Диагностика переломов диафизов костей предплечья

Признаки	Изолированный перелом локтевой кости	Изолированный перелом лучевой кости	Перелом диафизов обеих костей предплечья
Механизм травмы	Чаще прямой	Чаще прямой	Прямой и непрямой
Максимальная припухлость	Над зоной перелома локтевой кости	Над зоной перелома лучевой кости	В зоне переломов
Максимальная болезненность	Над локтевой костью в зоне перелома	Над лучевой костью в зоне перелома	Над переломами обеих костей
Деформация	Нарушение непрерывности ребра локтевой кости	Выражена нерезко	При смещении резко выражена, укорочение предплечья
Подвижность отломков	Умеренная в локтевой кости	Умеренная в лучевой кости	Выраженная
Усиление боли в месте перелома при осевой и сближающей нагрузках	В локтевой кости	В лучевой кости	Резко выражена на уровне переломов
Движения предплечья	Ограничены из-за болей	Активная пронация и супинация отсутствуют, пассивная резко болезненна	Резко ограничены и болезненны
Информативные рентгенограммы	В двух стандартных проекциях с захватом смежных суставов

 

Показанием к оперативному лечению диафизарных переломов обеих костей предплечья являются интерпозиция мягких тканей, смещение отломков более чем на половину диаметра кости, вторичное и угловое смещение отломков. Фиксация отломков костей предплечья может быть достигнута посредством накостного, внутри-костного или чрескостного остеосинтеза пластинами, штифтами, винтами, аппаратами внешней фиксации и т.д. (рис. 8). Анатомически обоснованно сочетать интрамедуллярный остеосинтез локтевой кости стержнем с экстрамедуллярным остеосинтезом лучевой кости компрессирующей пластиной. Однако более стабильной фиксации, предупреждения ротационных смещений отломков достигают остеосинтезом обеих костей пластинами.

 

Рис.8: Остеосинтез диафизарных переломов костей предплечья:

А. пластинами,

Б. штифтами,

В. Аппаратом внеочаговой фиксации.

 

Рис. 9. Алгоритм лечения переломов диафизов костей предплечья

После операции погружного остеосинтеза на руку, согнутую в локтевом суставе под углом 90°, накладывают гипсовую лонгету от пястно-фаланговых сочленений до верхней трети плеча. Иммобилизацию продолжают 10 – 12 нед. Этот срок в связи с замедленной консолидацией может быть увеличен. Через 4–6 нед гипсовую повязку с локтевого сустава можно снять, обеспечив возможность дозированной разработки движений. При остеосинтезе аппаратами внешней фиксации иммобилизацию гипсовой повязкой не проводят. Трудоспособность восстанавливается через 14–18 нед.

Алгоритм диагностики переломов диафизов костей предплечья представлен в табл. 2, алгоритм лечения – нарис. 9.

Осложнения. При переломах диафизов обеих костей предплечья возникает значительная патологическая подвижность, что создает угрозу повреждения мягких тканей (сосудов, нервов, кожных покровов) острыми костными отломками. Поэтому иммобилизация таких повреждений должна быть полноценной, а закрытые манипуляции – весьма аккуратными. Даже при достигнутой хорошей закрытой репозиции костных отломков весьма вероятно их вторичное смещение в гипсовой повязке. Замедленная консолидация и несращение переломов встречаются чаще, чем при лечении переломов диафизов костей двух сегментов

Переломовывихи костей предплечья

Под переломовывихами костей предплечья понимают перелом диафиза одной кости и вывих головки другой кости. Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой называют переломовывихом Монтеджи, перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой – переломовывихом Галеацци. В литературе эти переломовывихи часто называют повреждением Монтеджи и повреждением Галеацци, опуская слово «вывих».

Повреждение Монтеджи

Классификация. По характеру смещения дистального отломка лучевой кости различают разгибательный и сгибательный переломовывихи Монтеджи. При этом ориентируются на положение дистального отломка локтевой кости (рис. 10, а, б).

Рис. 10: Повреждение Монтеджи:

А – Сгибательный,

Б – разгибательный,

В – механизм «парирующего» перелома.

 

При сгибательном виде между фрагментами локтевой кости образуется угол, открытый кпереди (в ладонную сторону) – дистальный отломок «сгибается» по отношению к проксимальному. Лучевая кость смещается вместе с дистальным отломком локтевой кости, разрывая при этом кольцевидную связку и вывихиваясь кзади (в тыльную сторону).

При разгибательном переломе, наоборот, угол между отломками локтевой кости открыт кзади (в тыльную сторону): дистальный фрагмент «разгибается» по отношению к проксимальному, увлекая за собой лучевую кость, головка которой вывихивается кпереди (в ладонную сторону). В подавляющем большинстве случаев встречается разгибательный перелом.

