Скелетне витягання, методика накладання, точки проведення спиці.

Методика і техніка постійного витягання детально розроблені в Харківському НДІ ім. М.І. Ситенка і зараз широко поширені в травматологічно-ортопедичних клініках, постійно удосконалюючись і збагачуючись новими прийомами і системами.

Ідея витягання так само стара, як і саме лікування переломів і вивихів. Практичне застосування принцип постійного скелетного витягання знайшов в ХІХ столітті, коли в 1939 році Джеймс (James) для витягання запропонував застосовувати каучуковий пластир, після цього американці Свифт, Бек, Кроссбл почали застосовувати липкий пластр. В Европі Фолькман, Бардергейер, Цуппингер, Кодивилла, Штейман розробили і широко застосували методику постійного витягання. В 1903 році Кодивілла провів металічний цвях через пяточну кістку, а в 1907 році Штейман застосував цвях для лікування переломів стегна. В 1910 році вперше К.Ф.Вегнер місті Харкові застосував для лікування переломів металевий цвях Штеймана. Велика заслуга в розробці різних методів постійного витягання і їх поширенню в нашій країні належить К.В. Вегнеру. В подальшому багато вітчизняних авторів працювали над запровадженням методів постійного витягання і внесли свій вклад в розробку апаратури та інструментарія для постійного витягання. Над цією проблемою працювали: Г.І. Турнер, Р.Р. Вреден, В.О. Маркс, Н.Н. Пріоров, В.Д. Чаклін, Ф.Р. Богданов, В.В. Гориневская, К.М. Клімов, М.О. Фридланд, Л.І. Шулітка і інші.

Основними перевагами постійного витягання є:

1. Постійне витягання найкраще забезпечує репозицію і ретенцію фрагментів, так як забезпечує постійну, дозовану, поступово наростаючу релаксуючу дію на м‘язи кінцівки.

2. Вона дає можливість застосовувати раннє функціональне лікування, врівноважуючи вагу кінцівки.

3. При постійному витяганні створюються найкращі умови для створення додаткової дії на відламки для усунення таких видів зміщення, як: по ширині, ротаційних, кутових, та утримує їх у правильному положенні до розвитку кісткового мозолю.

4. Постійне витягання забезпечує фізіологічний покій для всієї кінцівки, створюючи благоприємні умови для крово- та лімфообігу, сприяє розвитку кісткового мозолю.

Види постійного витягання:

1. Скелетне.

2. Лейкопластирне.

3. Клейове.

4. Манжеткове.

5. За гіпсову пов‘язку.

6. По похилій.

Покази до застосування:

1. При закритих і відкритих переломах діафізу стегна на всіх рівнях, що супроводжуються зміщенням відламків по довжині, під кутом і по перефірії. Виключення складають переломи стегна у дітей в віці до 8-9 років і в осіб похилого віку, в яких слабо розвинуті, атонічні м‘язи, що дозволяє при повному знеболенні провести одномоментну ручну репозицію, чи досягти вправлення за допомогою манжеточного витягання. Проте, ні дитячий, ні похилий вік не є протипоказом до застосування скелетного витягання, і вибір методу лікування залежить від морфологічних даних, фактора часу, ступені зміщення і загального стану хворого.

2. При латеральних переломах шийки стегна, включаючи ділянку вертлюгів у випадку вираженного зміщення відламків по довжині чи при варусному положенні шийково-діафізарного кута. При діафізарних переломах кісток гомілки.

3. При Т- і У-подібних переломах виростків стегна і великогомілкової кістки зі зміщенням, коли методом скелетного витягання можливо досягнути повного виправлення фрагментів, або коли цей метод поєднується з одномоментним ручним вправленням.

4. При внутрішньосуглобових переломах дистального метаепіфіза великогомілкової кістки зі зміщенням. Цей складний в більшості випадків скалковий перелом потребує точного вправлення відламків, утримання їх в цьому положенні до розвитку первинної спайки, максимально ранньої функціональної терапії для покращення рухів в гомілковоступневому суглобі.

5. При кісточкових, дюпюітренівських переломах гомілки, що поєднуються з підвивихом чи вивихом стопи, при невдалій спробі закритої одномоментної репозиції відламків, а також у несвіжих випадках.

6. При переломах пяткової кістки зі зміщенням заднього фрагмента вверх і порушенням поздовжнього своду стопи.

7. При переломах і переломо-вивихах тазового кільця зі зміщенням в краніальному напрямку.

8. При переломах і переломо-вивихах шийного відділу хребта, ускладнених парезами і паралічами кінцівок. Скелетна тяга (спеціальна скоба) накладається за тім‘яні кістки.

9. При переломах грудних і поперекових хребців зі зміщенням, ускладнених паралічами нижніх кінцівок. Скоба звичайної конструкції накладається за spina illiaca posterior inferior (З.В.Базилевкая).

