Переломи таранної та п’яткової кісток. Класифікація, клініка, лікування.

Переломи таранної або надп'яткової кістки

Переломи таранної кістки трапляються досить рідко і становлять майже 0,5% переломів кісток стопи. Найчастіше бувають переломи шийки таранної кістки, рідше — її тіла і дуже рідко — заднього відростка. Виникають вони, як правило, внаслідок непрямої травми — падіння з висоти на стопи, при різкому торможінні транспорні.

Під час падіння на перерозігнену стопу шийка таранної кістки впирається у передній суглобовий край великогомілкової і ламається в місці прикладання сили. При цьому шийка може ламатися без зміщення або зі зміщенням головки таранної кістки вперед і рідко — з вивихом її тіла назад. Під час падіння на зігнуту стопу задній край великогомілкової кістки ламає задній відросток. При дії сили на стопу по осі кінцівки виникає перелом або компресія тіла таранної кістки.

Треба відмітити, що переломи таранної кістки поєднуються з переломами кісточок (15%), п’яткової кістки (10%), кісток стопи (15%). Відкриті пошкодження трапляються у 20% постраждалих. Таранна кістка – основна кістка скелета стопи, розташована між великогомілковою, п’ятковою і човноподібною кістками. 70% поверхні таранної кістки складає суставний хрящ і тому особливості кровообігу ведуть до винекнення некрозу таранної кістки.

При класифікації переломів таранної кістки виділяють центральні (переломи головки, тіла, шийки) і переферичні переломи (задній паросток). Найсучасніша класифікація пошклоджень таранної кістки розроблена Hawkins:

Тип 1 Незміщені вертикальні переломи таранної кістки.

Тип 2 Зміщені переломи таранної кістки з підвивихом в підтаранному суглобі.

Тип 3 Зміщені переломи таранної кістки з вивихом гомілково стопному і підтаранному суглобах.

Тип 4 Зміщені переломи шийки таранної кістки з вивихом в гомілково-стопному, підтаранному і таранно-човно подібному суглобах.

Симптоми. При огляді видно припухлість гомілково-стопного суглоба внаслідок гемартрозу і реактивного набряку, іноді — підшкірний крововилив на внутрішній поверхні суглоба, згинальне положення стопи з варусним відхиленням її при переломах шийки. При пальпації визначається локальна болючість у ділянці суглобової щілини і шийки або по боках ахіллового сухожилка при переломі заднього від ростка. Біль різко збільшується при осьовому навантаженні на п'яту і при рухах стопою. При вивихах частини тіла таранної кістки назад поза суглоб, її можна пропальпувати. Різко збільшується біль при розгинанні першого пальця стопи, який у тих випадках зігнутий внаслідок натягу зміщеним уламком сухожилка його довгого згинача. Іноді важко встановити клінічно діагноз перелому таранної кістки, оскільки ці симптоми характерні і для інших ушкоджень та переломів ділянки гомілково-стопного суглоба. Тому слід провести рентґенографію у двох проекціях, а також в окремих випадках комп’ютерну томограму для виявлення осколкового перелому шийки і тіла таранної кістки і неконгруєнтності в під таранному суглобі. Для диференційної діагностики перелому заднього відростка з сесамовидною кісточкою трикутної форми вдаються до порівняльної рентгенографії другої стопи.

Лікування. При переломах таранної кістки без зміщення уламків накладають гіпсову пов'язку – «чобіток» від колінного суглоба до кінчиків пальців під кутом 90° стосовно осі гомілки. Термін фіксації 8-12 тижнів, а при переломі заднього відростка — 3-4 тижні. Хворі ходять на милицях, не навантажуючи ноги. Після зняття пов'язки призначають комплекс фізіобальнеотерапії і навантаження стопи у взутті із супінатором. Термін непрацездатності — 2-4 місяці, а при переломі заднього відростка — 6 тижнів.

Репозицію при переломі шийки таранної кістки зі зміщенням уламків проводять під наркозом. Помічник створює протитягу, а хірурґ однією рукою утримує п'яту, а другою — натягує стопу за віссю і різко згинає, одночасно натискаючи пальцями на виступаючий дистальний уламок — головку. При такому положенні стопи накладають гіпсовий «чобіток», який замінюють через 1,5 місяця під час виведення стопи із еквінуса до 90°.

