Оперативне лікування відкритих переломів кісток

Проблема лікування відкритих переломів довгих кісток залишається актуальною і складною для вирішення до тепер. Відкриті переломи супроводжуються значним ушкодженням прилеглих до кістки м'яких тканин, гострою крововтратою і шоком, що різко знижує реактивність організму.

Важкість перебігу процесу загоєння ран і зрощення переломів значною мірою визначається ступенем розвитку місцевих інфекційних і гнійно-некротичних ускладнень.

Запобігання ускладнень при лікуванні відкритих переломів кісток кінцівок залишається основним, оскільки навіть в сучасних спеціалізованих стаціонарах кількість нагноєнь м'яких тканин досягає 50%, остеомієліт в 24%, а несправжні суглоби — в 11% хворих (А.В.Каплан з співавт., 1979). Причинами цих ускладнень залишаються неякісна первинна хірургічна обробка рани, сторонні тіла. відсутність стабільної фіксації уламків.

Первинна хірургічна обробка відкритого перелому. Усі відкриті переломи забруднені мікроорганізмами. Тому для профілактики гнійно-запального процесу слід проводити первинну хірургічну обробку у стислі терміни - перші 4-6 год. після травми, тобто до розвитку мікрофлори в рані. Первинна хірургічна обробка націлена на перевід відкритого перелому у закритий при максимальному збереженні живих тканин. Вона охоплює:

1. надійне знечулення, яке здійснюють за допомогою наркозу;

2. обробку операційного поля за загальними правилами (довкола рани шкіру миють мильним розчином, висушують, обробляють 5%-им йодом, йодалкоголем);

3. механічне очищення рани від сторонніх тіл пінцетом, а потім — багаторазове промивання 3%-им розчином оксиду водню і розчином антисептика (фурациліну — 1:5000, етакридину лактату — 1:1000 тощо) з одночасним активним відсмоктуванням вакуум-апаратом («вакуумування рани»);

4. висічення нежиттєздатних м'яких тканин;

5. обробку, репозицію і фіксацію зміщених уламків кістки.

При відкритих переломах дрібних кісток (кисті, стопи) можна користуватись 1%-им розчином новокаїну для проведення провідникової анестезії. Місцеве застосування розчину новокаїну не забезпечує потрібного знеболювання, оскільки він виливається через рановий канал.

Промивання рани з одночасним відсмоктуванням розчинів за допомогою вакуумного апарата дозволяє звести до мінімуму ступінь її мікробного забруднення.

Щоб створити кращі умови асептики під час промивання, в Харківському НДЮ ім.М.Ситенка запропоновано вакуумну систему, яка створює розрідження в межах до 1 кгс/см зі спеціальними наконечниками-ковпачками різного розміру, порожнина яких з'єднана одною трубкою для подачі, а другою для одночасного активного відсмоктування промивних розчинів.

Проблемою для хірурга залишається визначення стану ушкодженої тканини (жива чи мертва) і прогнозування її життєздатності. Спосіб Г.П.Ковтуновича (1952) — інфільтрація тканин розчином новокаїну, зафарбованого метиленовою синькою, не застосовується, оскільки це вимагає багато часу на очікування, доки зміниться колір здорової тканини внаслідок розсмоктування синки. Також не отримав визнання спосіб внутрішньовенного введення синки, при якому не фарбуються мертві тканини і такі, які не мають кровопостачання.

Видалення нежиттєздатних тканин проводять пошарове, поступово заглиблюючись в рану і міняючи інструменти. Шкіру витинають економне скальпелем, оскільки внаслідок пошкодження і травматичного набряку тканин, однак, її буде бракувати, щоб зашити рану без натягу (перевести відкритий перелом у закритий). Тому при відкритих переломах групи "Б" витинають лише явно ушкоджену і патологічне змінену шкіру, а при ранах групи "А" з рівними і неушкодженими краями, країв не витинають.

Ушкоджену і просякнуту кров'ю жирову клітковину як сприятливе середовище для розвитку мікроорганізмів, видаляють радикально у межах здорової тканини.

Шматки ушкодженої фасції витинають, здорову фасцію розтинають за ходом волокон (5-7 см) за межі рани, а в кінці ПХО не зашивають. Розтином фасції досягають декомпресії набряклих м'язів, що поліпшує умови їх життєдіяльності, а також ліквідують міжфасціальні гематоми.

М'язова тканина як високодиференційована досить швидко реагує на травму. Розчавлену або патологічне змінену (за кольором, реакцією на подразнення) ділянку м'яза витинають радикально. При вирізуванні ножицями неушкоджені м'язові пучки реагують посіпуванням волокон.

