Переломовивихи кісток зап'ястка

Інколи трапляються не лише вивихи, але й переломовивихи кісток зап'ястка, які виникають за аналогічним механоґенезом травми. Найчастіше буває трансскафоідео-перилюнарний вивих.

Трансскафоідео-перилюнарний переломовивих де Кервена

Перилюнарний вивих інколи може супроводжуватися переломом човноподібної кістки, яка ламається у найбільш вузькій її частині.

Мал. Види переломовивихів кісток зап'ястка; 1 — перилюнарний вивих з переломом шиловидних відростків ліктьової і променевої кісток; 2 — вивих кисті з переломом тригранної кістки; 3 — перилюнарний вивих з переломом основи головчастої кістки; 4 — перилюнарно-скафоїдальний вивих кисті; 5 — переломовивих де Кервена.

 

Тоді півмісяцева кістка з прилеглою до неї проксимальною частиною човноподібної кістки залишається на місці, а друга її дистальна частина зміщується разом з іншими кістками зап'ястка у дорзальний або волярний бік, що залежить від механоґенезу травми.

Діагноз встановлюють рентґенологічно, тому що клінічні ознаки не відрізняються від тих, які бувають при перилюнарному звиху.

Лікування. Вивих вправляють під наркозом на апараті Соколовського або ручним способом так, як вказано раніше. Як правило, одночасно з усуненням вивиху кисті вправляють перелом човноподібної кістки і фіксують черезшкірно спицями Кіршнера. Руку фіксують гіпсовою пов'язкою від головок кісток п'ястка до верхньої третини передпліччя з захопленням репозиції уламок фіксують черезшкірнопроведеною спицею Кіршнєра і накладають гіпсову пов'язку. Роблять рентґеноконтроль. Термін фіксації пов'язкою 5-6 тижнів.

У випадку невдалого вправлення проводять операцію — відкрите вправляння переломо-вивиху з аналогічним способом фіксації.

Інші види вивихів і переломовивихів кісток зап'ястка трапляються надзвичайно рідко. їх вправляння і лікування не відрізняються від тих, що застосовують при перилюнарних вивихах.

При переломовивихах в дорзальний бік, після вправлення кисть фікдують гіпсовою пов'язкою у дещо (150°) зігнутому положенні, а при звиху в бік долоні — у розігнутому положенні. Через 2 тижні кисть виводять у нейтральне положення. Гіпсову пов'язку скидають після зрощення перелому човноподібної кістки.

У разі невдачі закритого вправляння і у застарілих випадках хворих оперують після попередньої дистракції апаратом Ілізарова.

Своєчасно не діаґностований псевдоартроз або асептичний некроз відламка човноподібної кістки спричинює деформуючий артроз і болі. В таких випадках застосовують операцію артродезу.

Трансстильоідео-перилюнарний вивих

Дуже рідко буває перелом шиловидного відростка ліктьової чи променевої кістки з перилюнарним вивихом кисті, що залежить від ступеня і напряму її відхилення під час травми. Основним діаґностичним засобом є рентґенологічне дослідження.

Вивих вправляють під наркозом за допомогою апарата Соколовського з одночасною репозицією уламка променевої чи ліктьової кістки.

Вивихи кісток п'ястка

Вивихи п'ясткових кісток трапляються відносно рідко тому, що їх основа фіксована сильними зап'ястково-п'ястковими зв'язками. Виникають вони внаслідок тяжкої прямої травми або при ударі в ділянку головок п'ясткових кісток при зігнутій в кулак кисті, що зумовлює вивихування їх основи у дорзальний бік. Вивиху цих кісток вбік долоні майже не буває. Найчастіше вивихується перша кістка, рідше — третя-четверта, інколи — друга або навіть усі кістки — від другої до п'ятої.

Клінічно проявляються вивихи локальною припухлістю і значним набряком тканин, інколи крововиливом — синцем. Відповідні пальці набувають характерного положення і порушується їх функція.

Внаслідок тиску головки вивихнутої кістки на міжкісткові м'язи вони перетворюються у розгиначі і перерозгинають проксимальну (основну) фаланґу, а це натягує згиначі і тому середня і дистальна фаланґи дешо згинаються. Порушений синергізм м'язів порушує функцію відповідного пальця і не дає зігнути його в кулак.

Діаґноз уточнюють рентґенологічно, причому необхідно вкладати кисть у відповідне положення, щоб вивести місце вивиху.

