Классификация перелома нижней челюсти у детей

К. А. Мельников делит перелом нижней челюсти на следующие группы.

I. Переломы тела:

A. Одиночные:

центрального участка;

бокового участка;

области угла.

B. Двойные:

центрального участка;

бокового участка;

центрального, бокового участка илиобласти угла.

II. Переломы ветви:

A. Одиночные:

собственно ветви;

мыщелкового отростка;

венечного отростка.

B. Двойные:

собственно ветви;

собственно ветви, мыщелкового или венечного отростка.

С. Двусторонние:

собственно ветвей;

шеек нижней челюсти.

III.Сочетанные переломы тела и ветви:

А. Одно- и двусторонние:

тела и собственно ветви челюсти;

тела и мыщелкового или венечного отростка.

 

Клиника. Переломы нижней челюсти без смещения фрагментов встречаются в 36 % случаев и часто сочетаются с гематомами, ссадинами или ранами мягких тканей, поэтому при осмотре определяется отек тканей вокруг места удара (ли­нии перелома), то есть значительная асимметрия лица. Открывание рта обычно болезненно, нарушение прикуса не происходит. Может наблюдаться травма зу­бов — ушиб, травматическая дистопия, перстом. I [ри переломах по типу "зеленой ветки" периост удерживает фрагменты челюстей как будто в футляре. Такие пе­реломы чаще возникают у детей с временным или постоянным прикусом в ре­зультате действия травмирующего агента незначительной силы.

Переломы челюсти, возникающие при сильном ударе и сопровождающиеся смещением отломков, клинически характеризуются наличием гематомы, раны мягких тканей, болезненностью и невозможностью открывания и закрывания рта, кровотечением из тканей десен, ранами слизистой оболочки и надкостницы, отсутствием одного или нескольких зубов, нарушением прикуса. Последнее зави­сит от того, в каком месте произошел перелом.

При срединных переломах отломки не смещаются при вертикальной линии перелома или расположении в ней одного из центральных резцов, поэтому нару­шения прикуса нет. Последнее происходит тогда, когда линия перелома проходит под углом, но обычно это смещение отломков незначительно, ибо последние уравновешиваются мышцами.

Ментальные переломы, а также переломы в области моляров (одно- или двусто­ронние) всегда будут характеризоваться наличием одно- или двустороннего откры­того прикуса с контактом лишь на коренных зубах; пальпаторно по краю нижней че­люсти определяется симптом ступеньки, то есть смещение отломков, крепитация их при бимануальном исследовании с одной или обеих сторон. При двустороннем мен­тальном переломе (если имеется значительное смещение срединного отломка кзади и книзу) возможно возникновение дислокационной асфиксии.

При одностороннем переломе угла нижней челюсти срединная линия смеща­ется в больную сторону и с этой же стороны формируется открытый прикус, а при двустороннем она остается посредине, но тоже возникает открытый прикус.

Для односторонних переломов суставного отростка, чаще возникающих при падении на подбородок, характерным является:

ограниченное открывание рта и наличие болезненного отека тканей около­
ушной области;

асимметрия лица за счет смещения челюсти в сторону перелома;

боль на стороне перелома при надавливании на подбородок;

смещение средней линии в больную сторону (рис. 265).

Учитывая наличие раны на подбородке, врач пункта неотложной помощи дол­жен тщательно обследовать ребенка для исключения отраженного перелома суставного отростка.

При двустороннем переломе суставных отростков у детей до 7 лет смещения отломков практически не происходит, а чаще возникают переломо-вывихи голов­ки или переломы шейки суставного отростка по типу "зеленой ветки". Тогда ре­бенка тревожит боль в височно-нижнечелюстном суставе при жевании и нажатии на подбородок. У детей старшего возраста преобладают переломы суставных от­ростков со смещением, тогда обе ветви нижней челюсти смещаются кверху, а нижняя челюсть — назад, поэтому возникает открытый и дистальный прикус.

Диагностика переломов костей лица. Обследование ребенка, получившего травму любой тяжести, нужно про­водить в полном объеме и немедленно. Должно быть предусмотрено рацио­нальное обезболивание, так как травма, сопровождающаяся болевой реак­цией (часто не ожидаемой ребенком), является фактором, резко нарушаю­щим психоэмоциональное состояние больного, а неосторожные действия могут усиливать эту реакцию и провоцировать развитие или усугубление болевого шока.