10. Перелом анатомічної і хірургічної шийки плечової кістки зі значним зміщенням, або при несвіжих переломах, коли одномоментне ручне вправлення вже не може дати позитивних результатів.

11. Закриті діафізарні переломи плечової кістки репонуються за допомогою скелетного витягання при наявності переломів інших сегментів, що потребують постільного режиму, у випадках несвіжої травми, при великих зміщеннях, при рецидивах зміщення і при ряді причин, що не дозволяють досягнути вправлення одномоментно.

12. При надвиросткових і черезвиросткових переломах плечової кістки у дорослих і дітей, якщо не вдається одномоментне вправлення, або залишається зміщення і стан мяких тканин не дозволяє провести ручну репозицію.

13. При внутрішньосуглобових Т- і У-подібних переломах виростків плечової кістки, скелетне витягання відіграє велику роль, так як не тільки сприяє вправленню і утриманню відламків, але й дозволяє здійснювати ранню функцію, що значно покращує конгруєнтність суглобових поверхонь і зберігає рухи в ліктьовому суглобі.

 

Рис. 42. Положення кінцівки а) при переломах кісток гомілки;

б) при переломах плеча.

 

Покази до застосування скелетного витягання при вивихах.

1. Для вправлення при несвіжих (2-3 тиждня) травматичних вивихах, коли одномоментне вправлення вже неможливо провести, рідко при свіжих вивихах.

2. При вивихах стегна, ускладнених переломом даху чи заднього краю вертлюгової западини, показано вправлення постійним скелетним витяганням.

3. При центральних вивихах стегна методика скелетного витягання передбачає застосування тяги не тільки по довжині, але й по осі шийки стегна.

4. При свіжих і відносно свіжих патологічних вивихах стегна, скелетне витягання показано в любому віці, при застарілих – тілки в дитячому віці.

5. При лікуванні вроджених вивихів стегна у дітей 5-10 років спеціально розроблена система скелетного витягання (М.І. Ситенко), що дозволяє в багатьох випадках досягнути вправлення головки стегна без оперативного втручання.

6. Склетне витягання показано при несвіжих вивихах плеча (2-3 тиждні), коли спроба одномоментного вправлення безрезультатна, чи загальний стан не дозволяє провести ручне вправлення.

7. При несвіжих вивихах передпліччя (2-3 тиждні), коли терміни для одномоментного вправлення вже пропущені, до того, як ставити покази до відкритого вправлення, слід намагатися вправити передпліччя, за допомогою скелетного витягання.

8. Слід окремо відмітити, що саме по собі скелетне витягання при любій величині вантажу не дає ефекту. Вправлення вивихнутого сегмента може бути досягнуто при ретельному дотриманні правильного положення кінцівки, зміненого в процесі вправлення в тій же послідовності, в якій відбувається одномоментне вправлення вивихів по Кохеру.

Покази до застосування скелетного витягання в передопераційному періоді:

1. Постійне скелетне витягання показано перед операцією відкритого усунення при застарілих травматичних вивихах стегна.

2. Постійне скелетне витягання показано як підготовчий етап до операції вправлення вроджених вивихів стегна не залежно від віку хворого. Однак, чим старше хворий, тим більше значення має попереднє поступове низведення головки стегна.

3. Постійне скелетне витягання показано як підготовчий етап при реконструктивних операціях на кульшовому суглобі, з приводу паталогічного вивиху стегна і деструкції його проксимального епіфіза.

4. При операціях, що проводяться з приводу незрощених переломів, несправжніх суглобів зі зміщенням відламків по довжині.

5. При реконструктивних операціях, що проводяться з приводу дефектів на протязі кістки, коли метою операції є відновлення цілосності і подовження кінцівки.

6. При операціях з приводу вродженого несправжнього суглобу кісток гомілки, що супроводжується типовою, різко вираженною деформацією сегмента.

Покази до застосування скелетного витягання в післяопераційному періоді.

1. З приводу неправильно зрощених переломів стегна, рідше гомілки, при значному зміщенні відламків по довжині слід провести остеотомію на місці бувшого перелому, а після цього – скелетне витягання для розтягення відламків і виправлення осі сегмента

2. Після операції, проведеної з приводу неправильно зрощеного переломо-вивиха в ділянці гомілково-ступневого суглобу у випадках, коли роз‘єднання відламків і редресація на операційному столі не приводить до вправлення.

3. Після операції косої, Z-подібної, посегментної остеотомії стегна чи гомілки проведеної з метою подовження кінцівки і усунення деформації.

4. Після артропластики гомілково-ступневого суглобу з метою відновлення відновлення функції і створення діастазу між утвореними суглобовими поверхнями.

 

Рис. 41. Інструментарій Кіршнера для скелетного витягання:

1) спиця; 2)дуга; 3) крючки; 4) дрель для проведення спиці; 5)натяжний ключ; 6)фіксуючий ключ.