Лікування. Свіжі вивихи п'ясткових кісток вправляють руками без утруднень, під місцевою анестезією або під наркозом. Щоб вправити вивих першої п'ясткової кістки захоплюють чотирма пальцями перший палець хворого і витягують його у довжину з одночасним відведенням і натискуванням першим пальцем на виступаючу основу вивихнутої п'ясткової кістки. Після цього хірурґ не змінюючи положення втримує палець і вправлену кістку, а ассистент проводить через неї трансартикулярно в кістки зап'ястка спицю Кіршнєра, так як при переломо-вивиху Беннета. В тому ж положенні накладають гіпсову циркулярну пов'язку.

Щоб вправити інші п'ясткові кістки проводять тракцію за відповідні пальці (II-V) з проти-тягою за передпліччя, натискують першими пальцями на виступаючу ділянку вивихнутої п'ясткової кістки, а іншими підтримують кисть з протилежного боку, створюючи протиопір, вивих вправляють і кисть розгинають до 45-50°. У зв'язку з тим, що ці кістки мають тенденцію до повторного вивихування навіть при розігнутій кисті, тому доцільно фіксувати їх спицями Кіршнера поперек до сусідніх невивихнутих кісток (транскутанно) або трансартикулярнов кістки зап'ястка при розігнутій кисті на 30°. Накладають циркулярну гіпсову пов'язку від головок кісток п'ястка до верхньої третини передпліччя, причому уважно відмодельовують пов'язку з боку долоні і дорзальної поверхні кисті. Роблять контрольну рентґенографію. Через 3 тижні видаляють спиці, а через 5-6 тижнів скидають пов'язку. Призначають теплові процедури, ЛФК. Працездатність відновлюється через 2-3 місяці від дня травми.

Застарілі і повторні вивихи, а також підвивихи оперують, щоб запобігти розвиткові деформуючого артрозу.

Мал. Схема вклинення головки І п'ясткової кістки у м'яз короткого згинача пальця.

Усунення вивиху Іго пальця кисті. Вивих вправляють під місцевою анестезією 1%-им розчином новокаїну, який гідравлічно розшаровує тканини і полегшує вправляння. Поступово розгинають дистальну фаланґу, а потім витягують палець у довжину. У цей момент зміщений сухожилок довгого згинача пальця випрямляється і зіскакує на долонну поверхню головки п'ясткової кістки, втягуючи за собою сесамовидні кісточки з розірваною капсулою. Відтак, фіксуючи п'ясткову кістку, палець згинають. При защемленні сухожилка ротаційними рухами пальця інколи вдається його вивести і вправити вивих. Палець у напівзігнутому положенні фіксують гіпсовою лонґетою на 2 тижні. Призначають ЛФК, парафінові аплікації. Термін непрацездатості — 3-4 тижні.

Інтерпозиція пучка волокон м'яза короткого згинача пальця, а також защемлення сухожилка довгого згинача пальця, який обвиває шийку кістки, може бути причиною невдачі вправлення вивиху, що є вказівкою до оперативного лікування.

Вивихи інших пальців кисті трапляються дуже рідко, що пояснюється їх значною рухливістю і міцним зв'язково-капсульним апаратом. Механоґенез травми аналогічний, і тому проксимальна фаланга будь-якого пальця зміщується у дорзальний бік. Між суглобовими кінцями може защемитися капсула. Клінічна симптоматика типова — зміщена фаланга виступає над головкою п'ясткової кістки, а палець знаходиться у напіврозігнутому положенні, коротший, рухи ним неможливі. Внаслідок розриву коллатеральних зв'язок може бути бічне відхилення і ротаційне зміщення пальця. Досить швидко після травми виникає набряк, який затушовує класичну деформацію. Всякі рухи пальцем посилюють біль. Пальпаторно можна визначити на долоні під шкірою головку п'ясткової кістки. Діаґноз підтверджують рентґенологічно.

 

5.Травматичні вивихи стегна (класифікація, клініка, лікування).

 

Вивихи стегнової кістки становлять майже 5% усіх вивихів. Це пояснюється анатомо-фізіологічними особливостями кульшового суглобу: значною глибиною вертлюжної западини, яка збільшується за рахунок хрящової вертлюгової губи, повною конгруентністю суглобових поверхонь, міцністю сумково-зв’язочного апарата, прикриття суглобу потужними м’язами, значним об’ємом рухів.

Механогенез. Вивихи стегнової кістки у всіх випадках виникають за принципом дії важеля. Напрям зміщення голівки залежить від напряму і ступеня ротації, а також приведення обовязково зігнутого стегна в момент дії пошкоджуючої сили.

Виходячи з механогенезу травми, вивихи стегна поділяють на:

1. Передні:

а) передньо-верхній (надлобковий);

б) передньо-нижній (затульний).

2. Задні:

а) задньо-верхній (клубовий);

б) задньо-нижній (сідничний).

