Переломи човноподібної кістки

Найчастіше переломи човноподібної кістки виникають унаслідок непрямої дії травмівної сили. При надмірних раптових згинаннях стопи човноподібна кістка стискається між надп'ятковою і клиноподібними кістками і ламається в найбільш слабкому відділі. Трапляються випад ки, коли переломи човноподібної кістки настають унаслідок прямої травми — падіння важкого предмета. Надмірне раптове скорочення задньо-гомілкового м'яза відриває горбистість човноподібної кістки (місце прикріплення м'яза). Пере ломи човноподібної кістки становлять 3,4% переломів кісток стопи і 0,19% — усіх переломів скелета.

При переломах з прямим механізмом трав ми відламки човноподібної кістки залишаються на місці, тоді як при переломах з непрямим механізмом травми нижньовнутрішній відламок утримується на своєму місці зв'язками човноподібної та п'яткової кісток, а верхньозовнішній — "видавлюється" на тильну поверхню сто пи, утворюючи деформацію у вигляді виступу, який нерідко приймають за вивих човноподібної кістки.

Відповідно до локалізації перелому виділяють переломи тіла, медіального краю та горбистості човноподібної кістки. Бувають переломи багатоосколкові, компресійні.

Клінічні прояви: біль, порушення функції сто пи, передній відділ стопи приведений, дефігурація тильної поверхні стопи в ділянці передплесна, крововилив. Під час пальпації гострий біль відповідає проекції човноподібної кістки, а також відзначається загострення болю при на тискуванні по осі І—II—III пальців, при стис ненні стопи в середньому відділі, при пасивній пронації та супінації. При переломах зі зміщенням на тилі стопи під шкірою пальпується кіст ковий виступ.

Переломи човноподібної кістки без зміщення необхідно диференціювати з розривом зв'язок. При розривах зв'язок навантаження по осі І—II—III пальців та стиснення стопи в поперечному напрямку загострення болю не викликає. Біль під час пальпації локалізується навколо човноподібної кістки, а сама кістка не болюча. У дітей необхідно пам'ятати про хворобу Келєра І (остеохондропатія човноподібної кістки). Для хвороби Келєра І характерний повільний початок захворювання, в анамнезі відсутні трав ми, крововиливи. Захворювання триває роками. Діагноз уточнюють завдяки рентгенівському до слідженню.

Лікування. При зміщеннях відламків з не значним підвивихом після знеболення проводять одномоментне усунення підвивиху. Для цього помічник утримує руками задній відділ стопи, а лікар захоплює передній відділ і по вільно, без ривків витягує його по осі з пере веденням у положення підошвеного згинання. Після цього великими пальцями натискає на зміщений відламок човноподібної кістки, усуваючи його зміщення в сагітальній і фронтальній площинах. Далі передній відділ виводять у горизонтальне положення і стопу іммобілізують у положенні помірного підошвеного згинання гіпсовим чобітком на термін 4 тиж.

Переломи, відламки яких закрито одномоментно зіставити не вдається або неможливо усунути підвивих, вивих, підлягають відкритому зіставленню з фіксацією відламків спицями та іммобілізацією гіпсовим чобітком.

При відривних переломах горбистості човноподібної кістки без зміщення користуються ватно-марлевим пелотом, який кладуть на зону горбистості і фіксують стопу гіпсовим чобітком. За наявності діастазу між відламками під місцевим знеболенням розкривають місце перелому і горбистість фіксують швами до прилеглих м'яких тканин. Рану зашивають і накладають гіпсовий чобіток для іммобілізації протягом 3—4 тиж.

Переломи кубоподібної кістки

Переломи кубоподібної кістки трапляються рідко і найчастіше виникають внаслідок прямої травми, коли на тил стопи падає важкий предмет. Серед переломів кісток стопи переломи кубоподібної кістки становлять близько 2,5%, а серед переломів кісток скелета — 0,14%.

