Переломи в ділянці гомілково-стопного суглоба. Механогенез. Методи консервативного та оперативного лікування

Переломи зовнішньої і внутрішньої кісточок гомілки трапляються частіше в зимовий період і по даним вітчизняним автором спостерігається від 35 до 60% серед усіх переломів кісток гомінки (Г.С.Юмашев, 1983; В.Ф.Трубніков, 1986; А.П.Олекса, 1993; Є.Т.Скляренко, 2005).

Значна різноманітність переломів в ділянці гомілковостопного або надп’яткового суглоба, пошкодження зв’язкового апарату, підвивихи і вивихи стопи, різні механізми цих пошкоджень стали причиною багаточисленних класифікацій, які можна об’єднати в 3 групи:

1. Класифікації, які грунтуються на механізмі винекнення переломів. В їх основу лягли роботи Дюпюітрена о пронаційних, Мезонієва – о ротаційних і Мальгеня – о супінаційних переломах кісточок. Виходячи з цього розрізняють переломи абдукційні або пронаційні, аддукційні або супінаційні і ротаційні або єверсійні і інверсійні.

2. Класифікація, яка грунтується на анатомічних ознаках переломів: однокісточкові (переломи внутрішньої або зовнішньої кісточок), двокісточкові переломи, переломи Дюпюітрена і др.

3. Класифікація, яка грунтується на важкості переломів (поєднані та комбіновані переломи).

Недоліком цих класифікацій є те, що не одна з них необіймає всіх зустрічаючихся на практиці типів переломів в ділянці гомілковостопного суглоба. Ми віддаємо перевагу класифікації яка грунтується на механізмі винекнення переломів.

Механізм травми при переломах кісточок різний, але найчастіше зустрічається непрямий, коли відбувається підвертання стопи до зовні або до середини. Якщо бокові рухи стопи при підвертанні не привищують фізіологічні норми трапляються розтягнення та часткові розриви зв’язкового апарату. При привищенні фізіологічних норм виникають повні розриви зв’язок з переломами кісточок. Механогенез травми і швидке адекватне реагування пацієнтів на підвертання стопи визначають локалізацію пошкоджень і їх особливості (мал. №).

Мал. Схема переломів кісточок: а — ізольований латеральної кісточки; б — обох кісточок (пронаційно-абдукційний); в — Дюпюітрена; г — Дюпюітрена з розривом синдесмозу; д — Мезонева; є — ізольований медіальної кісточки; є — супінаційно-аддукційний обох кісточок (Мальгеня); ж — Десто; з — Ляуенштейна.

Розрізняють наступні пошкодження в ділянці гомілковостопного суглоба:

І. Пронаційно-абдукційні переломи кісточок.

ІІ. Супінаційно-аддукційні переломи кісточок.

Пронаційно-абдукційний механізм травми в ділянці гомілковостопного суглоба зустрічається найчастіше. Під час підвертання стопи назовні підвищується тиск надп’яткової кістки на бічну кісточку, яка ломається. При цьому, напям діючої сили визначає і напрям лінії перелому: з середині назовні і з низу догори. Найчастіше ізольований перелом бічної кісточки виникає тоді, коли захисна реакція людини адекватна і указаний механізм травми закінчується (мал. № а). Якщо діюча сила продовжується надп’яткова кістка зміщується вбік ще більше, натягає дельтавидну зв’язку, яка розривається або відриває медіальну кісточку. Виникає двокісточковий перелом (мал.№ б) – лінія перелому кісточок проходить не вище рівня суглобової щилини.

При перевазі пронації стопи над абдукцією дельтовидна зв'язка різко витягується, розриваєится або відриває медіальну кісточку, і на цьому етапі травма закінчується. Якщо діюча сила продовжуватиметься, то надп'яткова кістка, не утримуючись дельтовидною зв'язкою, сильно тиснутиме на бічну кісточку, фіксовану зв'язками в ділянці синдесмозу і за принципом важеля призводить до перелому малогомілкової кістки в витонченій ділянці (6-7 см вище тібіо-фібулярного синдесмозу). Утворюється класичний перелом Дюпюітрена — медіальної кісточки і нижньої третини мало гомілкової кістки (мал. № в).

Якщо механізм травми і далі продовжується то тоді кінець периферичного уламка малогомілкової кістки впирається до великогомілкової кістки, і під тиском надп'яткової розриваються передня і задня міжгомілкові зв'язки. Утворюється перелом Дюпюітрена з розривом тібіо-фібулярного синдесмозу і з підвивихом стопи назовні (мал. № г).