У зв'язку з тим, що досить часто після спадання набряку виникає повторне зміщення, після одномоментної ручної репозиції доцільно фіксувати уламки транскутанно і трансартикулярно двома-трьома спицями Кіршнера, проведеними через головку. Через 3 тижні їх видаляють за виступаючі над пов'язкою кінці. Після зняття гіпсової пов'язки (2,5-3 місяці),

Мал № Черезшкірна фіксація спицями і остеосинтез перелому шийки таранної кістки.

призначають дозоване навантаження, ЛФК, масаж, теплі ванни, парафінові та озокеритові аплікації. Протягом року треба користуватися ортопедичним взуттям. Термін непрацездатності — 3,5-4 місяці.

При переломах тіла таранної кістки накладають гіпсовий «чобіток» терміном на 2-3 місяці (залежно від ступеня розходження фраґментів). Оскільки гіпсова пов'язка не виключає можливості мікрорухів у переломі, уламки ще фіксують через шкірно проведеними спицями Кіршнера. Інколи проводять закритий остеосинтез через невеликий розтин шкіри збоку ахіллового сухожилка. По скеровуючій спиці під ЕОП-ом вкручують гвинт.

При переломах, які супроводжуються заднім вивихом уламка таранної кістки, проводять спробу одномоментної ручної репозиції, а при невдачі виконують операцію: відкриту репозицію з остеосинтезом спонгіозним гвинтом введеній по медіальній поверхні. Якщо лінія перелому захоплює латеральну частину таранної кістки вводять другий гвинт або спицю. Несвоєчасно проведена операція викликає асептичний некроз внаслідок порушення кровопостачання кістки.

При багатовідламкових переломах таранної кістки для репозиції доцільно застосовувати одномоментний ручний спосіб або апарат Ілізарова, а після зрощення уламків при потребі (стійкі болі) провести стабілізуючу операцію артродезу (підтаранний, більшоберцево – надп’ятковий) чи ендопротезування.

Мал. № Схема артродезу після видалення тіла надп'яткової кістки.

Якщо виник асептичний некроз уламка таранної кістки, проводять консервативне лікування з надією на перебудову і відновлення. Після видалення некротичної частини тіла кістки застосовують інколи стабілізуючі операції за допомогою кісткової пластики з метою анкілозування суглоба (мал.).

Ізольовані переломи заднього відростка лікують за допомогою гіпсової пов'язки або звичайного бинтування протягом 3-4 тижнів. Незалежно від виду зрощення (фіброзного чи кісткового), працездатність відновляється через 4-5 тижнів.

Переломи п'яткової кістки

Переломи п'яткової кістки становлять біля 3% переломів усіх кісток і найчастіше виникають під час падіння з висоти на п'яти або при транспортних пригодах. Бувають одночасно переломи обох п'яткових кісток, а також інших кісток скелета (гомілки, стопи, таза тощо). Надзвичайно рідко (переважно у підлітків) трапляються відривні переломи п'яткового горба у місці кріплення ахілового сухожилка. При прямій травмі можуть виникати різноманітні переломи (горизонтальні, «дзьоб качки» тощо), включаючи роздроблення кістки.

Доцільно розрізняти переломи тіла п’яткової кістки, п’яткового горба і опори надп’яткової кістки. Переломи тіла п’яткової кістки бувають осколковими і компресійними, вертикальними, горизонтальними позасуглобовими і внутрішньосуглобовими з порушенням конгруентності суглобових поверхонь. Серед переломів п’яткового горбу виділяють переломи типа качиного дзьоба і вертикальні переломи зі зміщенням догори. Переломи опори надп’яткової кістки частіше поєднуються з компресійними переломами тіла п’яткової кістки.

Переломи п’яткової кісткикласифікуються на три групи (по Каплану А.В.).

І. Крайові і ізольовані переломи без зміщення і зі зміщенням:

1. Крайовий вертикальний перелом внутрішнього паростка п’яткового горба.

2. Крайовий горизонтальний перелом верхньої частини п’яткового горба.

3. Ізольований перелом внутрішньої частини п’яткової кістки, який підтримує тіло таранної кістки.

ІІ. Компресійні переломи п’яткової кістки без зміщення або з незначним зміщенням уламків і зменшенням кута суглобової частки горба:

1. Без пошкодження суглобових поверхонь.

2. З пошкодженням поверхні, яка сполучається таранною кісткою.

3. З пошкодженням поверхні, яка сполучається з кубоподібною кісткою.

4. З пошкодженням поверхні, яка сполучається з таранною і кубоподібною кістками.