Клініка. Вивихи стегна супроводжуються сильним болем, неможливістю стати на ногу після пошкодження. Характерне вимушене положення ноги, яке залежить від виду вивиху.

Для передніх вивихів характерне різке відведення ноги, ротація назовні, вдаване подовження кінцівки. При затульному вивиху можна намацати голівку з внутрішнього боку кульшового суглоба, сіднична ділянка сплющена. Великий вертлюг не визначається.

При задніх вивихах нога зігнута в кульшовому суглобі, приведена і ротована досередини, активні рухи неможливі. Спроба пасивно вивести кінцівку із вимушеного положення супроводжується болем, відмічається характерний для вивиха симптом пружинячого опору. Визначають вкорочення ноги. Під пахвинною зв’язкою визначається западина, а позаду іноді помітно виступ і пальпується голівка стегнової кістки. Великий вертлюг вище лінії Розера-Нелатона.

Як переднім так і заднім вивихам стегнової кістки властиві згинальні установки в кульшовому та колінному суглобах.

При стисненні нерва (сідничного, стегнового, затульного) можуть спостерігатися неврологічні розлади. Діагноз уточнюють при рентгенологічному обстеженні. Переважно обмежуються рентгенограмою у прямій проекції.

Лікування. “Свіжі” вивихи вправляють ургентно під глибоким наркозом. Найбільш поширені способи вправляння вивихів стегна – Джанелідзе і Кохера. Відновлення фізіологічних рухів у суглобі є ознакою вправленого вивиху. Ппідтвердження цього – контрольна рентгенограма. Після вправлення вивиху хворого кладуть у ліжко на 2-3 тижні з дисциплінуючим вантажем (3-4 кг) за гомілку. Через 1 тиждень призначають рухи в кульшовому суглобі, масаж. Через 2-3 тижні хворому дозволяють дозоване навантаження – ходіння з милицями, а через 8-10 тижнів – повне навантаження. Працездатність відновлюється через 6-7 тижнів.

Рис.31. Вправлення вивиху стегна за Джанелідзе

 

Рис.32. Вправлення вивиху стегна за Кохером

Показання до оперативного лікування:

· вивихи, які не вдається вправити внаслідок защемлення м’язевої тканини (капсули суглобу, затульного м’яза тощо);

· застарілі вивихи стегна;

· вивихи, які супроводжуються зміщенням відламка верхнього краю суглобової западини;

· переломовивихи стегнової кістки з розверненням відламка.

Після проведеного оперативного втручання накладають кокситну гіпсову повязку. Через 3 тижні пов’язку знімають і призначають розробку рухів у суглобі, масаж м’язів, ФТЛ.

 

6.Травматичні вивихи гомілки. Класифікація, клініка, лікування.

Вивих гомілки — це, по суті, вивих великогомілкової кістки тому, що малогомілкова не входить до складу колінного суглоба. При вивиху гомілка може зміщуватися в різних напрямах (вперед, назад, убік), що залежить від механоґенезу травми. Передній вивих найчастіше виникає при непрямій травмі, коли людина падає на перерозігнуту у коліні ногу. Значна вертикально діюча сила спричинює ще більше перерозгинання, від чого розтягуються, а потім і розриваються капсула та зв'язки коліна, а суглобовий кінець стегна зміщується назад.

Передній вивих рідше виникає внаслідок дії раптової сили на ділянку задньої поверхні голінки, коли нога пряма або зігнута у коліні.

Задній вивих голінки має зворотний механізм травми. Переважно він виникає при зігнутій до 90° гомілці. Коли сила діє на гомілку в передньо-задньому напрямі, суто передні чи задні вивихи бувають рідко, як правило, виникає передньо-боковий або задньо-боковий вивих.

Якщо при передніх вивихах гомілки від натягу може пошкоджуватися малогомілковий нерв (n. peroneus), то при задніх — судини підколінної ямки. Під час вивихування задній суглобовий край великогомілкової кістки відтягує і перетискає судинно-нервовий пучок, а іноді — навіть розриває частково інтиму або цілком підколінну артерію (a. poplitea). Інколи бувають розриви артерії і відрив м'язів литки у підколінній ямці при передніх вивихах зі значним зміщенням голінки.