При обследовании ребенка, получившего травму, необходимо:

- правильно оценить его общее состояние, что особенно важно при первичном осмотре;

- установить изменения, вызванные травмой костей лица, черепа, зу­бов, мягких тканей;

- решить вопрос о месте лечения ребенка (челюстно-лицевое, нейротравматологическое).

Методы исследования: рентгенологическое, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

 

Дифференциальный диагноз переломов нижней челюсти следует прово­дить с ушибом мягких тканей, травмами зубов, передними и задними вывихами нижней челюсти, патологическими переломами на фоне опухолевого процесса.

Лечение переломов нижней челюсти зависит от возраста ребенка, локализа­ции перелома, смещения отломков, сопутствующих повреждений тканей челюст­но-лицевой области и т. п. Консолидация отломков нижней челюсти на альвео­лярном отростке происходит в сроки до 2 нед, в участке тела и ветви челюсти — до 3 нед. Именно на это время накладывают устройства для иммобилизации отломков.

Различают временную и постоянную иммобилизацию.

Временная иммобилизация фрагментов нижней челюсти осуществляется посредством лигатурного связывания. Показания к его применению — переломы нижней челюсти в постоянном прикусе, когда невозможно осуществить постоян­ную фиксацию отломков. Лигатуры для иммобилизации фрагментов как можно раньше следует заменить на лечебные шины и аппараты, которые остаются до полной консолидации отломков. Для лигатурного связывания в детской практи­ке используют проволку диаметром 0,2-0,3 мм (бронзово-алюминиевую, медную с эпоксидным покрытием). Существуют разные варианты лигатурного связыва­ния и их модификации, но всегда необходимо учитывать основные правила их наложения:

лигатуры накладываются на зубы по обе стороны от линии перелома и ох­
ватывают минимум по два здоровых зуба;

расположенные в линии перелома зубы в лигатурное связывание не включают;

лигатуру скручивают по часовой стрелке и она не должна травмировать
слизистую оболочку десен и межзубной сосочек.

Постоянная иммобилизация отломков предусматривает применение разных видов зубо-десневых шин, шин-капп, остеосинтеза и т. п.

При иоднадкостничных переломах тела нижней челюсти без смещения отлом­ков у детей до 7-8 лет используют пластмассовые каппы с целью ограничения нагрузки на челюсть. Такой вид фиксации обусловлен тем, что надкостница хо­рошо удерживает отломки челюстей. Использование пращевидных повязок для лечения переломов челюстей не имеет никакого смысла, поскольку они не фик­сируют челюсть так, как нужно, а при беспокойном поведении ребенка не держат­ся на голове. Учитывая то, что переломы нижней челюсти часто сопровождаются закрытой черепно-мозговой травмой, пращевидная повязка при возникновении рвоты — одного из симптомов такой травмы — может способствовать развитию аспирационной асфиксии. Ребенок с переломом нижней челюсти по типу "зеле­ной ветки" нуждается в соблюдении режима: ограничении активности; механи­чески щадящей диете, тщательном уходе за ротовой полостью, особенно при пов­реждении слизистой оболочки и надкостницы, а также профилактике нагноения подслизистых и поднадкостничных гематом, сопровождающих переломы ниж­ней челюсти в 90 % случаев; в связи с этим не следует применять УВЧ, СВЧ, а также согревающие компрессы на мягкие ткани в первые 2-3 сут после травмы. В сменном прикусе смещенные отломки челюсти репонируют и фиксируют шинами-каппами. До недавнего времени они изготовлялись исключительно из пластмассы типа протакрил, что имеет существенные недостатки: изготовление их требует много времени; в состав пластмассы входит мономер, который часто вызывает аллергические реакции со стороны слизистой оболочки полости рта. Сейчас шины-каппы изготовляют по "Essix"-технологии. Такие шины отличают­ся легкостью, быстрым изготовлением и отсутствием токсического и аллергичес­кого действия на ткани десен, плотным прилеганием к ним, хорошей фиксацией фрагментов поврежденной челюсти. У детей 12-14 лет при наличии всех зубов на челюстях можно использовать различные виды назубных шин

Остеосинтез у детей имеет ограниченные пока­зания к применению в пе­риод сменного прикуса

Для обеспечения покоя нижней челюсти после репозиции отломков применя­ются проволочные шины с зацепными петлями и межчелюстной тягой (у детей старшего возраста) или шины-каппы (у детей младшего возраста) (рис. 274, 275). С целью улучшения течения раневого процесса и профилактики местных ос­ложнений детям назначают антибактериальные, антигистаминные препараты, ви­тамины групп A, D, Е, стимуляторы остеогенеза, анальгетики, а также механичес­ки щадящую и витаминизированную пищу. Питание детей с переломами челюс­тей на период иммобилизации отломков должно отвечать таким требованиям:

H bS/jKHqQVnfEH1o9YNlifdyfrIJq97Ea0qfYJS/RoYzT0nz756DU7XzaPoIIOIVrGX7xGR0KZqrc iYwXPfs1F1kSVo5XyfIeRPV3kEUu//MXPwAAAP//AwBQSwECLQAUAAYACAAAACEAtoM4kv4AAADh AQAAEwAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAW0NvbnRlbnRfVHlwZXNdLnhtbFBLAQItABQABgAIAAAAIQA4 /SH/1gAAAJQBAAALAAAAAAAAAAAAAAAAAC8BAABfcmVscy8ucmVsc1BLAQItABQABgAIAAAAIQCd B8mcTwIAAFkEAAAOAAAAAAAAAAAAAAAAAC4CAABkcnMvZTJvRG9jLnhtbFBLAQItABQABgAIAAAA IQALgtwa2wAAAAcBAAAPAAAAAAAAAAAAAAAAAKkEAABkcnMvZG93bnJldi54bWxQSwUGAAAAAAQA BADzAAAAsQUAAAAA " o:allowincell="f" strokeweight="2.15pt"/>все продукты должны быть в жидком, полужидком, протертом или каши­
цеобразном виде;

еда должна быть витаминизированной, богатой белками и углеводами и
легко усваиваться;

способ введения пищи подбирается индивидуально с учетом местного ста­
туса (наличие дефекта зубного ряда, куда можно ввести трубочку, носик поиль­
ника пли канюлю шприца для подачи пищевой смеси); иногда применяют и зон-
довое питание, особенно в тех случаях, когда нарушено глотание;

при переломах челюстей изменяется режим питания — оно становится
дробным — до 6-8 раз в сутки, но уменьшается се объем за один прием.

Для формирования костной мозоли ребенку необходима диета с повышенным содержанием белка, кальция, фосфора и витаминов. Поэтому в рацион включают молочные продукты, мясо, рыбу, яйца, овощи, фрукты в оптимальным для усво­ения соотношении кальция, фосфора, магния.

Особое внимание уделяют гигиене полости рта. Ребенок старшего возраста мо­жет ухаживать за полостью рта без помощи взрослых, а младшим детям взрослые очищают ее спринцовкой или шприцом. Если ребенок пребывает в стационаре, то широко используют аэрозольные орошения полости рта разными антисептиками, а в период консолидации отломков применяют физпроцедуры: электрофорез каль­ция на место перелома, магнитотераипю, гелий-неоновое облучение.

 

Осложнения: развитие воспали­тельных процессов мягких тканей и кости (абсцессы, флегмоны, остеомиелит), отставание в росте и деформация челюсти, прикуса, дефект зубного ряда, артрит и анкилоз височно-нижнечелюстпого сустава, контрактуры.

 

 

105) При обследовании выявляют округлой формы ограниченный бо­лезненный инфильтрат в толще щеки, отечность тканей вокруг него незначитель­ная, кожа спаяна с инфильтратом, ярко гиперемирована, плохо берется в склад­ку. В центре очага можно наблюдать флюктуацию. Открывание рта несколько затруднено за счет болезненности и инфильтрации тканей щеки. Именно поэто­му ребенок ограничивает открывание рта. Слизистая оболочка щеки гиперемиро-ванная, отечная, иногда с отпечатками зубов на ней. При одонтогенном процессе зуб изменен в цвете, коронковая часть его частично или полностью разрушена. Окружающая слизистая оболочка отечна, гиперемирована, болезненна при паль­пации.

Жалобы детей при флегмоне щеки — на резкую боль, усиливающуюся при открывании рта и жевании, а также значительную деформацию тканей щеки, век, верхней, а иногда и нижней губы.

Клиника. Значительно ухудшается общее состояние ребенка — наблюдаются адинамия, отсутствие аппетита, нарушение сна, повышение температуры тела.

При обследовании выявляют разлитой отек тканей щечной, подглазничной об­ластей, век, носогубной складки, верхней и нижней губ. Кожа в этих участках крас­ная, лоснится, в складку не берется. Открывание рта у ребенка ограниченное и бо­лезненное. Наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего преддверия рта; нередко на слизистой оболочке видны отпечатки зубов.