Кісткові уламки потрібно ідеально вправити і міцно зафіксувати. Вільні відламки кістки, незалежно від їх розмірів, бажано зберігати при умові забезпечення загоєння рани первинним натягом або коли не буде умов для виникнення остеомієліту.

У сумнівних випадках при значному ушкодженні м'яких тканин їх доцільніше видаляти, свідомо йдучи на утворення крайового дефекту, а навіть дефекту на протязі кістки з розрахунком на подальшу планову операцію — запов­нення дефекту трансплантатом, переміщенням частини сегмента за Ілізаровим тощо.

При відкритих переломах довгих трубчастих кісток, коли бувають значні виділення із рани або набряк тканин, оптимальним способом фіксації уламків є апаратний (Ілізарова, Калнберза, СКІД, Костюка, Гофмана та ін.). Він забезпечує нормалізування лімфо- та кровообігу, трофіки, дає хороший доступ до рани і можливість простежити за станом репаративного процесу. Компресійно-дистракційний апарат накладається позавогнищево, стабільно фіксує кісткові уламки, не наносить додаткової травми тканинам і кінцям уламків, не руйнує періосту та ендосту, що бувають при інтрамедулярному остеосинтезі.

Стабільна фіксація уламків сприяє кращому загоєнню рани, дає можливість активізувати пацієнтів з сьомого-восьмого дня після операції, дозволяє зберегти рухи у суглобах і раннє дозоване навантаження кінцівки.

Клінічний досвід свідчить, що застосування позавогнищевого апаратного остеосинтезу при ускладнених тяжких відкритих переломах, особливо з дефектом кісткової тканини, навіть ускладнених остеомієлітом, дозволяє досягнути зрощення кістки після резекцій, компактотомій і компресійно-дистракційного остеосинтезу. Успіху досягають навіть у безнадійних випадках, коли хворим раніше загрожувала ампутація або багаторічна інвалідність.

Якщо при відкритих переломах ушкоджені магістральні судини, для швидкого відновлення кровотоку артерії краще перед тим застосувати технічно простий внутрішньокістковий (інтрамедулярний) остеосинтез або стержньовий апаратний, який потребує найменше часу для його монтажу. Для фіксації уламків дрібних кісток (кисті, стопи) використовують спиці Кіршнера, які вводять черезшкірно з-поза меж рани.

В кінці ПХО проводять туалет рани і контроль гемостазу, а коли є можливість, застосовують ультразвукову кавітацію з розчинами антисептиків та антибіотиків (п'ятисекундна експозиція на 1 см ранової поверхні) або повторне вакуумування рани, обколюють її антибіотиками широкого спектру дії.

При відкритих переломах кісток голінки бувають труднощі у закритті тканинами уламків великогомілкової кістки. У таких випадках переміщують волокна переднього великогомілкового м'яза з зовнішнього і довгого розгинача великого пальця стопи з внутрішнього боку кістки. Інколи доводиться використовувати один або два зустрічні шкірно-фасціальні клапті на широкій ніжці (ширина повинна дорівнювати не менше третини довжини клаптя). Переміщенням клаптів закривають кістку, а новоутворені дефекти закривають способом первинної дермопластики або на гранулюючу рану.

У клінічній практиці виправдали себе, особливо при відкритих переломах кісток голінки, довгі лінійні послаблюючі пампасні розтини шкіри, підшкірної клітковини і обов'язково фасції, що дає можливість закрити кістку, поліпшує кровообіг і життєдіяльність набряклих тканин сегмента. В умовах апаратного остеосинтезу швидше спадає набряк і відновлюється трофіка тканин.

В міру спадання набряку і згасання запального процесу краї розтинів можна дозовано поступово зближувати накладеними П-подібними швами на ґудзиках, зв'язуючи кожного разу при перев'язках кінці цих ниток «кокардою». Такий спосіб інколи дозволяє стягнути краї рани і обійтись без шкірної пластики.

У випадку сповільненого спадання набряку і появи грануляцій на ранових поверхнях доцільно своєчасно застосовувати вільну автодермо-пластику.

При тяжких ушкодженнях тканин, рани після ПХО не зашивають, оскільки навіть накладені поодинокі навідні шви часто доводиться розпускати у зв'язку з набряком і гострозапальним процесом, внаслідок стиснення судин і виникнення вторинних некрозів.

Рану добре дренують і налагоджують промивну систему з постійним орошенням її.

Дефект кістки ліквідують одно- або двополюсною метафізарною остеотомією за Ілізаровим у плановому порядку після загоєння рани і при відсутності запального процесу.