Симтоми. Класичні симптоми вивиху гомілки: біль, типова деформація колінного суглоба і порушення функції. Кінцівка знаходиться у вимушеному положенні, як правило, випрямлена, має форму багнета. При передніх вивихах видно над наколінком западання тканин при збільшеному розмірі ділянки колінного суглоба. Гомілка і стопа ціанотичні, холодні, при значному крововиливі у тканини обсяг голінки збільшений. Бувають парестезії тощо. При пальпації наколінок рухомий при передніх вивихах і нерухомий при задніх. Також можна визначити напрям зміщення суглобових кінців кісток, флюктуацію гематоми тощо. Діаґноз уточнюють рентґенологічно у двох проекціях. Бувають випадки самовправлення або вправлення вивиху в порядку взаємодопомоги, і тоді є утруднення у діаґностиці характеру пошкоджень колінного суглоба. В тих випадках домінують лише симптоми гемартрозу і недостатності зв'язкового апарата. Уточнити ступінь розриву капсули суглоба можна за допомогою контрастної артрографії. У випадках порушення кровообігу або при сумнівній пульсації підколінної артерії необхідна контрастна вазографія або операція — ревізія стану судин. Несвоєчасна діаґностика пошкодження підколінної артерії або її тромбозу після вивиху призводить до некрозу і ампутації голінки.

Лікування. Вивихи голінки, особливо задні, підлягають негайному вправленню, тому що вони завжди супроводжуються порушенням кровообігу.

Під загальним наркозом, коли м'язи розслаблені, вивих вправляється дуже легко. Асистент втримує нижню третину стегна, а хірурґ витягує руками гомілку і натискає на зміщений суглобовий кінець великогомілкової кістки. Відновлення пасивних рухів у коліні свідчить діро те, що вивих вправлений. У всіх випадках необхідно повторно перевірити пульсацію судин кінцівки і зробити контрольну рентґенографію у двох проекціях.

Після вправлення вивиху при значному гемартрозі колінний суглоб пунктують і відсмоктують гематому. Кінцівку дещо зігнутою в коліні (10-15°) фіксують задньою гіпсовою ланґетою від сідничної складки до кінців пальців стопи. Увесь час стежать за станом кровообігу. Після того, як набряк спаде, кінцівку фіксують у такому ж положенні гіпсовим тутором терміном на 4-6 тижнів від дня травми.

Після того хворому дозволяють навантажувати ногу, призначають ЛФК, масаж м'язів кінцівки, теплові процедури, електрофорез лідази тощо. Цікаво те, що після вивихів голінки внаслідок значного рубцювання ушкоджених тканин, як правило, не буває недостатності зв'язкового апарата колінного суглоба. Термін непрацездатності — 2,5-3 місяці. Оперативне лікування проводять у плановому порядку при недостатності зв'язкового апарата і нестабільності суглоба.

 

7.Діагностика та методи лікування пошкоджень бокових та хрещатих зв'язок колінного суглобу

Розтягнення зв’язок колінного суглоба.

Скарги на біль у медіальному чи латеральному відділі суглоба, що виникає гостро при форсованих позамежових рухах у суглобі.

Огляд. У місці пошкодження помітна припухлість, гематома, контури суглоба згладжені, завороти випинають.

Пальпація. Болючість по медіальній чи латеральній суглобовій щілині, активні та пасивні рухи обмежені.

Розрив зв’язок колінного суглоба.

Розрив велико- і малогомілкових зв’язок виникає в момент різкого відведення дещо зігнутої гомілки та її зовнішньої ротації при пошкодженні великогомілкової зв’язки і приведення, внутрішньої ротації при пошкодженні малогомілкової зв’язки.

В анамнезі – травма.

Скарги на різкий біль як в спокої, так і при рухах.

Огляд. Згладженість контурів суглоба – гематома, гемартроз, реактивний синовіїт.

Пальпація. Симптом “балотування” надколінка, патологічна бокова рухливість у суглобі – збільшене відхилення гомілки назовні чи досередини.

Розрив хрестоподібних зв’язок колінного суглоба.

Скарги на різкий біль у суглобі, форсоване зміщення гомілки, іноді хруст.

Огляд. Параартикулярні крововиливи, виражений гемартроз і синовіїт.

Пальпація. Виражений біль при пальпації, що перешкоджає виявленню патологічної рухливості. Для зняття больового синдрому проводять пункцію суглоба, евакуюють кров і синовіальну рідину та вводять 30-40 мл 1-2% розчину новокаїну. Після настання анестезії визначається патологічна рухливість в суглобі: надлишкова рухливість зігнутої під прямим кутом гомілки допереду (симптом “переднього висувного ящика”), що характерно для пошкодження передньої хрестоподібної звязки, чи дозаду (симптом “заднього висувного ящика”), що характерно для пошкодження задньої хрестоподібної зв’язки. Визначається патологічна бокова рухливість гомілки.