Клінічні прояви. При преломах кубоподібної кістки відмічається набряк м’яких тканин, гострий біль при пальпації в проекції її розташування, наявність деформації її контурів, східцеподібні виступи при зміщеннях відламків, загострення болю при осьовому навантаженні на IV—V плеснові кістки, а також при спробі відвести або привести передній відділ стопи. У випадках, коли перелом кубоподібної кістки виникає одночасно з переломом човноподібної і з підвивихом кісток, виникає деформація зі сплощенням склепіння і відхиленням переднього відділу стопи назовні або досередини. Під час пальпації біль виникає впроекції кісточок заплесни. При переломах зі зміщенням, підвивихом або вивихом відламків відмічається східцеподібної деформації по тильній поверхні купободібної кістки. Отаточний діагноз встановлюють після ренгенівсткого дослідження. Варто пам'ятати, що в цій ділянці стопи існують додаткові кісточки: малогомілковий епіфіз горбистості V плесневої кістки описаним В. Грубер і os peroneum. На рентгенограмах усі додаткові кістки мають чіткі рівні поверхні і під час пальпації не виникає больовий фактор.

При переломах кубоподібної кістки накладать гіпсову пов’язку “чобіток” на 4-5 тижнів.

Переломи клиноподібних кісток

Переломи клиноподібних кісток серед усіх переломів кісток стопи становлять 46%, а серед переломів кісток скелета — 0,08%.

Привалює прямий механізм травми: падіння на стопу важких предметів, стиснення стопи.

Значний відсоток клиноподібних кісток поєднуютьсяу з переломами човноподібної кістки та плеснових кісток. Серед клиноподібних кісток найчастіше відмічаються переломи І клиноподібної кістки.

Клінічні прояви: різкий біль у середньому відділі стопи, набряк м’яких тканин, крововилив по тильно-медіальній поверхні. При порушується функція стопи: активні і пасивні рухи стопи значно обмежені, осьове навантаження загострює біль у основи і середньому відділі стопи. Рентгенівське дослідження уточнює характер перелому ідозволяє встановити остаточний діагноз.

Лікування. Переломи І-ІІ-ІІІ клиноподібних кісток без зміщення відламків лікують консервативно: накладають гіпсовий чобіток на термін до 4-х тижнів. Під час накладання гіпсової імобілізації необхідно відмоделювати склепіння стопи, для попередження післятравматичного сплощення склепіння і вальгусної деформації. Після зрощення перелому і зняття гіпсової іммобілізації потерпілому призначають устілки-супінатори індивідуального виготовлення з урахуванням вираженості склепіння стопи. При переломах зі зміщенням, підвивихом відламків застосовують остеосинтез відламків спицями або гвинтами. Іммобілізацію проводять також шляхом накладання гіпсового чобітка, але термін фіксації збільшуються до 5—6 тиж. Працездатність відновлюється через 3 міс. Після зрощення поряд з фізіофункціональною терапією обов'язково призначається устілоки-супінатори для попередження плоскостопості

Переломи плеснових кісток

Переломи плеснових кісток становлять 38,9%, серед переломів кісток стопи, а серед усіх переломів кісток скелета — 2,23%. Переломи діафіза плеснових кісток складають 41,2%, у ділянці проксимальних епіметафізів — 39,8%, дистального відділів — 15,7% і переломи горбистості плеснових кісток — 2,7%. Найчастіше переломи плеснових кісток трапляються внаслідок прямого механізму травмую чого фактору: падіння важких предметів, здавлення. Значно рідше зустрічаються преломи плеснових кісток з непрямим механізмом травми.

По класифікації переломи плеснових кісток бувають: ізольовані множинні (мал.№), внутрішньосуглобові, багатоосколкові, компресійні, відривні, комбіновані. По локалізація розрізняють переломи головок плеснових кісток, шийок, діафіза, основи та горбистості V плеснової кістки.Осторонь стоять «маршеві переломи» (хвороба кісток Дойглендера). Ці переломи виникають при перевтомі ІІ-ІV плеснових кісток внаслідок послаблення підошвеного апоневрозу.