Механизм травмы. Повреждение Монтеджи обычно возникает при ударе по предплечью, защищающему лицо – так называемый «парирующий» механизм (рис. 7, в), при этом возникает разгибательный перелом. Кроме того, переломовывих Монтеджи может произойти при падении с опорой на руку, ударе предплечьем и т.п.

Диагностика. Отмечается боль в области перелома локтевой кости и в локтевом суставе. Локтевой сустав отечен, его пальпация позволяет определить вывихнутую кзади головку лучевой кости при сгибательном переломе.

При разгибательном переломе при пальпации локтевого сустава головка лучевой кости определяется в области локтевой ямки в виде выбухания. Предплечье деформировано, укорочено. На тыле определяют углообразно выступающие фрагменты кости в месте сгибательного перелома или западение при разгибательном переломе. Функция ограничена из-за болей. При разгибательном переломе больше, чем при сгибательном, ограничено сгибание предплечья.

Симптом пружинящего сопротивления, характерный для вывихов, камуфлируется за счет движений между отломками локтевой кости.

При пассивных движениях, осевой и сближающей нагрузках на кости предплечья усиливаются боли в месте перелома и в локтевом суставе.

Радиологическое исследование. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии в двух стандартных проекциях с захватом локтевого сустава. Это позволяет подтвердить наличие не только перелома, но и вывиха головки лучевой кости.

При переломе локтевой кости рентгенограммы всегда выполняют с захватом локтевого сустава.

Догоспитальная помощь заключается в наложении транспортных шин от пальцев кисти до верхней трети плеча, дополнительной иммобилизации косыночной мягкой повязкой и направлении в стационар.

Лечение. При сгибательном переломе Монтеджи отломки локтевой кости удается обычно довольно хорошо репонировать под внутрикостным, проводниковым или общим обезболиванием. Вправляет отломки хирург с двумя помощниками. Больного укладывают на стол, конечность разогнута. Один помощник выполняет вытяжение за кисть, другой – противотягу за плечо. Хирург одной рукой давит на головку лучевой кости сзади наперед и сверху вниз, а другой оказывает противодействие, придавливая область локтевой ямки. Головка лучевой кости обычно легко вправляется, что сопровождается легким щелчком. При продолжающемся вытяжении давлением на дистальный отломок в направлении сзади наперед репонируют отломки локтевой кости. Предплечью придают положение супинации. Некоторые травматологи предпочитают начинать манипуляцию с репозиции перелома локтевой кости. При этом головка лучевой кости может вправиться без дополнительных усилий. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой в разогнутом положении руки с супинированным предплечьем от пястно-фаланговых сочленений до подмышечной ямки. Со 2 –3-го дня назначают активные движения пальцев кисти и в плечевом суставе. Необходимо также научить больного ритмичным мышечным сокращениям в течение всего срока иммобилизации – 10–12 нед. В целях профилактики разгибательной контрактуры целесообразно через 4 нед перевести предплечье в согнутое до прямого угла положение. К концу второго месяца глухую повязку заменяют на съемную для осторожной разработки движений в локтевом и лучезапястном суставах. Трудоспособность восстанавливается через 12–16 нед.

При разгибательном переломе Монтеджи вправлять головку лучевой кости и отломки локтевой кости можно вручную или с помощью дистракционного аппарата. Предплечье в положении супинации согнуто в локтевом суставе до 90°. Помощники осуществляют тягу за кисть и противотягу за плечо. Репозицию начинают с сопоставления отломков локтевой кости давлением на отломки с ладонной стороны предплечья. После устранения смещения отломков лучевая кость вправляется самостоятельно. Если этого не происходит, на ее головку надавливают в направлении спереди назад. После репозиции от пястно-фаланговых сочленений до верхней трети плеча накладывают гипсовую повязку, сохраняя тягу предплечья в положении супинации и дополнительно надавливая на область головки лучевой кости до застывания гипса. Со 2 – 3-го дня назначают активные движения пальцами и в плечевом суставе. Больной должен выполнять ритмичные сокращения мышц предплечья в течение всего срока иммобилизации. Через 4 – 5 нед гипсовую повязку снимают, предплечье переводят в среднее между пронацией и супинацией положение, которое фиксируют новой повязкой. Иммобилизацию продолжают до 10–12 нед с момента репозиции (как и при сгибательном переломе). После снятия повязки назначают активные и пассивные движения в суставах.

Если одномоментная репозиция не удалась (что случается достаточно часто), повторных попыток не проводят, а прибегают к оперативному вправлению лучевой кости и остеосинтезу отломков локтевой кости. Головку лучевой кости пробуют вправить консервативно, после чего выполняют металлоостеосинтез локтевой кости (накостной пластиной или интрамедуллярным штифтом). Если головка лучевой кости после этого не вывихивается при сгибательно-разгибательных и супинационно-пронационных движениях предплечья, операцию на этом заканчивают. Если головка не удерживается на месте, осуществляют ее открытое вправление (устраняя интерпозицию фрагментами разорванной кольцевидной связки) и фиксацию спицей Киршнера, проведенной поперечно через головку лучевой кости и локтевую кость. Спицу сохраняют 3 – 4 нед. При застарелых вывихах лучевой кости у взрослых показана ее резекция. Дальнейшее ведение такое же, как и при консервативном лечении.