Переломи Мезонєва виникають при дії значної сили перпендикулярно до осі голінки під час навантаження стопи і зустрічається рідко. При цьому розривається дельтовидна зв'язка або виникає відривний перелом верхівки медіальної кісточки з розривом зв'язок тібіо-фібулярного синдесмозу, вивихом стопи назовні і переломом малого мілкової кістки у середній або верхній третині (мал. № д).

Супінаційно-аддукційні переломи кісточок виникаються рідше, стопа підвертається до середини, а далі механогенез травми такий, як при пронаційно-абдукційних переломах.

При супінації і приведенні стопи натягується п'ятковомалогомілкова зв'язка, яка розривається і відриває верхівку або основу латеральної кісточки. Лінія перелому розміщується не вище суглобової щілини і іде поперечно. На цьому етапі травма може закінчитися ізольованим супінаційним переломом латеральної кісточки.

Якщо діюча сила триває, то стопа, що перестала утримуватися п'ятково-малогомілковою зв'язкою, форсовано переміщується досередини, і під тиском надп'яткової кістки ламається медіальна кісточка. Виникає класичний двокісточковий (бімалеолярний) перелом Мальгеня з підвивихом або вивихом стопи (мал. № є).

Коли до пронаційно-абдукційного і супінаційно-аббдаційного механогенезів травм гомілково-стопного суглоба додаються другі – підошва не або тильне згинання стопи – трапляються переломи заднього або переднього відділу великогомілкової кістки. Ці переломи в ізольованому виді зустрічаються дуже рідко. Частіше вони поєднуються з переломами кісточок і підвивихами, або вивихами стопи дозаду, допереду і назовні. Такі переломи в травматологічній практиці називають трьох кісточковими. Перелом заднього краю великогомілкової кістки при переломі Дюпюітрена називають переломом Десто (мал. № ж), а при двокісточковому – переломом Потта. Перелом переднього краю суглобового кінці великогомілкової кістки в поєднанні з переломом кісточок і підвивихом стопи до переду називають переломом Лауенштейна (мал. № з). Він виникає в наслідок підвертання стопи в положення тильного її згинання (тильна флексія).

Треба відмітити, що в даний час широке застосування мають анатомічні класифікації пошкоджень опорнорухового апарату по АО. Згідно класифікації АО визначають наступні види переломів кісточок.

А – Пошкодження нижче синдесмозу:

А1 – ізольовані пошкодження нижче синдесмозу.

А2 – пошкодження нижче синдесмозу з переломом внутрішньої кісточки.

А3 – пошкодження нижче синдесмозу з переломом задньо-медіального краю.

В – Пошкодження малогомілкової кістки на рівні синдесмозу:

В1 – ізольований перелом.

В2 – перелом на рівні синдесмозу з медіальним пошкодженням.

В3 - перелом на рівні синдесмозу з медіальним пошкодженням і переломом задньо-латерального краю.

С – Пошкодження вище синдесмозу:

С1 - Пошкодження вище синдесмозу, діафізарний простий перелом малогомілкової кістки.

С2 - Пошкодження вище синдесмозу, діафізарний багатоскалковий перелом малогомілкової кістки.

С3 - Пошкодження вище синдесмозу, проксимальний перелом малогомілкової кістки.

Клініка та симптоматика:

При ізольованих переломах кісточок відмічається біль в ділянці пошкодженої кісточки, припухлість м’яких тканин, обмеження активних рухів в гомілково-стопному суглобі. При переломах обох кісточок без зміщення клінічна картина менш типова, що іноді приводить до діагностичних помилок. Перелом приймають за розтягнення зв’язок або забій. У цих випадках проводять диференціальну діагностику за ознаками характеру і локалізації больового фактора. При розтягнення зв'зкового апарату біль локалізується під кісточкою, до переду від неї і носить розповсюджений характер. При переломах біль визначається в ділянці кісточки і має більш локалізований характер. Кінцевий діагноз вирішує рентгенографія гомілково-стопного суглоба в двох проекціях.

При переломах двох кісточок зі зміщенням уламків клінічна картина найбільше виражена в зв’язку з тим, що ці переломи супроводжуються підвивихом або вивихом стопи. Визначається набряк в ділянці гомілково-стопного суглоба, збільшення об’єму кінцівки на цьому рівні, кісточки не контуруються в зв’язку з набряком м’яких тканин. При пальпації - біль в ділянці кісточок, обмеження рухів у суглобі із-за різкого болю.