Типові місця проведення скелетного витягання

1. Великий вертлюг стегнової кістки.

2. Надвиросткова ділянка стегнової кістки.

3. Бугристість великогомілкової кістки.

4. Надкісточкова ділянка гомілки.

5. Пяткова кістка.

6. Ліктьовий паросток.

7. Надвиросткова ділянка плечової кістки.

8. Тімяні кістки на черепі.

 

Рис. 42. Місця проведення спиць.

Операційне поле готується, як звичайно. Лікар миє руки, так само, як перед любою операцією, і ізолює операційне поле стерильною білизною. Всі етапи накладання скелетного витягання, аж до стерильної пов‘язки, лікар повинен виконувати сам, не доручаючи це допоміжному персоналу. Таке відповідальне відношення до методики накладання скелетного витягання виключає можливість занесення інфекції.

Фізіологічні основи витягання:

При переломі зміщення відламків виникає:

1) від дії травмуючого фактора, його величини і напрямку;

2) від дії рефлекторно-напружених м‘язів.

Щоб вправити зміщені відламки, необхідно подолати еластичне напруження м‘язів. Фізіологічні особливості м‘язів такі, що розслаблення однієї з груп м‘язів спричиняє скорочення другої групи – групи антагоністів. Растягнути м‘язи найкраще всього тоді, коли вони максимально розслаблені.

При лікуванні хворих методом постійного витягання слід виконувати наступні положення:

1. Витягання слід проводити при середньофізіологічному положенні пошкодженої кінцівки, коли наступає повна фізіологічна рівновага між групами м‘язів – антагоністів, згиначами і розгиначами, аддукторами і абдукторами, супінаторами і пронаторами.

2. Необхідно врівноважити положення всіх сегментів кінцівки, що досягається шляхом укладки її на спеціальні шини (Беллера, Брауна, Богданова, Шулутко), або шляхом підвішення на широків петлі, а також на ортопедичних подушках.

3. При репозиції відламків преферичний відламок повинен бути встановлений по осі центрального відламка.

4. Навантаження по осі при витяганні повинне збільшуватися поступово, повільно, дозовано, так як згідно закону Вебера, напруження м‘язів збільшується пропорційно квадрату сили розтягнення.

5. Витягання обов‘язково передбачає противагу, що досягається шляхом надання нахиленого положення тулуба хворого, опорою здорової ноги в спинку ліжка, фіксація тулуба хворого різними петлями, тощо. Метод витягання поєднує два протирічних принципа – покій і рух, тому цей метод дістав назву «функціонального».

При лікуванні переломів кісток методом постійного витягання, розрізняють три фази: Перша фаза – репозиційна (репозиція відламків). Звичайно вона триває недовго – 1-й день. В цій період, поступово збільшуються вантажі по осі кінцівки, застосовуючі додаткові вправляючі та коригуючі петлі, лікар добивається співставлення відламків. Цей період є найбільш активним, у ньому досягається вправлення відламків. Друга фаза – ретенційна (ретенція – утримання відламків). Ця фаза триває починаючи з момента співставлення відламків до появи первинної спайки між фрагментами (до 2-3 тижднів). В залежності від віку хворого, рівня і характеру перелома та інших факторів тривалість цієї фази може змінюватися. Третя фаза – репараційна. Вона триває від появи ознак мозолі до тих пір, поки не наступить достатня консолідація відламків, що дозволяє зняти витягання. Тривалість цієї фази надзвичайно різноманітна і залежить від ряду умов, а також від успішності проведення лікарем перших двух фаз лікування хворого. В середньому репараційна фаза триває близько 2-4 тижнів.

Хворий, якому накладено скелетне витягання повинен відчувати повний комфорт, спокій, він не має боятися робити, не дивлячись на витягання, можливі активні рухи, займатися разом з іншими хворими по палаті індивідуальною ранковою гімнастикою. Вантаж, підвішений до тяги постійно стягує хворого, при тязі на нижній кінцівці – вниз, при тязі на верхній кінцівці – вбік. Таке сповзання приводить до зміни положення, болям в ділянці перелому, частим повторним укладкам. Щоб уникнути цих ускладнень, слід забезпечити протитягу. Найкращою протитягою є тіло хворого. Для цього потрібно:

1. Підняти ніжний кінець ліжка на підставки, висотою: 15-25-35 см.

2. Поставити фанерний ящик чи металеву опору для здорової ноги.

3. Застосувати фланцеву петлю за пахову ділянку.

4. Для дітей застосовується спеціальний фіксуючий ліфчик з фланелі за грудну клітку чи тазову ділянку.

5. При витяганні на верхній кінцівці, для попередження зміщення, грудна клітка фіксується широкою петлею в відповідний бік.

Бокові тяги в системі постійного скелетного витягання застосовуються для усунення кутових зміщень фрагментів по ширині, а також ротаційних зміщень.