Из щечной области гнойный процесс может распространяться в околоушно-жевательную, височную области и на верхнюю губу.

106) Термическая травма СОПР у детей

Ожог – повреждение слизистой оболочки полости рта вследствие воздействия высокой температуры пламени, горячей жидкости, пара и электрического тока. В зависимости от высоты температуры и продолжительности контакта слизистой оболочки с повреждающим фактором ожог бывает ограниченным и разлитым, поверхностным и глубоким. Поражается главным образом слизистая оболочка губ, кончика языка, переднего отдела твердого неба. При повышении температуры ткани гибнут клетки, в месте ожога развивается воспаление и некроз поврежденных тканей, повреждается эндотелий микрососудов, наступает нарушение микроциркуляции. Клиника. В зависимости от температуры раздражителя и времени его воздействия возникают ожоги I, II и III степени. В легких случаях развивается катаральное воспаление слизистой оболочки полости рта (ожог I степени). При более длительном воздействии высокой температуры образуются пузыри с серозно-геморрагическим содержимым, которые быстро вскрываются, образуя эрозии и некротические поверхностные повреждения (ожог II степени). Тяжелый ожог (III степени) сопровождается явлениями экссудации и альтерации (глубокий некроз, язвы). Ожог губ сопровождается отеком. Красная кайма выворачивается, деформируется и внешне напоминает «рыбий рот». При глубоких поражениях после вскрытия пузырей появляются ожоговые раны, покрытые некротическим налетом. После отторжения некротических тканей красная кайма губ не восстанавливается, может сформироваться дефект либо микростома, затрудняющие прием пищи. Лечение ожога в первую очередь включает устранение повреждающего фактора. При боли перед приемом пищи, которая должна быть не раздражающей, показано использование анестетиков в виде аппликаций. Применяются ротовые ванночки или орошения антисептическими растворами низких концентраций, настоями трав, протеолитическими ферментами, аппликация средств, ускоряющих эпителизацию. Профилактика. Большое значение имеет профилактика ожогов у детей, особенно при проведении стоматологических лечебных манипуляций под анестезией. Тонкий эпителиальный покров слизистой оболочки, богатая васкуляризация, повышенная гидрофильность способствуют проникновению на большую глубину электрического тока, ультрафиолетового и гелий-неонового света, тепла. Перечисленные особенности следует учитывать при проведении физиотерапевтических процедур у детей, так как ответные реакции у них развиваются раньше и при меньших дозах

· 107) Лефор-III (нижний тип) — щель перелома проходит через основание грушевидного отверстия, по дну верхнечелюстной пазухи.

Жалобы: боль в области верхней челюсти, нарушение жевания, речи; затруднено открывание рта, кровотечение.

Объективно: изменение конфигурации лица, припухлость верхней губы, сглаженность носогубных складок; ссадины, кровоподтеки. Наблюдается кровоизлияние по переходной складке, разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка.
Нарушение прикуса; симптом непрямой нагрузки положительный; определяется неподвижность отлома.
Рентгенологически: нарушение целостности кости в области скулоальвеолярного гребня в аскальной проекции; снижение прозрачности верхнечелюстных пазух.
Лечение переломов верхней челюсти: аналогично перелому нижней челюсти.
Осложнения.

· Остеомиелит, гайморит, базальный менингит.

· Неправильное сращение отломков, нарушение прикуса, деформация лица.

108) Абсцесс ретробульбарного пространства

Клетчатка в ретробульбарном пространстве расположена равномерно вокруг глазного яблока и в дистальном отделе соединяется через нижнюю глазничную щель с клетчаткой крылонёбной ямки. У детей абсцесс ретробульбарного простра­нства возникает чаще при гематогенном и реже — одонтогенном остеомиелите. Это связано с анатомическими особенностями нижнего глазничного края, высо­ким расположением верхнечелюстной пазухи и незначительной высотой прост­ранства от нижнего глазничного края до клыковой ямки, а также пористостью кос­ти верхней челюсти у детей, незначительным количеством неорганических ве­ществ в их составе, богатой сетью коллатералей, расположенных в клетчатке.

Жалобы ребенка — на нарастающую пульсирующую боль, выпячивание гла­за, головную боль, нарушение зрения (диплопия, мелькание "мошек").