При пронаційному механогезу перелому кісточок стопа зміщується назовні від осі гомілки (вальгусне положення), а при супінаційному механогенезі відмічається зміщення стопи до середини (варусне положення).

Коли переломи кісточок поєднуються з переломом заднього краю великогомілкової кістки який зміщується до верху, стопа зміщується назовні і до заду (стопа находиться в положенні підошвеного згинання). При переломах кісточок і переднього краю великогомілкової кістки стопа знаходиться в положенні тильного згинання, здається подовженою і при пальпації нижньопереднього краю великогомілкової кістки виявляється різкий біль.

Коли трапляється розрив тібіо-фібулярного з’єднання відмічається вклинення надп’яткової кістки між гомілковими і виникає деформація гомілково-стопного суглоба за рахунок значного розширення його у фронтальній площині. При цьому під шкірою з обох сторін суглоба виступають кісточки з фіксацією стопи в незначному тильному або підошвиному згинанні з відсутністю рухів.

При переломах кісточок типу Дюпюітрена, Мальгеня, Десто і Потта виникають значні деформації в ділянці гомілково-стопного суглоба внаслідок підвивиху стопи, гематоми і набряку м'яких тканин (деформація залежить від характеру перелому). При огляді ділянка гомілково-стопного суглоба збільшена в об’ємі, деформована, шкіра над уламками натягнута, стопа відхилена назовні при пронаційних переломах і досередини — при супінаційних, «вкорочена» при задньому вивиху і «видовжена» при передньому. Пальпаторно відзначається різка болючість у ділянках переломів, можна промацати виступаючий край одного із уламків або щілину у медіальній кісточці, відчути крепітацію уламків. Активні рухи стопою неможливі, а пасивні різко посилюють біль.

Рентґенологічне дослідження у двох проекціях ділянки гомілково-стопного суглоба дає можливість уточнити характер перелому, ступінь зміщення уламків і підвивиху стопи. Для діагностування розриву міжгомілкового синдесмозу при рентгенографії іноді необхідно провести установку стопи досередини на 20-25°, для того щоби ліквідувати перекриття малогомілкової кістки великогомілковою. При виявленні перелому присередньої кісточки з розривом міжгомілкового синдесмозу і підвивиху стопи необхідно зробити додаткову рентгенограму верхньої третини гомілки або всієї гомілки для підтвердження перелому Мезонєва.

Лікування. Анатомо-біомеханічні особливості гомілково-стопного суглоба, який виконує функцію опори і руху потребують при пошкодженнях цієї ділянки повної, ідеальної репозиції зміщених уламків і відновлення конгруентності суглубової поверхонь. При переломах кісточок без зміщення утримання їх в правильному положення досягається накладанням гіпсової пов’язки до колінного суглоба – циркулярної, U-подібної, лонгетної. Строки імобілізації для перелому внутрішньої кісточки 1,5 місяця (6 тижнів), зовнішньої – 1 місяць (4 тижні). При переломаж зовнішньої і внутрішньої кісточок без зміщення строки імобілізації складають 6-8 тижнів. Указані вище переломи, як правило, лікуються амбулаторно консервативним методом.

Переломи кісточок зі зміщенням і підвивихом або вивихом стопи, розриви тібіо-фібулярного з’єднання (переломи типу Дюпюітрена, Мальгеня, Десто, Лауенштейна, Потта) потребують обов’язкового вправлення. Серед різних методом вправлення при переломах і переломо-підвивихах самим розповсюдженим є ручне вправлення під місцевим знечуленням (1% розчин новокаїна, або 2% розчин лідокаїна).

Для успішного закритого вправлення треба виконати обов’язкові умови: правильні показники до вправлення; вивчення до вправлення клінічних і морфологічних особливостей кожного випадка; повне знечулення; послідовність і правильність виконання вправлення; раціональна фіксація пошкодженої кінцівки.

Виконання всіх цих умов ще не дає повної впевнонасті в успіху. Тому обов’язково проводиться рентгенографія в двох проекціях через гіпс.

Техника вправлення: хворий лежить на спині. Стопа вистоїть за край стола. Під п’ятковий сухожилок підкладають мішечок з піском, або ватну подушку. Хірург захвачує правою рукою п’яту хворого, а лівою – передній відділ стопи і здійснює тракцію по довжині. Помічник в цей же час здійснює протиупор шляхом тиснення на дистальний кінець гомілки з середини назовні. Цим прийомом зміщення кісточок зі стопою усувається у фронтальній площині. Коли переломо-вивих супроводжується розходженням кісточок гомілки в тібіо-фібулярному синдесмозі, заключним етапом вправлення є здавлення вилки суглоба.

