Основні принципи остеосинтезу переломів кісток пластинами АО.

Показання до стабільно-функціонального остеосинтезу пластинами АО:

1. Закриті, відкриті, вогнепальні переломи та псевдосуглоби (діафізу, проксимального та дистального відділів плечової кістки; ліктьового відростка, переломах типу Монтеджі та Голеаци, обох кісток передпліччя, ізольованих переломах ліктьової та променевої кісток; шийки стегнової кістки, черезвиросткових, підвертельних, діафізарних, а також переломах та псевдосуглобах дистального відділу стегнової кістки; проксимального, дистального та діафізарного відділу кісток гомілки; ключиці, кісток тазу, кисті, ступні та хребта).

2. Артродез великих суглобів.

3. Остеотомії.

4. Поєднані травми та численні переломи.

Протипоказання:

1. Виразки гомілки.

2. Гнійна інфекція в зоні перелому і на відстані від неї.

3. Хворих у стані шоку.

4. Хворі на алкоголізм та особи з неповноцінною психікою.

 

При підготовці до остеосинтезу пластинами та при його виконанні слід керуватися наступним:

1. Вибрати відповідну пластину. Хірурги стараються компенсувати недостатньо стабільний остеосинтез використанням більш міцних пластин, вважаючи, що вони краще фіксують уламки, що є невірно. Відповідно до ураженого сегменту вибирають пластини різної конфігурації та розмірів.

2. Використовувати пластини з урахуванням сил компресії. На внутрішній поверхні стегнової кістки переважають сили компресії, а на її зовнішній – розтягнення. Якщо зафіксувати перелом пластиною ззовні, то сили дистракції будуть нівельовані, а якщо по внутрішній поверхні – сили розтягання будуть сприяти утворенню щілини по зовнішній поверхні стегнової кістки, згину або перелому фіксатора під впливом навантаження.

3. Для механічно міцної фіксації перелому ретельно моделювати пластину по формі кістки.

4. Для рівномірного розподілу компресії по всьому діафізу кістки і стабільної фіксації уламків суворо дотримуватися порядку і техніки введення гвинтів. При ввігнутій поверхні діафізу пластина фактично коротша підлеглої кістки, тому спочатку вводять крайові гвинти, а потім наближаються до центру. Завдяки цьому досягається компресія по кортикальному шару подалі від пластини.

Якщо поверхня діафізу пряма, а пластина ледь вигнута – це означає, що пластина довша підлеглої кістки. У таких випадках пластину спочатку фіксують біля зони перелому, що дозволяє наблизити кістку до пластини та розподілити компресію рівномірно по всьому діаметру кістки. У крайні отвори пластини гвинти зазвичай вводять через один кортикальний шар. Це сприяє більш плавному розподілу компресії між сегментом, на який накладена пластина і кісткою без пластини та попереджає раптове зменшення еластичності кістки.

5. Стабільно-функціональний остеосинтез можливий тільки при використанні відповідних кортикальних та спонгіозних гвинтів.

6. Віддавати перевагу компресійному остеосинтезу, оскільки фіксація перелому з компресією створює абсолютну стійкість до навантажень на згинання, зкручування, розтягнення та створює умови для оптимального первинного кісткового загоєння.

7. Атравматичність хірургічної техніки, зберігання кровообігу м’яких тканин.

Хірург не повинен оперувати, якщо немає в наявності достатнього асортименту імплантантів та інструментів, не володіючи бездоганною технікою операції та не маючи досвіду її виконання.

 

 

Рис.17. Розміщення пластин на плечі та передпліччі.

 

 

Рис.18. Розміщення пластин на гомілці та стегні

 

22. Техніка остеосинтезу переломів подвійною деротаційною пластиною та двоплощинним малоконтактним фіксатором.

 

З 1986 року на кафедрі травматології, ортопедії та нейрохірургії БДМУ впроваджено нові напрямки розвитку накісткового остеосинтезу переломів довгих кісток та їх наслідків. У клініці почали застосовувати накістковий стабільно-функціональний остеосинтез з подвійною деротаційною пластиною, яку запропонував І.М. Рубленик (а.с. СРСР №143520, 1988 р.). Відмінною рисою подвійної деротаційної пластини (ПДП) є наявність в її середній частині П-подібного виступу, який встановлюється на кістці при співставленні відламків під кутом 90^о до тіла пластини і закріплюється по обидві сторони перелому. Фіксація відламків здійснюється гвинтами у двох взаємноперпендикулярних площинах (4-6 гвинтів в одній площині та 2 – в іншій). Така конструкція накісткового фіксатора значно підвищує стабільність синтезованих відламків при згинаючих і ротуючих навантаженнях, практично виключає можливість міграції гвинтів з кістки і дестабілізацію остеосинтеза. Цьому сприяє також конструкція гвинтів, які мають різьблення з широким кроком і голівку з двома прорізами, що точно співпадає з діаметром зенківки отворів ПДП. Останні мають нахильно-овальну форму, що сприяє компресії кісткових відламків при закручуванні гвинтів. Крім того, внутрішні поверхні пластини та П-подібний виступ мають вигляд ринви для більш щільного контакту з кісткою. При скалкових переломах проміжні фрагменти надійно фіксують за допомогою П-подібного виступу ПДП, під який вони укладаються.

 

 

Рис.19. Остеосинтез подвійною деротаційною пластиною.

 

Ефективність стабільно-функціонального остеосинтезу за допомогою ПДП була підтверджена дослідами на тваринах.

Серія експериментальних дослідів підтверджує, що остеосинтез ПДП значно покращує репаративні процеси в ділянці перелому за рахунок якісного спіставлення уламків та їх компресії. Отже, ПДП відповідає всім вимогам стабільно-функціонального остеосинтезу і відкриває нові можливості для лікування хворих.

Остеосинтез здійснюють відкритим способом: одним із відомих доступів проводять розріз м’яких тканин оголюючи місце перелому, після чого на кістку накладають пластину 1 з таким розрахунком, щоб лінія перелому проходила через середину отвору 3 у виїмці 5 між опірними площадками 10. Відтак електродрилю через отвори 6 в пластині 1 по обидва боки від лінії перелому свердлять канали в кістці і міцно з’єднують її з відламками. При закручуванні гвинтів звертають увагу на їх орієнтацію відносно площини кістки, згідно векторному розподілу сил. Через отвори 4 свердлять канали і вкручують гвинти. Відтак вигинають перетинки 9 таким чином, щоб виступ 2 щільно прилягав до поверхні кісткових відламків опірними площадками 11. Далі виступ 2 з’єднують з кістковими відламками гвинтами через отвори 7.

Рану пошарово зашивають.

При такому виконанні операції гвинти, що розташовані найближче від місця перелому і проведені через нахильні отвори створюють компресію відламків у взаємно перпендикулярних площинах. При цьому компресія рівномірно розподіляється по всій площині зламу, не створюючи ефекту ексцентриситету. Це значно підвищує стабільність біомеханічної системи “кістка-фіксатор” до дії згинальних і ротаційних навантажень і практично виключає можливість міграції гвинтів в умовах безімобілізаційного режиму пацієнтів в післяопераційному періоді.

При виконанні остеосинтезу з приводу незрощених переломів, несправжніх суглобів остеосинтез ПДП поєднували з кістковою пластикою аутотрансплантатом із крила клубової кістки, поміщаючи його під виступ.