Клиника. При осмотре определяются воспалительная припухлость век и си­нюшный оттенок кожи за счет застойных явлений, между сомкнутыми веками выпячивается отекшая конъюнктива (хемоз). Слизистая оболочка конъюнктивы гиперемирована, отечная. Наблюдается экзофтальм. Надавливание на глазное яблоко болезненное, подвижность его ограниченная. В запущенных случаях ухудшается зрение, появляются изменения на глазном дне. При обследовании последнего отмечается расширение венул сетчатки.

Абсцесс ретробульбарного пространства может осложняться распространени­ем инфекции на мозговые оболочки, пазухи, головной мозг, вызывать атрофию зрительного нерва и слепоту. Увеличение коллатерального отека век с развитием его на здоровой стороне, ухудшение общего состояния и интоксикация иногда могут свидетельствовать о развитии тромбоза пещеристой пазухи.

109) Скарлатина

Возбудителем заболевания, по мнению большинства ученых, является гемолитический стрептококк. Заражение происходит капельным и контактным путем. Инкубационный период длится от 3 до 7 дней, но может укорачиваться до 1 суток и удлиняться до 12 дней. Болеют в основном дети от 2 до 6—7 лет.

Клиника

Острое начало, температура до 39—40°, тошнота, рвота, головная боль. Через несколько часов появляется боль при глотании. Изменения в полости рта возникают одновременно с повышением температуры.
Слизистая оболочка миндалин и мягкого неба становится ярко-красной, причем очаг гиперемии резко ограничен. На 2-е сутки на гиперемированном участке появляется мелкоточечная энантема, придавая слизистой оболочке неровный вид. Затем сыпь распространяется на слизистую оболочку щек и десен, на 3—4-й день появляется на коже.
На 2—3-й день ангина: катаральная, лакунарная, некротическая. Язык с 1-го дня обложен сероватым налетом.
В тяжелых случаях налет имеет коричневатую окраску, снимается с трудом. Со 2—3-го дня начинается очищение кончика и боковых поверхностей языка в результате глубокой десквамации эпителия. На свободных от налета участках слизистая оболочка языка ярко-красная с малиновым оттенком, грибовидные сосочки отечны, увеличены в размере (малиновый язык).
Через несколько дней язык полностью очищается от налета, становится гладким, «лакированным», болезненным при приеме пищи. Нитевидные сосочки постепенно восстанавливаются и язык принимает обычный вид. Губы припухают, имеют ярко-пунцовую, малиновую или вишневую окраску. Иногда на 4—5-й день болезни на них появляются трещины и язвочки.

Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны с первых дней заболевания. Дифференцировать скарлатину необходимо с дифтерией, корью, ангинами (катаральная, лакунарная, некротическая), заболеваниями крови.

· 110) Лефор-II (средний, суборбитальный тип) — щель перелома проходит через основание носа, по нижней стенке орбиты, по скуловерхнечелюстному шву.

Жалобы: см. Лефор-I; онемение кожи подглазничной области, верхней губы, крыла носа; слезотечение (при повреждении носослезного канала), снижение обоняния.

Объективно: конфигурация лица изменена, кровоподтеки в области нижнего века, кровоизлияния под конъюнктиву, возможна подкожная эмфизема лица; нарушение чувствительности кожи в подглазничной области. На подглазничном крае определяется костная «ступенька». В области носолобного шва определяется крепитация. Может быть кровотечение из носа, рта, носоглотки, по переходной складке.

Рентгенологически: в аксиальной проекции — нарушение непрерывности кости в области переносицы, нижнего края глаза; снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи. Обнаружении ступеньки в области турецкого седла говорит о переломе основания черепа.

111) Границы крыловидно-челюстного пространства: передняя - щечно-глоточный шов, задняя - околоушная железа, наружная - внутренняя поверхность ветви нижней челюсти, внутренняя - наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы, верхняя - нижняя поверхность латеральной крыловидной мышцы и межкрыловидная фасция, нижняя - место прикрепления сухожилия медиальной крыловидной мышцы к нижней челюсти, т. е. сходящиеся внутренняя и наружная стенки пространства.

Объективно: умеренная асимметрия лица. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры внутренней крыловидной мышцы, глотание затруднено. Слизистая оболочка в области крыловидно-челюстной складки гиперемирована.

При пальпации нижних отделов крыловидно-челюстной складки определяется болезненный инфильтрат.