 

8.Діагностика та лікування свіжих та застарілих пошкоджень менісків колінного суглобу

Пошкодження менісків – одна з найбільш частих травм колінного суглоба, може виникати як при прямому, так і при непрямому механізмі дії, однак типовим механізмом є згинання та ротація в колінному суглобі при навантаженій кінцівці. Частіше пошкоджується внутрішній меніск, який, на відміну від зовнішнього, з’єднаний із боковою зв’язкою, що обмежує його переміщення при русі в суглобі. Поєднання розриву внутрішнього меніска, внутрішньої бокової та передньої схрещеної зв’язок – типове пошкодження, яке отримало назву “нещаслива тріада”.

Діагностика при пошкодженні менісків викликає деякі труднощі. В пізні строки після травми є найбільш типовим: біль в ділянці щілини суглобу на боці пошкодження меніска. Біль посилюється під час пальпації, особливо при одночасній ротації гомілки в протилежну сторону. При розриві задніх відділів біль локалізується в підколінній ділянці.

Симптом блокади суглобу. При ротації гомілки колінний суглоб залишається в положенні фіксованого згинання, приблизно під кутом 130^о. При спробі зігнути чи розігнути коліно виникає біль. Стан блокади залежить від защемлення відірваної частини меніска між суглобовими поверхнями стегнової та великогомілкової кісток. Блокада іноді супроводжується характерним луском.

Атрофія чотириголового м’язу та симптом Чакліна: При підніманні хворим нижньої кінцівки спостерігається ущільнення та напруження кравецького м’язу. Вираженість симптома прямо пропорційна терміну захворювання.

Симптом Байкова (симптом розгинання). Суглобова щілина з внутрішньої та зовнішньої сторони стискається між першим та другим пальцями при зігнутій на 90^о гомілці. Після цього проводять її пасивне розгинання, під час якого, за наявності розірваного меніска, біль або виникає, або підсилюється. Приведення випрямленої гомілки викликає підсилення болю в ділянці внутрішнього меніска при його пошкодженні, а відведення посилює біль при розриві зовнішнього меніска.

Симптом луска Чакліна. При рухах в колінному суглобі з зовнішньої сторонни, гомілка ніби перекочується через перешкоду в ділянці зовнішнього меніска, при цьому чути луск.

Симптом посилення болей при спробі хворого присісти навшпиньки “по-турецьки”. Поява болючого валика на смузі щілини часто спостерігається після вторинних защемлень, що пов’язано з реактивним запаленням капсули.

Симптом “калоші” Перельмана. Посилення болю в локальній точці при рухах кінцівкою, імітуючих надягання калоші – ротаційні рухи гомілкою та стопою.

Симптом Турнера. Гіперестезія або анестезія по внутрішній поверхні коліна.

Симптом Штеймана-Бухарда. Поява болей над пошкодженим меніском при зовнішній або внутрішній ротації гомілки, зігнутої під кутом 90^о. При “свіжих” пошкодженнях діагностика утруднена. На ранніх стадіях для уточнення діагнозу проводять артроскопію колінного суглоба із зовнішнього доступу. Розірвані меніски при консервативній терапії не зрощуються. Зазначене вище лікування спрямоване на ліквідацію гострих явищ травми суглоба та синовіїту. За наявності блоку, слід провести вправлення меніска.

 

 

Рис.34. Види пошкоджень медіального меніска:

а– боковий розрив переднього рога, б–прокольний розрив «ручка лейки»; в–прокольний паракапсулярний розрив; г–розрив заднього рога.

 

Хірургічне втручання може включати секторальну резекцію меніска – відсікання відірваної частини або паракапсулярну меніскектомію – видалення всього меніска з залишком паракапсулярної його смуги шириною 2-3 мм. Після паракапсулярної меніскектомії утворюється регенерат. Операції частіше виконуються при артротомії з парапателярного доступу. Після операції на декілька годин накладають пневматичну пов’язку з дозованою компресією. Наступного дня рекомендують згинати оперований суглоб, дозволяють ходити на милицях. Дозоване навантаження на кінцівку розпочинають через 2-3 тижні.

 

 

9.Травматичні вивихи в суглобах Шопара та Лісфранка. Клініка, лікування.

Вивихи в суглобі Шопара

Цей суглоб, ще називають поперечним або перетинчастим суглобом заплесна, який включає суглоби надп'ятково-човноподібної і п'ятково-кубовидної кісток. Різке сильне відведення або приведення стопи чи ротація можуть зумовити неповний або повний вивих. Як правило, дистальний відділ стопи зміщується допереду і медіально. Інколи вивих може поєднуватися з переломом човноподібної або кубовидної кістки.

