Переломи проксимального відділу плечової кістки. Класифікація, клініка, лікування

Переломи великого і малого горбків плечової кістки

Найчастіше трапляються ізольовані переломи великого горбка. Механоґенез перелому майже типовий — непряма травма (за типом відривного перелому) або пряма — під час переднього вивиху плеча. Внаслідок надмірного натягу м'язів, прикріплених до великого горбка (надостного, підостного і малого круглого м'язів), останній відривається на рівні своєї верхівки або основи і може зміщуватися вгору внаслідок скорочення цих м'язів. Внаслідок прямої травми дуже рідко буває ізольований перелом великого горбка.

Симптоми і діаґностика. При огляді інколи можна помітити припухлість, хворий тримає плече у вимушеному положенні приведеним. Активні рухи в плечовому суглобі обмежені, а відведення плеча неможливе із-за болю. Пальпаторно визначається місцевий різкий біль. Пасивні рухи обмежені, особливо ротаційні. Бічна ротація обмежена внаслідок рефлекторного скорочення підлопаткового м'яза, який кріпиться до малого горбка, а внутрішня ротація спричинює різкий біль у переломі, що є найбільш характерним клінічним симптомом перелому великого горбка.

Наявність перелому і ступінь зміщення горбка уточнюють рентґенологічно. При переломах без зміщення іноді навіть важко визначити лінію перелому на фасній рентгенограмі, тому роблять ще танґенційну рентґенограму з виведенням великого горбка. Таку проекцію слід застосовувати для диференціації перелому горбка з субдельтовидним калькарозним бурситом (bursitis calcarea).

При відривному переломі горбка, який виникає під час переднього вивиху плеча, спочатку під наркозом вправляють вивих, а після цього тим же методом лікують перелом горбка.

Якщо великий горбок не вправлений і зміщений під надплечовий відросток, то це різко обмежує відведення плеча. Тому при невдачах вправляння слід провести операцію.

Класичним переднім доступом до плечового суглоба з частковим перетином ключичної частини дельтовидного м'яза оголюють горбок, проводять відкриту репозицію і фіксацію його ґвинтом (мал.), кістковим штифтом або спицями Кіршнера черезшкірно попри рану (на 3 тижні). Кінцівку фіксують торакобрахіальною пов'язкою. Далі лікування проходить так, як після закритого вправляння.

Мал. Фіксація великого горбка плечової кістки ґвинтом.

Лікування. При відривному переломі великого горбка, незалежно від зміщення, лікування проводять за допомогою відвідної пов'язки (бажано — торакобрахіальної), яка забезпечує розслаблення м'язів, прикріплених до нього і адаптацію уламків. Відведення плеча повинно бути не менше 90° при бічній ротації його на 50-60°. Щоб створити оптимальні умови для зрощення, плече пригіпсовують циркулярно до шини, залишаючи вільним передпліччя і кисть для ЛФК.

При переломах без зміщення горбка пов'язку знімають через 2-3 тижні, а при його зміщенні — через 6-8 тижнів. Призначають комплексне відновне лікування. Термін непрацездатності відповідно 2,5 і 3-4 місяці.

Переломи малого горбка трапляються рідко, виникають також за типом відривних переломів при вивиху плеча. Клінічна симптоматологія подібна до тієї, що й при переломах великого горбка. Характерною ознакою перелому є локальний біль при пальпації в ділянці малого горбка і різке збільшення болю в момент зовнішньої бічної ротації плеча. Вирішальним у діагностиці є рентґенологічне дослідження.

Лікування проводять на торакобрахіальній шині з відведенням плеча до 80°, але з обов'язковою передньою девіацією 40-45° і внутрішньою ротацією плеча. Термін лікування 1,5-2 місяці. Ознака зрощення — хворий здатний на шині активно відхилити назад і підняти руку.

Відкриту репозицію і фіксацію малого горбка проводять надзвичайно рідко. Після переломів горбків працездатність відновлюється через 2-2,5 місяці.

Черезгорбкові переломи плечової кістки

Черезгорбкові переломи належать до позасуг-лобових і частіше трапляються в юнацькому віці. Залежно від кута нахилу плеча і напряму діючої сили уламки можуть бути зміщеними, не зміщеними, а навіть збитими. Найчастіше уламки зміщуються при аддукційному механо-ґенезі травми і тоді кут відкритий досередини. Клінічна симптоматологія не відрізняється від такої, що властива переломам анатомічної шийки, і тому діаґноз уточнюють рентґенологічно.