Мал. Переломи плеснових кісток зі зміщенням відламків

 

Серед ізольованих переломів(переломи однієї плеснової кістки) найчастіше трапляються переломи V та І плеснових кісток. При прямому механізмі травми найчастіше виникають діафізарні переломи, при травмах з непрямим механізмом — переломи в ділянці основ плеснових кісток. При діафізарних переломах відламки частіше зміщуються і по ширині і по довжині, рідше — під кутом. Для переломів шийок плеснових кісток типовим є кутове зміщення, а при переломах основ плеснових кісток — зміщення відламків по ширині.

Клінічні прояви: біль, набряк плесна, а при зміщеннях відламків — деформація за рахунок варусного положення і вкорочення переднього відділу стопи або з кутом, відкритим у тильний бік. Активні рухи стопи, навантаження її неможливі через біль.

Пасивні рухи теж обмежені внаслідок больового синдрому в місці деформації, тут же виявляється патологічна рухомість та симптом крепітації відламків. Натискування по осі плеснових кісток призводить до загострення болю.

Переломи І та II плеснових кісток частіше виникають у проксимальному метафізі в поєднанні з переломами клиноподібних кісток. Це зумовлено тим, що ділянка передплесново-плеснового суглоба є частиною підвалини склепіння, що найбільше виступає, і травмівна сила діє насамперед на цю зону, що призводить до переломовивихів клиноподібних кісток і метафізів І та II плеснових кісток.

Клінічні прояви: Припереломах проксимальних метафізів І та II плеснових кісток спостерігається гострий біль, набряк крововилив по тильно-медіальній поверхні стопи. Активні і пасивні рухи в надп'ятково-гомілковому суглобі і осьовий тиск на І та II пальці викликають загострення болю в середньому від ділі стопи.

При переломах метафізів І та II плеснових кісток значних деформацій не спостерігається, тому що зміщення попереджають неушкоджені IV—V плеснові кістки.

Виражена деформація виникає при переломовивихах. Розмір стопи в поперечному напрямку розширений, по медіально-тильній поверхні стопи під шкірою прослідковується виступ, І палець відхилений у медіальну сторону. Відмічається асиметричне вкорочення стопи по медіальному краю, а латеральний бік більше вигнутий і на висоті вигину чітко виступає контур горбистості V плеснової кістки. Склепіння по медіальному боці значно сплощене, функція стопи різко порушена.

Частими серед пошкоджень плеснових кісток є перелом Йонеса -переломи горбистості V плеснової кістки, що зумовлено анатомічним її положенням.

Виявляється гострий біль, припухлість, крововилив у ділянці горбистості плеснової кістки. Потерпілий може навантажує стопу, але перекат її з п'яти на пальці визиває гострий біль у ділянці плеснової кістки, який загострюється при пальпації цієї ділянки.

Ренгенографія уточнює наявність перелому і його характер (мал.).

Мал. Перелом горбистості V плеснової кістки (перелом Йонеса)

Лікування: План лікування залежить від того, яка плеснева кістка пошкодженна і в якій площинні перелом. Переломи плеснових кісток без зміщення відламків, або з незначним ззміщенням лікують консервативно: накладають гіпсовий чобіток з моделюванням склепіння. Строк іммобілізації при переломі І плеснової кістки — 6 тижнів, II— V — 5 тижнів, при множинних переломах — 7—8 тижнів.

При переломах зі зміщенням відламків, які мають поперечну або поперечно-зазубрену площину перелому, під місцевим знеболенням роблять закрите одномоментне співставлення з накладанням гіпсового чобітка. Нами впроваджена методика вправлення цих переломів (раціоналізаторська пропозиція №)

Косі переломи та гвинтоподібні зі зміщенням уламків, а також осколкові підлягають оперативному лікуванню: відкрита репозиція та остеосинтез відламків спицями, пластинами, гвинтами. Остеосинтез переломів двох плеснових кісток здійснюють з одного тильного доступу між плесновими кістками.