112) Корь — острое инфекционное заболевание, вызываемое РНК-
вирусрм. Первые изменения при кори появляются на слизистой
оболочке полости рта в продромальном периоде, что имеет большое
диагностическое значение. Пятна Филатова-Коплика-Бельского,
возвышающиеся над поверхностью эпителия, беловато-желтые участки
величиной с булавочную головку, тампоном не снимаются,
при пальпации в области пятен ощущается неровность. Они образуются
в следствии дегенерации и частичного некроза поверхностных
слоев эпителия слизистой. Располагаются пятна Филатова преимущественно
на слизистой щеки.на уровне постоянных моляров верхней
челюсти. У некоторых больных на слизистой неба появляется
коревая эритема ярко-красные пятна неправильной формы. Т.к. при
кори резко снижается реактивность организма, то в результате этого
может возникнуть тяжелая форма острого герпетического стоматита.
Эти два заболевания часто сочетаются. Проявления кори на слизистой полости рта местного лечения не требуют.

· 113) Лефор-I (верхний, суббазальный тип) — щель перелома проходит параллельно альвеолярному отростку: через основание носа, по верхней стенке орбиты, по скуловым дугам, часто через передние и средние черепные ямки.

Жалобы: двоение в глазах, болезненное глотание, наличие инородного тела в горле, плохое открывание рта.

Объективно: лицо одутловатое, симптом очков, в вертикальном положении лицо удлинено, глазные яблоки смещены книзу, глазная щель расширена, экзофтальм.

Отмечается крепитация в области корня носа и верхненаружного угла глазницы; имеется костный выступ; при открывании рта болезненность увеличивается, ограничено.

Рентгенографически: нарушение непрерывности костной ткани, снижение прозрачности верхнечелюстных пазух.

При переломах основания черепа возможна ликворея: скрытая либо ликвор поступает в нос, стекает по задней стенке глотки.

114) Околоушно-жевательная область расположена между нижним краем скуло­вой кости и дуги, нижним краем тела нижней челюсти, передним краем жеватель­ной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти.

. Нарушение общего состояния ребенка значительное — он вял, ади-намичен, лицо бледное. При осмотре наблюдается резкая асимметрия лица за счет разлитой припухлости тканей околоушно-жевательной области, кожа над ней напряжена, гиперемирована. Пальпаторно определяется резко болезненный ин­фильтрат, в центре которого можно обнаружить флюктуацию. Открывание рта ог­раничено из-за контрактуры жевательной мышцы и болезненное. Слизистая обо­лочка щеки на стороне поражения отечная, с отпечатками зубов. Если причина раз­вития флегмоны — зуб, то при обследовании выявляется изменение цвета корон-ковой его части на серый, она может быть частично или полностью разрушена. Слизистая оболочка вокруг зуба гиперемирована, пальпация ее болезненная.

При дифференциальной диагностике следует исключить гнойный процесс в околоушной слюнной железе, нагноившиеся предушные свищи и нагноившиеся атеромы. Наиболее важным является определение изменений качества и количе­ства слюны.

115) Изменения слизистой оболочки полости рта при дифтерии (дифтерийный стоматит)

Этиология. Дифтерия является острым инфекционным заболеванием, которое вызывается специфическим возбудителем — палочкой Леффлера. Заболевание сопровождается высокой лихорадкой и токсемией вследствие всасывания токсина, образуемого возбудителем.. Первично поражаются миндалины, слизистая оболочка зева, носа, гортани, носоглотки. Случаи первичного поражения слизистой оболочки полости рта чрезвычайно редки. Чаще дифтерийное поражение распространяется с зева на слизистую оболочку полости рта. В связи с широкой активной иммунизацией детей число заболеваний дифтерией значительно уменьшилось, течение болезни стало более мягким. Снизилось и число детей с проявлением этого заболевания на слизистой оболочке полости рта с 1,6 до 0,6%, по данным К. В. Лавровой.

Гингивэктомия

Клинически дифтерия наиболее ярко проявляется в зеве в виде выраженной гиперемии и отечности слизистой оболочки. Миндалины гиперемированы, увеличены. На фоне ярко-красных миндалин появляются беловато-серые участки с желтоватым или грязно-серым оттенком, которые представляют собой очаги некроза эпителия. Некроз пронизывает ткани миндалин довольно глубоко, нередко распространяется на слизистую оболочку зева, глотки, корня языка, надгортанник. У некоторых больных некротические пленки обнаруживаются на передних дужках, мягком небе, слизистой оболочке десен, щек и дна полости рта. После отторжения некротической ткани остаются кровоточащие резко болезненные эрозии и язвы. У детей наблюдается обильное слюноотделение, неприятный приторный сладковатый запах изо рта, выраженный лимфаденит подчелюстных лимфатических узлов.