Лікування. Переломи збиті і без зміщення уламків лікують на торакобрахіальній шині або в задній гіпсовій ланґеті на клиноподібній подушці протягом 3 тижнів.

Переломи зі зміщенням уламків необхідно вправити. Після місцевої анестезії ділянки перелому накладають торакобрахіальну пов'язку. Відтак проводять повторне знеболення, а у дітей під наркозом одномоментно вправляють уламки і фіксують плече та передпліччя до шини. У тих випадках, коли за характером перелому уламки матимуть тенденцію до зміщення, тут же під наркозом проводять спицю Кіршнера через ліктьовий відросток і застосовують лікування скелетним витяганням. Черезгорбкові переломи швидко зростаються і тому через 3-4 тижні хворому дозволяють пасивні, а відтак активні рухи в плечовому суглобі на шині. Коли хворий зможе вільно піднімати руку, шину скидають.

Переломи хірургічної шийки

Переломи хірургічної шийки — найпоширеніший вид ушкоджень проксимального кінця плечової кістки, особливо у людей похилого віку. Виникають вони, як правило, внаслідок непрямої травми, при падінні на лікоть або витягнуту руку.

Від механоґенезу травми залежить характер перелому і зміщення уламків. Ламається кістка у критичній зоні — між зафіксованою м'язами частиною плечової кістки вгорі і внизу.

Якщо в момент падіння плече відведене, то виникає абдукційний перелом, при якому уламки характерно зміщуються з утворенням кута, відкритого назовні і дещо назад. Центральний уламок приведений і ротований досередини, а периферичний перебуває у положенні відведення від тулуба.

Падіння на приведену руку призводить до аддукційного перелому хірургічної шийки, при якому центральний уламок відводиться і ротується назовні, а периферичний приводиться до тулуба з утворенням кута в ділянці перелому, відкритого досередини і дещо назад (мал.).

Мал. Аддукційний (а) і абдукційний (б) перелом хірурґічної шийки плечової кістки до і після вправлення.

Якщо при падінні на лікоть діюча сила співпадає з віссю плечової кістки, то виникає збитий перелом, при якому периферичний уламок вбивається в губчастість дещо ширшого за діаметром центрального уламка.

Слід сказати, що збиття (зчеплення) між собою уламків може виникати при аддукційних і абдукційних переломах.

Симптоми і діаґностика. При збитих переломах хірурґічної шийки клінічна симптоматика скупа, оскільки зчеплені уламки в місці перелому не рухаються і через те болю не відчутно — ні при пасивних, ні (іноді) при активних рухах верхньою кінцівкою. Хворі можуть відчувати біль при такому переломі лише при постукуванні по осі плеча або при ротаційних рухах. Вирішальною у діаґностиці є рентґенограма верхньої третини плеча, причому обов'язково у двох проекціях.

Діаґностика переломів хірурґічної шийки плечової кістки при зміщених уламках не створює труднощів. При огляді помітна незначна припухлість і деформація у верхній третині плеча, іноді видно крововилив на передньо-внутрішній поверхні плеча. Вісь плеча порушена, і хворий підтримує руку у вимушеному приведеному або дещо відведеному положенні.

При пальпації вдається чітко визначити місце перелому за точкою максимального болю, а іноді — за виступаючим уламком. Можна також визначити патологічну рухомість і крепітацію уламків. Активні рухи у плечовому суглобі із-за болю не можливі, а пасивні — різко болючі і обмежені. Вимірювання дозволяє виявити вкорочення довжини плечового сеґмента.

Характер перелому і зміщення уламків уточнюють на рентґенограмах, зроблених у двох проекціях.

Лікування. При збитих переломах хірургічної шийки є ідеальні умови для зрощення уламків первинним остеоґенезом. Тому після накладання задньої гіпсової шини руку фіксують на клиноподібній подушці терміном на 2-3 тижні. Після зняття шини хворому дозволяють активні рухи в суглобах, але з обов'язковим підтриманням руки на подушці, щоб не допустити привідної контрактури плеча. Після чотирьох тижнів хворий може виконувати достатній обсяг рухів у різних площинах, і подушка вже не потрібна. Термін непрацездатності — 6-8 тижнів.