Діаґностика вивиху ґрунтується на клінічних ознаках і підтверджується рентґенологічно. При огляді видно значний набряк і деформацію стопи, внаслідок болю хворий не може стати на ногу. Пальпаторно визначають зміщений край човноподібної кістки. Інколи у дистальній частині стопи можливі розлади кровообігу. Найбільш інформативною є рентгенограма у боковій проекції, хоч необхідно мати рентґенограми у двох проекціях.

Лікування. Вивих без перелому і з переломом човноподібної кістки необхідно вправити у невідкладному порядку під наркозом. Помічник фіксує нижню третину голінки, а хірурґ проводить тракцію стопи за її віссю і усуває бічне зміщення, підтримуючи другою рукою п'яту з протилежного боку. Після цього, не зменшуючи сили витягання, обома руками згинає стопу і двома першими пальцями натискає на виступаючий край човноподібної кістки. Чим більша тракція і згинання стопи, тим легше вправляється вивих. Оскільки під час виведення стопи у нормальне положення є тенденція до повторного вивихування, необхідно спочатку зафіксувати вправлену човноподібну кістку до надп'яткової черезшкірно проведеними спицями Кіршнера. Відтак стопу виводять у нормальне положення, накладають гіпсовий чобіток і роблять контрольну рентґенографію.

Гіпсову пов'язку скидають через 2 місяці, призначають відновне лікування і дозоване навантаження у взутті з супінаторами.

Оперативне лікування проводять у випадках невдачі вправляння, а також його призначають хворим, які звернулись по допомогу після 2 тижнів від дня травми.

Вивихи в суглобі Лісфранка

Виникають під впливом значної прямої травми, причому можуть бути підвивихи і повні вивихи декількох або усіх кісток плесна. Вони часто поєднуються з переломами прилеглих до суглоба кісток.

Залежно від механізму травми і напрямку діючої сили, плеснові кістки можуть зміщуватися вбік, догори або у бік підошви. Найчастіше трапляються верхньо-бокові вивихи стопи, дорзальні та ізольовані вивихи першої плеснової кістки.

Симптоми. Приогляді видно чітку деформацію стопи в ділянці вивиху на фоні крововиливів і набряку. При дорзолатеральних вивихах стопа дещо супінована, а її середній відділ розширений і зміщений, склепіння опущене. Пальпаторно можна відчути напрям і ступінь зміщення кісток. Стати на ногу хворий не може. При ізольованому вивиху першої кістки на дорзальній поверхні стопи видно і пальпується кістковий виступ.

Діаґноз уточнюють рентґенологічно у двох проекціях, причому звертають увагу на наявність чи відсутність перелому якоїсь з кісток.

Лікування. Вивих вправляють негайно під наркозом тому, що з часом набряк збільшується і затруднює вправлення. Хірурґ однією рукою фіксує проксимальний відділ стопи, а другою, схопивши дистальний відділ, витягує стопу за її віссю і натискуванням на ділянку зміщення вправляє вивих.

Враховуючи те, що ці вивихи мають тенденцію до повторого зміщення, їх краще одразу фіксувати кількома спицями Кіршнера (проведеними транскутанно і трансартикулярно). Роблять контрольну рентґенографію. Після одномоментного ручного вправлення стопі надають функціонально вигідне положення (90-100°) і накладають добре відмодельований гіпсовий чобіток. Після спадання набряку гіпсову пов'язку слід замінити.

Через 5-6 тижнів пов'язку скидають і призначають реабілітаційне лікування, рекомендують користуватися супінаторами не менше одного року. Термін непрацездатності — 2,5-3 місяці.

При вивихах у суглобі Лісфранка, які не вдається вправити одномоментно ручним способом, а також при несвіжих вивихах доцільно застосувати скелетне витягання за відповідні пальці стопи або, що краще, апаратну дистракцію.

Техніка накладання скелетного витягу. Під місцевою анестезією у саґітальній площині через проксимальні фаланґи відповідно до вивихнутих кісток проводять спиці Кіршнера, які П-подібно згинають у кільце. Накладають гіпсовий чобіток, в який вгіпсовують металеву рамку чи скобу так, щоб вона виступала за межі кінчиків пальців на 10см. Відтак з'єднують спиці Кіршнера зі скобою ґумовими трубками або пружинами чи тракційним ґвинтом у натягу, який поступово збільшують. Ступінь дистракції і вправляння вивиху контролюють рентґенологічно.