Диагноз заболевания ставится на основании клинических и лабораторных (бактериологические исследования — посевы на среду Леффлера) данных.

Лечение дифтерии заключается во введении дифтерийного анатоксина и средств, повышающих защитные силы организма. Местно показано применение антисептических, обезболивающих и способствующих эпителизадии средств. Отторжению некротических пленок способствует орошение (или аппликация) растворами протеолитических ферментов.

116) Особенности повреждений тканей лица и челюстей обусловлены анатомо-фи-зиологическим строением и функциями их у детей:

1. В лицевой области, в тканях полости рта локализуются органы чувств, ре­
чи, начальные отделы дыхательной и пищеварительной систем. Поэтому при их
повреждении возникают разнообразные нарушения функций дыхания, речи,

приема пиши и т. п.

2. Лицо играет эстетическую роль, поэтому деформации, возникающие в ре­
зультате ранений, пагубно влияют на психику ребенка. Он чувствует себя неполно­
ценным, поэтому пытается не общаться, не трать с ровесниками. Это формирует
замкнутость, агрессивность и другие негативные черты характера, что приводит к
социальной дезадаптации ребенка. Поэтому травматические повреждения лица
следует рассматривать как психосоматическое заболевание.

3. При ранениях челюстно-лицевой области наблюдается несоответствие меж­
ду внешним видом и тяжестью повреждения. Из-за сокращения мимических
мышц и хорошего тургора тканей даже незначительные по объему раны мягких
тканей зияют, а в сочетании с переломами челюстей, кровотечениями и гематома­
ми, обморочным состоянием ребенка в результате сотрясения или ушиба голов­
ного мозга производят впечатление очень тяжелых повреждений, несовместимых
с жизнью. Такой вид больного пугает молодого врача и вызывает у него ощуще­
ние неуверенности в своих возможностях. Но это лишь на первый взгляд. Пра­
вильная первичная хирургическая обработка раны сразу изменяет внешний вид
пациента и уменьшает функциональные нарушения (рис. 231-233).

4. Близость к челюстно-лицевой области жизненно важных органов — головно­го мозга, органов зрения и слуха, глотки — резко ухудшает состояние больного при их повреждении. В 50 % случаев тяжелые травмы челюстно-лицевой области сочетаются с сотрясением или ушибом головного мозга. Симптомы сотрясения мозга (потеря сознания, тошнота, рвота, головокружение) могут отсутствовать в первые сутки после травмы, что обус­ловлено эластичностью костей черепа, костными швами и родничками, кото­рые не закрылись и позволяют полос­ти черепа увеличиваться при развитии отека мозга. Более позднее появление симптомов отека мозга при его ушибе или сотрясении можно объяснить на­личием больших, чем у взрослых, су-барахноидальных пространств. У детей грудного возраста наблюдается преиму­щественно бессимптомное течение начального периода травмы головного мозга, обусловленное недостаточной дифференциацией нервной ткани, поэтому если речь идет о повреждении головного мозга, необходима срочная квалифицирован­ная консультация детского невропатолога или нейрохирурга.

5. При повреждениях органов полости рта и челюстно-лицевой области
естественное кормление часто затруднено. Это чрезвычайно осложняет весь пе­
риод заболевания у детей раннего возраста, поскольку у них высокая чувстви­
тельность к энергетическим расходам, поэтому обеспечение возможности нор­
мального кормления в первые же часы после повреждения является одной из са­
мых важных задач хирурга.

6. Невозможность или затруднение закрывания рта и глотания из-за травмы
создают условия для вытекания слюны из ротовой полости на переднюю поверх­
ность грудной клетки. Последняя охлаждается, кожа на ней мацерируется и, как
следствие, может возникнуть так называемая контактная пневмония, что особен­
но опасно у детей младшего возраста. Кроме того, теряя слюну, ребенок теряет
важные защитные факторы (микроэлементы, лизоцим) и жидкость.

Повреждения тканей лица и челюсти часто осложняются разными видами асфиксий (дислокационная, обтурационная, стенотическая, клапанная, аспира-ционная). В связи с выраженной узостью дыхательных путей и склонностью к отеку их слизистой у маленьких детей быстро развивается стенотическая асфик­сия, может возникнуть угроза для жизни.