Переломи хірургічної шийки плечової кістки зі зміщенням уламків, як абдукційні, так і аддукційні, потребують репозиції і надійної фіксації їх аж до зрощення.

Лікування починають під місцевим знеболенням 20-30 мм 1%-го розчину новокаїну або під наркозом. Репозицію проводять одномоментно ручним способом або поступово — за допомогою скелетного витягання.

Вибір методу залежить від характеру перелому і віку хворого.

Одномоментну ручну репозицію застосовують при поперечних переломах, оскільки уламки після репозиції не матимуть тенденції до повторного зміщення.

Хворого вкладають на спину так, щоб плече було на краю стола. Помічник здійснює проти-тягу петлею за пахвову ділянку. Зігнувши руку в лікті до 90°, хірурґ однією рукою витягує плече, а другою — фіксує ділянку головки і шийки плечової кістки. Після достатнього витягу переводить плече у положення відведення (70-90°) і передньої девіації (30-40°).

Після репозиції накладають задню гіпсову шину, яку прикріплюють від внутрішнього краю протилежної лопатки до п'ястково-фаланґових суглобів. Руку вкладають на клиноподібну подушку.

При абдукційному переломі, особливо у хворих похилого віку, накладають пов'язку-«змійку» або звичайну косинку, підкладаючи валик в пахвову ділянку. Під вагою маси кінцівки настає поступове самовправляння перелому. Важливо, щоб перелом зрісся, причому незначне функціонально вигідне кутове зміщення (до 15°) цілком допустиме.

Переломи хірурґічної шийки плечової кістки з косою лінією зламу, після одномоментної репозиції мають тенденцію до повторного зміщення, тому у цих випадках слід лікувати за допомогою скелетного витягання. Вправляння системою витягу проводять у ліжку за допомогою балканської рами, стояків Барденгейєра або інших пристосувань. Щоб хворий не був прикутий до ліжка і міг себе обслуговувати, лікування скелетним витягом проводять на стандартній торакобрахіальній шині або на шині, виготовленій індивідуально, яка надійно утримує кінцівку у заданому положенні.

Після анестезії ділянки перелому хворого садять на стілець і відводять руку на 90°. Індивідуальну торакобрахіальну пов'язку виготовляють із шин Крамера, орієнтуючись на довжину здорового плеча, передпліччя і відстані від пахви до крила клубової кістки. Відтак накладають на грудну клітку гіпсовий корсет. Після 4-5 шарів гіпсової пов'язки на грудну клітку накладають і загіпсовують в корсеті торакобрахіальну шину в такому положенні, щоб відведення плеча було 90°, передня девіація — 30°, а бічну зовнішню ротацію здійснюють, щоб відведений перший палець кисті був скерований на перенісся. Шину вимощують ватною підкладкою під плече і передпліччя.

Після затвердіння корсета повторно роблять анестезію місця перелому, а також анестезію з обох боків ліктьового відростка — в місцях проведення спиці. Спицю Кіршнера проводять перпендикулярно до осі кістки через основу ліктьового відростка, закріплюють її натягнутою у стандартній скобі або згинають в кільце з розпіркою. Під час проведення спиці треба остерігатись ушкодження ліктьового нерва.

Витягання здійснюють за допомогою еластичної ґумової трубки або пружини, фіксованої одним кінцем до скоби зі спицею, другим — до шини.

Репозиція уламків настає поступово, тому цей метод лікування є найбільш щадним. Контроль за динамікою вправляння здійснюють паль-паторно, вимірюванням і рентґенологічно.

В разі потреби роблять бокову корекцію уламків за допомогою ватно-марлевих пелотів і пригіпсовують плече до шини у правильному положенні.

Через 3 тижні, тобто після утворення первинного кісткового мозоля, скелетний витяг знімають. Рука залишається на торакобрахіальній шині ще 2-3 тижні. Хворому рекомендують за цей час розробляти рухи у суглобах. Коли хворий зможе активно піднімати руку, що вказує на зрощення перелому, торакобрахіальну шину скидають, проводять реабілітаційне лікування. Середній термін непрацездатності — 8-10 тижнів.

Оперативне лікування. У випадку невдачі закритого вправляння перелому хірурґічної шийки плечової кістки, що буває при значних зміщеннях з інтерпозицією м'яких тканин, найчастіше при защемленні сухожилка довгої головки двоголового м'яза потрібне оперативне лікування.