При переломах заднього краю великогомілкової кістки зі зміщенням і вивихом стопи до заду вправлення здійснюють притягненні стопи по її осі к переду і противотягненні гомілки до заду. Для цього на дистальний кінець гомілки накладають петлю з бинта безпосередньо над гомілково-стопним суглобом. Хірург продовжуючи тракцію по осі кінцівки, фіксує ногою петлю. Стопі придається положення подошвинної флекції з метою розслаблення ахілового сухожилка і задніх зв’язок гомілково-стопного суглоба. Цим досягається також легкий і атравматичних рух блока таранної кістки в вилці суглоба. Слідуючою дією хірурга є тракція стопи до переду з усуненням заднього вивиху її або підвивиху. При вправленні зміщеного заднього краю великогомілкової кістки стопу поступово переводять з положення подошвинної флекції в положення максимальної тильної флекції.

Якщо виявлено, що задній край недовправлений і це порушує конґруентність суглобової поверхні, то в проекції перелому гіпсовій пов¢язці вирізають “вікно” і під місцевою анестезією ззовні від ахілового сухожилка наколюють уламок голкою Дюфо або тонким шилом і опускають його до надп'яткової кістки, а відтак вбивають голку далі, в епіфіз великогомілкової кістки. Повторно роблять рентґеноконтроль. Якщо уламок став на місце, виступаючу частину голки дещо вкорочують і загіпсовують у вигляді шпори.

Мал. № Схема вправлення і фіксації заднього краю великогомілкової кістки голкою Дюфо або шилом через вікно у гіпсовій пов'язці (за В.Рябчуком).

У випадку невдалої одномоментної ручної репозиції або коли уламок заднього краю більший третини суглобової поверхні, тоді без спроби ручного вправляння застосовують метод скелетного витягання за Капланом.

Кінцівку вкладають на шину Белера і під місцевою анестезією проводять одну спицю Кіршнера через дистальний кінець центрального уламка, а другу — через п'яткову кістку. При натягу їх у дугах розподіляють напрямки витягування для утримання центрального уламка і створення тяги вниз від дуги зі спицею, вертикально через матрац проводять тонкий дріт з накладанням вантажу (3-4 кг) під ліжком. Щоб вправити уламки і усунути підвивих стопи, роблять витяг по осі кінцівки за п'яткову кістку (вантаж індивідуальний) і фіксують цю ж спицю під кутом 90° до стояка шини Белера двома шнурками (по обох боках п'ятки) як протитяга витяганню вниз.

Таким чином йде розподіл тяги в трьох напрямках: 1) центрального уламка — назад; 2) по осі голінки і 3) по осі стопи — вперед. Репозицію контролюють рентґенологічно.

Через 4 тижні скелетне витягання замінюють гіпсовою пов'язкою терміном до 3-3,5 місяців від дня травми. Відтак призначають ЛФК, масаж, фізіобальнеотерапію.

Вивчення віддалених результатів лікування переломів в ділянці гомілково-стопного суглоба показує, що при деяких видах пошкоджень з самого початку було показано оперативне лікування. Це стосується невправимих переломів кісточок (інтерпозіція м’яких тканин), двокісточкових переломів (зміщення сухожилка задньої великогомілкового м’яза), переломи значної частини переднього або заднього краю великогомілкової кістки з підвивихами стопи до переду і дозаду і др. Оперативне лікування показано при відкритих переломах, зміщених переломах типа А, при незначно або чітко зміщених переломах типи В, переломах типа В з пошкодженням синдесмоза, переломах типа С при зміщених переломах внутрішньої кісточки, заднього краю (класифікація АО). Метою оперативного лікування пошкоджень в ділянці гомілково-стопного суглоба є повне анатомічне поновлення кісток, особливо малогомілкової кістки, поновлення зв’язково- капсулярного апарату і синдесмозу, видалення вільно лежачих фрагментів хряща, стабільний остеосинтез, який дає можливість проведення функціонального лікування. Для оперетивної фіксації переломів в ділянці гомілково-стопного суглоба використовують гвинти, полутрубчасті і реконструктивні пластини, метод 8 - подібного серкляжного шва, апарати зовнішньої фіксації (Ілізарова, стержневі, поєднання тих і других).

Після всіх переломів кісточок хворі повинні обов'язково користуватися супінаторами протягом року.