Техніка накладання дистракційного апарата. Аналогічно проводять спиці Кіршнера через фаланґи пальців або через шийки плеснових кісток при несвіжих вивихах. Щоб зберегти поперечну дугу дистальної частини стопи, одну спицю Кіршнера проводять через І і II кістки, а потім другу спицю через III-Vкістки під кутом 25° стосовно першої спиці. Спиці фіксують у півкільці апарата. Відтак перехресно проводять другу під кутом 45-50° стосовно першої через кубовидну кістку і шийку надп'яткової кістки. Ці спиці закріплюють у кільці апарата Ілізарова і ґвинтовими опорами з'єднують його з півкільцем. Після поступової дистракції досягають діастазу в суглобі Лісфранка і тоді ручним способом вправляють вивихнуті кістки, які відразу фіксують черезшкірно і черезсуглобово спицями Кіршнера. Якщо на рентґенограмі співвідношення кісток добре, тоді апарат можна зняти і накласти добре відмодельований гіпсовий чобіток.

Якщо вивиху не усунено, тоді спицю проводять через п'яткову кістку і закріплюють у півкільці, яке з'єднують з кільцем, а потім проводять через основу вивихнутих кісток другу спицю Кіршнера, фіксують її дугою у ґвинтових натягувачах, які кріпляться в прапорцях фіксованих у кільці апарата. Натягуванням спиці з обох боків стопи вдається вправити вивихнуті кістки. Процес вправляння контролюють рентґенологічно. Подальша тактика така ж, як вказано перед тим. Гіпсовий чобіток скидають через 2,5-3 місяці і призначають відновне лікування, рекомендують користуватися супінаторами.

 

10. Переломи ключиці та їх лікування

Переломи ключиці трапляються досить часто, зазвичай, у дітей та людей молодого віку.

Залежно від механогенезу травми, є різні види переломів ключиці. При прямій травмі, внаслідок удару безпосередньо по ділянці ключиці, виникають поперечні, косопоперечні або скалкові переломи, при непрямій травмі (падіння на плече, на лікоть або на розігнуту в лікті руку) – косі, кососпіральні та косопоперечні переломи. Частіше вони бувають на межі середньої та бічної її третини.

 

За локалізацією переломи ключиці поділяють на:

1. Переломи акроміального кінця.

2. Переломи тіла ключиці.

3. Переломи грудинного кінця ключиці.

Переломи бувають:

· без зміщення уламків (у дітей – підокісні, неповні переломи);

· зі зміщенням під кутом, у ширину, довжину.

Зміщення уламків зумовлене силою, яка діє під час травми, тягою м’язів, прикріплених до ключиці, та масою верхньої кінцівки.Тому типове положення центрального уламка (догори і назад) зумовлене, в основному, тягою рефлекторно скороченого грудино-ключично-соскового м’яза, а периферичного (дещо вперед і вниз) – натягом дельтоподібного і великого грудного м’язів та масою верхньої кінцівки. Зміщення уламків по довжині зумовлене вкороченням підключичного м’яза. Однак при переломі акроміального кінця ключиці з боку від дзьобо-ключичної зв’язки і при її розриві, короткий бічний уламок зміщується догори трапецеподібним м’язом.

У деяких випадках, особливо при скалковому переломі ключиці, коли трикутногострий уламок стає перпендикулярно стосовно осі ключиці, виникає загроза ушкодження підключичного судинно-нервового пучка або перфорації шкіри при зміщенні його вперед.

У діагностиці перелому ключиці не виникає труднощів. Під час огляду звертає на себе увагу те, що хворий підтримує другою рукою лікоть і передпліччя, на боці перелому рука приведена і опущена, ключиця деформована, в ділянці перелому помітна припухлість, інколи – гематома, надключична ямка згладжена, голова нахилена в бік перелому. При пальпації визначають різкий локальний біль, набряк тканин. Можна пропальпувати уламки та їх зміщення. Під час стиснення надпліччя досередини і при рухах у плечовому суглобі різко зростає біль у ділянці перелому ключиці.

Рентгенологічно визначають характер перелома і ступінь зміщення уламків.

Лікування.

Неускладнені переломи ключиці лікують амбулаторно після надання спеціалізованої допомоги в травмпункті чи в поліклініці, яка включає:

· знеболення місця перелому 0,5-1% розчином новокаїну 15-20 мл (при переломі без зміщення анестезії можна не робити);

· репозицію зміщених уламків з дотриманням правил вправлення осі периферичного уламка стосовно осі центрального, ручним підтягненням надпліччя догори і відхиленням назад та у бік плечового суглобу (у більшості випадків труднощів при репозиції уламків не буває);

· фіксацію та утримання репонованих уламків ключиці за допомогою пов’язки на час, необхідний для її зрощення.

Найбільш надійними вважають:

· металеву розсувну стандартну шину Кузмінського;

· дерев’яну раму Чижина;

· фанерні шини Белера, Карпенка, Бойчука;

· овал Титової з шини Крамера та ін., які кріпляться до грудної клітки та здорового надпліччя гіпсовою пов’язкою та утримують ключицю в правильному положенні, зберігаючи її вісь.