При наявності протипоказаннях до оперативного лікування переломи плеснових кісток лікують скелетним витягненням за нігттєві фаланги по Черкез-Заде, або за м’які тканини по Клаппу. Працездатність при переломах плеснових кісток відновлюється через 2-3 місяці. Особливого лікування потребує відривний перелом основи п’ятої плеснової кістки. Відірваний і зміщений фрагмент фіксується за допомогою гвинта або методом 8-подібної дротяної петлі. При лікуванні «маршевих преломів» застосовуються теплові процедури і розвантаження кінцівки на строк до 3-ох неділь. В клінічній практиці переломи сесамовидних кісточок найчастіше трапляються під головкою І плеснової кістки. Хворі пред’являють скарги на гострий біль при навантаженні переднього відділу стопи безпосередньо під головкою І плеснової кістки. Пальпація визиває гострий біль з підошвеного боку, при цьому осьове навантаження на І палець неболюче.

Рентгенівське дослідження уточнює діагноз. Лікування консервативне: гіпсова імобілізація до 3-ох тижнів, потім-фізіофунціональна терапія

Переломи фаланг

Переломи фаланг стопи становлять близько 2% усіх переломів кісток і близько 33% — пере ломів кісток стопи. Найчастіше вони виникають внаслідок прямої травми: падіння на пальці тяжких предметів, стиснення пальців між твердими предметами, падіння на пальці з висоти.

Переломи класифікують на ізольовані (перелом однієї фаланги одного пальця), множинні (на одному або декількох пальцях) з локалізацією в середній зоні діафіза, проксимальному та дистальному кінцях фаланги. За характером переломи поділяють: поперечні, косі, поздовжні, осколкові, внутрішньосуглобові, комбіновані, відривні (горбистость нігтьової фаланги) зі зміщенням і без зміщення. Крім того, виділяють закриті і від криті переломи фаланг пальців стопи.

Ізольовані переломи становлять близько 82%, а множинні —18%. Перше місце займають переломи дистальних фаланг, друге — проксимальних і третє — переломи середніх фаланг. При переломах фаланг пальців зміщення відламків найчастіше буває по ширині і під кутом відкритим до тилу.

Клініка: При переломах фаланг пальців стопи без зміщення відмічається біль, набряк м’яких тканин, деформація втрата активних рухів пальця. Пальпація і осьове навантаження на палець в розі гнутому положенні, чого ніколи не буває при забоях м’яких тканин.

При зміщенні відламків спостерігається замітне вкорочення пальця, деформація фаланги. При зміщеннях відламків по ширині утворюється кут деформація під кутом відкритим назовні. Зміщення відламків у сагітальній площині веде до деформації з кутом, від критим до тилу.

Характер перелому виявляється рентгенівським дослідженням. Для діагностики прелому великого пальця треба положити рентгенологічну плівку між І і ІІ пальцями стопи (для чіткого зображення)

Лікування. Переломи фаланг пальців стопи у більшості випадків лікують консервативним методом.

Переломи без зміщення або із незначним зміщенням, лікують накладанням гіпсової підошвиної шини з перекриттям травмованого пальця та сусіднього по тильній поверхні у вигляді козирка строком на 3 тижні. Відновлення працездатності спостерігається через 4—5 тижні.

Переломи фаланг пальців стопи зі зміщенням відламків (поперечна площина зламу) мід місцевим знечуленням спів ставляють і під рентгенівським контролем фіксують спицями, що запобігає вторинному зміщенню. Імобілізація здійснюється підошвовою гіпсовою шиною з козирком по тильній поверхні пальця.

Якщо зіставлення не вдається (інтерпозиція м’яких тканин, значний набряк, несвіжий перелом), проводять відкрите зіставлення відламків з остеосинтезом їх цвяхами, або спеціальними трутчастими пластинами.

При переломах фаланг пальців стопи зі скісними та гвинтоподібними площинами використовують консервативне (скелетне витягнення) або оперативне методи лікування.

Операція полягає лікування полягає у відкритому зіставленні відламків з наступним остеосинтезом спицями і міні імплантатами, пластинами або гвинтами.

Особливу увагу треба звертати на усунення кутових деформацій, які призводять до виникнення молоточкоподібних деформацій пальців. Непрацездатність при переломах фаланг пальців стопи триває— 4—6 тижнів.