Угроза легочных осложнений. По бронхо-, гемато-, лимфогенным путям ин­фекция проникает в легочную ткань. Значительная кровопотеря, обезвоживание, нарушение питания создают условия для развития бронхитов и пневмоний. Аспи­рация слизи и крови, заполняющих мелкие бронхи, приводит к инфицированию их. Возникают нарушения легочного кровообращения, являющиеся результатом:

а) нервно-рефлекторных раздражений зоны n.trigeminus, передающихся на ве­
гетативную нервную систему и вызывающих застойное полнокровие легких;

б) циркуляторных расстройств, возникающих в связи с нервно-рефлекторны­
ми влияниями коры большого мозга при комбинированных черепно-мозговых
повреждениях.

9. Наличие поврежденных зубов и их отломков в полости рта может вызвать
обтурационную асфиксию, а также вторичную инфекцию в дыхательных путях и
легких. Пораженные хроническим периодонтитом зубы, особенно во временном
прикусе, а также наличие гангренозного зуба в щели перелома челюстей могут
стать причиной развития остеомиелита. В 6,1 % случаев зубы становятся вторич­
ными источниками инфицирования не только раны, но и окружающих тканей.
Особенно опасны ранения языка отломками зубов. Однако вместе с неблагопри­
ятным влиянием на клиническое течение травматических повреждений зубы иг­
рают и положительную роль. Во-первых, при наличии зубов на нижней челюсти
облегчается диагностика ее перелома по характеру нарушения прикуса. Кроме то­
го, они могут препятствовать смещению отломков. Во-вторых, зубы — хорошая
опора для фиксации шин и ортодонтических аппаратов при переломах. В-третьих,
зубы после срастания перелома становятся опорой для разных видов протезов.

Ткани лица и полости рта имеют повышенную резистентность к разным ви­дам микроорганизмов. В них кроме нейротрофических и иммунных факторов важ­ную роль играет антагонистическое влияние многочисленных ассоциаций микро­бов и бактерицидных свойств слюны. Повышенные регенераторные способности поврежденных тканей лица и ротовой полости обусловлены кроме хорошего кро­воснабжения и иннервации наличием у детей значительного количества рыхлой мезенхимальной соединительной ткани с низкодифференцированными клеточны­ми элементами, которые, по мнению В.И. Давыдовского, являются "потенциалом регенерации ткани". Учитывая вышеупомянутое, хирург может экономнее, чем в других областях, иссекать края раны при ее хирургической обработке.

При травме лица и челюстей у детей повреждаются зоны роста, из-за чего нарушается гармоническое развитие тканей различных отделов лица. Это, а так­же проведенная неадекватно повреждению хирургическая обработка раны явля­ется причиной разнообразных посттравматических и послеоперационных дефор­маций, приводящих ко вторичным нарушениям различных функций.

12. Хорошая васкуляризация и иннервация тканей лица, с одной стороны,
способствуют возникновению значительных кровотечений и гиповолемического
шока, особенно у маленьких детей, у которых объем крови составляет 1/12 мас-

сы тела, с другой — эти обстоятельства являются решающими при заживлении ран и быстрой реабилитации пациентов.

Травматические повреждения челюстно-лицевой области у детей составляют 9-15 % по отношению к травмам других локализаций и 25-32 % — к количеству всех повреждений лица у взрослых. Практически каждый четвертый пациент с челюстно-лицевой травмой — ребенок. В городах травмы лица у детей происхо­дят в 10 раз чаще, чем в сельской местности.

Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой области у детей подразделяют таким образом:

Повреждения мягких тканей.

Повреждения твердых тканей: костей, зубов.

Комбинированные повреждения — твердых и мягких тканей: повреждения различных отделов челюстно-лицевой области; переломы челюстей, сочетанные с ушибленными ранами, гематомами, ранами с дефектом тканей, с переломами костей носа.

Комбинированные (смешанные, микстовые) повреждения — с черепно-моз­говой травмой, травмой глаза, ЛОР-органов и т. п.

117) Диафрагму дна полости рта образует челюстно-подъязычная мышца, располо­женная между половинами нижней челюсти и подъязычной костью. С обеих сто­рон от срединной линии над диафрагмой расположены подбородочно-подъязыч-ные и подбородочно-язычные мышцы, а под диафрагмой — передние брюшка двубрюшных мышц.

Клиника. При локализации очага воспаления над диафрагмой при обследо­вании характерный вид ребенка: рот полуоткрыт, слюна свободно вытекает из не­го, изо рта ощущается неприятный запах. Открывание рта из-за боли ограничено. Изменение цвета кожи, отек и инфильтрат мягких тканей подподбородочной об­ласти не определяются. В полости