При переломах ключиці у дітей і переломах без зміщення уламків використовують фіксуючі кільця Дельбе, або 8-подібну ватно-марлеву пов’язку.Для того, щоб ці пов’язки не зміщувалися, їх кладуть на змазану клеєм шкіру, а в місці перехрестя турів бинта, в міжлопатковій ділянці, зшивають або фіксують стрічкою-тримачем до пояса. Запобігає зміщенню також 8-подібна гіпсова пов’язка. У дітей після читирирічного віку при зміщенні уламків доцільно застосовувати індивідуально виготовлену дерев’яну рамку Чижина.

Середній термін іммобілізації ключиці при переломах у дітей залежить від віку та характеру перелому. При підокісних переломах внаслідок пологової травми, руку новонародженого прибинтовують до торсу терміном 5-7 діб. Для зрощення перелому ключиці у дітей віком до чотирьох років достатньо підкласти валик під пахву і прибинтувати руку до торсу на 10-14 діб. У дітей 5-10-ти років – на 18 діб, 10-14-ти років – на 21 добу. Середній термін іммобілізації при переломі ключиці у дорослих становить 4-5 тижнів, а термін непрацездатності – 6-8 тижнів.

Оперативне лікування переломів ключиці застосовується зрідка, тому що ключиця зростається при будь-якій фіксації, а у дітей може неправильно зростися без пов’язки. Основним показанням до операції є випадки, коли вільний гострий уламок зміщується поперек ключиці, стискає судинно-нервовий пучок (венозний застій у кінцівці, парестезії). або може спричинити перфорацію шкіри. Оперативне втручання необхідне у випадку інтерпозиції м’яких тканин між уламками або уламки розвернені площинами зламу у протилежні боки, а також подвійний перелом ключиці, незрощений перелом або псевдоартроз.

Враховуючи анатомічну S-подібну форму ключиці та короткі терміни, необхідні для її зрощення, оперативне втручання зводиться до відкритої репозиції уламків і фіксації їх будь-яким методом:

1.Інтрамедулярний остеосинтез спицею, стержнем Богданова та ін.

2.Остеосинтез пластиною.

3.Апаратний спосіб репозиції і фіксації переломів ключиці.

 

11.Переломи лопатки. Класифікація, клініка, лікування

Виникають від прямої травми.

Класифікація.

Розрізняють переломи:

- тіла лопатки;

- переломи шийки;

- суглобового відростка;

- верхнього чи нижнього кутів;

-відростків лопатки (акроміального, клювоподібного та ості).

Частіше всього виникають переломи шийки лопатки.

Клініка. При переломі тіла і кутів лопатки відмічається локальний біль і припухлість, функція верхнього плечового поясу обмежена, рухи верхньою кінцівкою можливі в повному об’ємі, але болючі.

При переломах акрорміального, клювоподібного відростків і гребеня лопатки виражена припухлість у ділянці перелому, гематома, при пальпації визначається біль і крепітація відламків. При переломі клювоподібного відростка біль посилюється при спробі згинання передпліччя доланням опору.

Перелом шийки лопатки супроводжується зміщенням дистального фрагмента донизу і допереду разом з проксимальним кінцем плечової кістки, що зовні нагадує вивих плеча.

Переломи суглобового відростка лопатки проявляються клінікою забою плечового суглобу, якщо немає суттєвого зміщення фрагментів Переломи лопатки часто супроводжуються переломами ребер. Діагноз уточнюють при рентгенологічному обстеженні. При переломах клювоподібного відростка і шийки лопатки обов’язкова рентгенограма в аксіальній проекції.

Лікування. При переломах тіла лопатки, верхнього і нижнього кутів, ості лопатки лікування полягає в знеболенні введенням розчину анестетика в місце перелому та іммобілізації кінцівки на клиновидній подушці протягом 2-3 тижні. Працездатність відновлюється через 4-5 тижнів При переломах акроміального відростка, коли дистальний фрагмент зміщується разом із ключицею, показано застосування пов’язки типу “портупеї” чи відвідної шини. Тривалість іммобілізації – 4 тижні. Працездатність відновлюється через 5-6 тижнів.

При переломах клювоподібного відростка здійснюють іммобілізацію кінцівки в положенні помірного згинання в плечовому суглобі та приведенння плеча. Це положення призводить до розслаблення м’язів, які кріпляться до клювоподібного відростка. Тривалість іммобілізації – 3-4 тижні. Працездатність відновлюється через 5-6 тижнів.

Якщо закрите співставлення клювоподібного відростка не вдається – показана відкрита репозиція. Остеостнтез здійснюється трансоссальним шв