерпілий тривалий час лежить підтягнутим на поясі із закинутою назад головою. Людьми середнього, а особливо старшого віку така маніпуляція тяжко переноситься, вони часто не витримують перебування в такому положенні протягом тривалого часу, необхідного для реклінації.

Девісом була запропонована більш щадна методика закритої одномоментної реклінації компресованих хребців (мал., б). Ставлять два столи різної висоти, потерпілого вкладають обличчям донизу так, щоб голова, плечовий пояс лежали на вищому столі, а таз і нижні кінцівки — на нижчому. Тулуб у такому положенні провисає, виникає перерозгинання хребта, що зумовлює розклинення компресованого хребця і максимальне відновлення висоти хребця (повного відновлення висоти при виражених компресіях не буває). Рентгенографічний контроль підтверджує досягнення реклінації, після чого накладають гіпсовий корсет. Безумовно, методика Девіса більш щадна: не виникає порушення кровопостачання мозку, відсутні відчуття перетягнення, як це спостерігається при методиці Белєра, коли потерпілий тривалий час підвішений на поясі, не потрібно видаляти пояс, значно легше накладати гіпсовий корсет. Після затвердіння гіпсового корсета потерпілого переносять у палату, укладають на ліжко, обов'язково із щитом.

Значне поширення має функціональний метод лікування компресійних переломів хребців, запропонований В.В. Гориневською та Є.Ф. Древінг. Потерпілого кладуть на спину на ліжко з дерев'яним щитом. Під коліно підкладають мішечки з піском або спеціальні валики, щоб нижнім кінцівкам надати фізіологічного положення, а під ступні — упори. Після цього відповідно до місця перелому хребця під спину підкладають мішечки з піском або реклінатори, поступово збільшуючи їхню висоту до повної реклінації компресованого хребця. Функціональне лікування складається з чотирьох періодів. У перший період (2—10-й день) досягають максимальної реклінації хребця і призначають лікувальну гімнастику загальногігієнічного характеру та вправи для верхніх кінцівок, стоп.

Другий період починається з 10-го і триває до 25-го дня. Крім загальногігієнічних вправ у цей період призначають активні рухи верхніх кінцівок з поступовим підключенням до активних рухів нижніх кінцівок, м'язів спини за рахунок підняття таза, тулуба, вправ у положенні лежачи на животі. Призначають масаж верхніх і нижніх кінцівок.

Третій період — 25—60-й день після травми. Крім вправ другого періоду призначають інтенсивні вправи на зміцнення м'язів спини, живота. У жодному разі не призначати вправи на згинання тулуба. Хворі піднімають тулуб і таз, упираючись на лікті і коліна, рачкують по постелі. Призначають масаж м'язів спини.

Четвертий період охоплює 60—90 дні після травми. Потерпілі продовжують виконувати вправи третього періоду, а також навчаються вставати з ліжка, потім — ходити, зберігаючи поставу, і поступово збільшують час перебування на ногах, включаються в активне суспільне життя.

Функціональна методика має мету, по-перше, усунути компресію хребця, по-друге, не тільки запобігти гіпотрофії м'язів, а й досягти відновлення сили, працездатності та витривалості м'язів, повернути потерпілих до активного життя.

Для лікування значних компресійних переломів хребців та неускладнених переломовивихів показане оперативне лікування. Досягнувши реклінації протягом перших 10—14 днів, потерпілого беруть в операційну і під наркозом, зберігаючи реклінацію (підкладаючи під груди і стегна ортопедичні подушки), розрізають над остистими відростками шкіру, фасцію, м'які тканини відділяють від остистих відростків зламаного хребця і двох нижче- та вищерозташованих хребців. Остисті відростки фіксують пластинами, дротом з іржостійкої сталі, лавсановою стрічкою або фіксаторами-стяжками, і рану зашивають наглухо. Таким шляхом досягають стабільної фіксації хребта в положенні реклінації, що дозволяє після зняття швів на 3-й тиждень піднімати потерпілих без корсета і проводити функціональне лікування.

У потерпілих з нестабільними переломами в поперековому відділі хребта, а також у разі значної компресії хребця виконується транскор-поральна фіксація із заднього доступу (мал.), яка дозволяє вже через 3—4 доби після операції активізувати потерпілого, йому дозволяють вставати і ходити, поступово збільшуючи час.

Мал. Компресійний перелом III поперекового хребця до лікування (а) і після транскорпоральної фіксації (б)

У осіб нефізичної праці працездатність відновлюється через 3–4 міс. Металеві конструкції необхідно видалити не раніше ніж через 1–1,5 років після операції. У разі значної компресії або багато осколкових переломів хребця у молодих потерпілих показаний передній корпородез із заміщенням розтрощеного тіла хребця кістковим трансплантатом. Така тактика дозволяє запобігти функціональній неспроможності хребта, больовому синдрому і повернути потерпілого до активного соціального життя.