Повреждение Галеацци

Классификация. Переломовывихи Галеацци встречаются реже, чем Монтеджи, и также могут быть сгибательными (угол при переломе лучевой кости открыт в ладонную сторону, головка локтевой кости смещена в тыльную сторону) или разгибательными (угол при переломе лучевой кости открыт в тыльную сторону, головка локтевой кости смещена в ладонную сторону). В подавляющем большинстве случаев встречается разгибательный переломовывих (рис. 11).

 

 

Рис.11: Смещение отломков при повреждении Галеацци.

 

 

Механизм травмы. Переломовывих Галеацци может произойти при ударе по предплечью или, реже, при падении на выпрямленную руку. Лучевая кость обычно ломается в области кривизны. Дистальный отломок при этом не только смещается под углом по ширине и длине, но и пронируется под действием ротаторов.

Диагностика. Отмечается боль в лучезапястном суставе и на протяжении предплечья в месте перелома. Боль резко усиливается при попытке движений, осевой и сближающей кости

нагрузке. Осмотр и пальпация позволяют выявить характерную деформацию нижней трети предплечья и лучезапястного сустава. Головка локтевой кости пальпируется вне сустава, легко смещается при надавливании, но затем при прекращении давления вновь занимает патологическое положение.

При разгибательном переломе на тыльной поверхности предплечья с лучевой стороны имеется западение, а на ладонной – выпячивание, обусловленное угловым смещением костных отломков. На ладонно-локтевой поверхности лучезапястного сустава наблюдается выбухание при соответствующем западении на тыльной стороне, что обусловлено ладонным смещением головки локтевой кости. При сгибательном переломе, наоборот, выпячивание выявляют на тыльной стороне предплечья и лучезапястного сустава, а западение – на ладонной.

Радиологическое исследование. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии в двух стандартных проекциях с захватом лучезапястного сустава. Это позволяет подтвердить наличие не только перелома, но и смещения головки локтевой кости.

При переломе лучевой кости рентгенограммы всегда выполняют с захватом лучезапястного сустава.

Догоспитальная помощь заключается в наложении транспортных шин от пальцев кисти до средней трети плеча, дополнительной иммобилизации косыночной мягкой повязкой и направлении в стационар.

Лечение. Репозиция отломков и вправление локтевой кости – трудная задача в связи с имеющимся предрасположением к рецидиву вывиха головки. После репозиции на конечность от основания пальцев до верхней трети плеча накладывают глухую гипсовую повязку на 6 –8 нед, которую заменяют на съемную до общего срока иммобилизации 10–12 нед. При неудавшейся попытке вправления и удержания головки локтевой кости, а также репозиции отломков лучевой кости показано оперативное лечение. Наиболее рациональным вариантом операции является открытая репозиция лучевой кости с накостным остеосинтезом пластиной и фиксация головки локтевой кости (после ее закрытого или открытого вправления) спицами. При невозможности открыто вправить головку (чаще при застарелых повреждениях) ее резецируют.

Последующее ведение в гипсовой повязке, как и при консервативном лечении. Возможны также репозиция и иммобилизация с помощью компрессионно-дистракционного аппарата, что не требует дополнительной внешней фиксации.

Алгоритм диагностики переломовывихов Монтеджи и Галеацци представлен в табл. 3, алгоритм лечения – на рис. 12.

Таблица 3. Диагностика переломовывихов костей предплечья

Признаки	Перелоловывихи
Монтеджи	Галеацци
Механизм травмы	Удар по предплечью	или падение на руку
Сломана кость	Локтевая в верхней или на границе со средней третью	Лучевая в нижней или на границе со средней третью
Вывих головки кости	Лучевой (кпереди или кзади)	Локтевой (кпереди или кзади)
Максимальная боль	В месте перелома и локтевом суставе	В месте перелома и лучезапястном суставе
Деформация	В верхней половине предплечья и локтевом суставе	В нижней половине предплечья и лучезапястном суставе
Подвижность отломков кости	Локтевой в верхней половине	Лучевой в нижней половине
Головка локтевой кости определяется	На месте	Вывихнутой кпереди или кзади и в локтевую сторону
Головка лучевой кости определяется	Вывихнутой кпереди или кзади	На месте
Болезненность при пальпации, осевой и сближающей нагрузке	В месте перелома и локтевом суставе	В месте перелома и лучезапястном суставе
Движения предплечья ограничены, болезненны	В локтевом суставе и верхней половине предплечья	В лучезапястном суставе и нижней половине предплечья
Информативные рентгенограммы в 2 стандартных проекциях с захватом	Локтевого сустава	Лучезапястного сустава

 

Рис. 12. Алгоритм лечения переломовывихов костей предплечья