Переломы дистального отдела костей предплечья

Наиболее частым (10–15% всех переломов) и определяющим тяжесть и прогноз повреждений дистального отдела костей предплечья является перелом дистального метаэпифиза лучевой кости. В дальнейшем будет рассмотрено именно это повреждение, которое в большей степени характерно для лиц, страдающих остеопорозом (пожилой и старческий контингент), и встречается у пожилых женщин в 2 – 3 раза чаще, чем у мужчин.

Классификация. Среди переломов дистального отдела костей предплечья различают внесуставные – тип А; внутрисуставные неполные переломы – тип В и внутрисуставные полные – тип С. Среди них выделяют переломы дистального метаэпифиза лучевой кости на 2 – 3 см проксимальное суставной поверхности (23-А2 или 23-АЗ) с линией перелома, проходящей в поперечном или косопоперечном направлении, получившие общее название «перелом лучевой кости в типичном месте». В зависимости от характера углового смещения, возникающего при таких переломах, различают переломы экстензионные (Коллиса) с углом, открытым в тыльную сторону (23-А2.2), и флексионные (Смита) с углом, открытым в ладонную сторону (23-А2.3) (рис. 10). У лиц старшего возраста часто отмечается многооскольчатый (раздробленный) перелом дистального конца лучевой кости (С2 или СЗ). Эти переломы часто сочетаются с переломом шиловидного отростка локтевой кости (особенно переломы Коллиса – свыше 50 %).

Рис.13. механизм травмы и виды смещения отломков при переломе лучевой кости в типичном месте:

а,в – перелом Коллиса при падении на кисть в положении разгибания;

б,г – перелом Смита при падении на кисть в положении сгибания.

 

Механизм травмы. Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости чаще всего возникают при падении на вытянутую руку, кисть которой находится в положении разгибания (перелом Коллиса: дистальный отломок смещается в тыльную и лучевую сторону и несколько супинируется) или сгибания (перелом Смита: дистальный отломок несколько пронируется и смещается в ладонную сторону). Частота этих переломов имеет сезонную зависимость: зимой, особенно в гололед, количество переломов лучевой кости в типичном месте резко возрастает.

Диагностика. При наружном осмотре при переломах лучевой кости в типичном месте со смещением отломков определяется вилкообразная или штыкообразная деформация. При переломе Коллиса на тыльной поверхности предплечья можно пальпировать дистальныи отломок, а на ладонной – проксимальный; кисть вместе с дистальным отломком смещена в лучевую сторону. При переломе Смита, наоборот, дистальныи отломок пальпируется на ладонной поверхности предплечья, а проксимальный – на тыльной. Пальпация лучевой кости с тыльной или ладонной поверхности предплечья и шиловидного отростка локтевой кости при наличии его перелома резко болезненна. Движение в лучезапястном суставе существенно ограничено и болезненно. Проверять подвижность между отломками и костную крепитацию не следует.

Радиологическое исследование. Рентгенограммы в двух проекциях обычно достаточны для точной диагностики. Иногда необходим третий снимок в проекции ³/₄ (определяют наличие перелома и осколков, оценивают смещение дистального отломка). Для оценки величины смещения на рентгенограмме в боковой проекции проводят ось лучевой кости по центральному отломку, а на уровне лучезапястного сустава – линии: перпендикулярную к оси лучевой кости и соединяющую края ее суставной поверхности. В норме линия, соединяющая края суставной поверхности лучевой кости, должна совпадать с перпендикуляром, проведенным к ее оси, или может отклоняться от перпендикуляра в ладонную сторону до 10°, т.е. на боковой рентгенограмме угол между осью и линией, соединяющей края суставной поверхности лучевой кости, должен составлять 80-90° (рис. 14, а). Угол больше 90° (дистальный отломок смещен к тылу) указывает на перелом Коллиса (рис. 14, б), меньше 80° (ладонное смещение дистального отломка) – на перелом Смита (рис. 14, в). Неустраненное угловое смещение дистального отломка ограничивает ладонное сгибание кисти при переломах Коллиса и тыльное – при переломах Смита.

 

Рис.14: Положение суставной поверхности лучевой кости (схема) в боковой проекции в норме (а), при переломах Коллиса (б) и Смита (в). Нормальный радиоульнарный угол в переднезадней проекции.

 

Оценка смещения отломков на рентгенограмме в переднезадней проекции также имеет значение. Суставная «фасетка» головки локтевой кости расположена на 0,5–1 см проксимальное суставной поверхности лучевой кости. Радиоульнарный угол (между суставной поверхностью лучевой кости и перпендикуляром к оси ее диафиза) в норме составляет 30° (рис. 14, г). Смещение головки локтевой кости в дистальном направлении и изменение радиоульнарного угла приводит к ограничению локтевого отведения кисти и ротационных движений предплечья.

Алгоритм диагностики переломов дистального метаэпифиза лучевой кости представлен на рис. 15.

 

Рис. 15. Алгоритм диагностики переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

Догоспитальная помощь заключается в наложении транспортной шины от пальцев кисти до локтевого сустава и дополнительной иммобилизации косыночкой мягкой повязкой. До рентгенологического исследования попытки репозиции проводить не следует.

Лечение. При переломах лучевой кости в типичном месте без смещения отломков достаточна фиксация кисти и предплечья глубокой ладонной или тыльной гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети предплечья. Предплечью придают среднее положение между пронацией и супинацией, кисти – положение легкого тыльного сгибания. С первых дней больному назначают активные движения пальцами кисти. Иммобилизация длится 4 нед, трудоспособность восстанавливается через 5 – 6 нед.

При переломах лучевой кости в типичном месте со смещением отломков проводят репозицию перелома под местной или проводниковой анестезией с помощью дистракционного аппарата (во время дистракции хирург оказывает давление на отломки в направлении, обратном их смещению, и накладывает гипсовую повязку) или вручную. Наиболее распространен ручной способ репозиции.

Техника ручной репозиции отломков лучевой кости при переломе Коллиса (рис. 16).

 

 

Рис 16. Техника ручной репозиции при переломе Коллиса: а – положение руки при вправлении перелома, б,в,г – этапы вправления перелома, д – гипсовая лонгета после вправления.

 

Больной сидит на стуле боком к столу. Рука, отведенная в плечевом и согнутая в локтевом суставе до 90°, лежит на столе так, чтобы дистальный отдел предплечья и кисть свисали с края стола. Положение кисти и предплечья – пронация. Вытяжение осуществляет помощник, который одной рукой захватывает I палец, другой – II, III и IV пальцы поврежденной конечности. Противотягу за плечо проводит второй помощник. Помощники 3 – 5 мин плавно и медленно растягивают отломки, устраняя тем самым укорочение предплечья. При непрекращающемся вытяжении хирург надавливает на сместившийся дистальный отломок обоими большими пальцами. В то же время первый помощник переводит кисть в положение ладонного сгибания и ульнарного отведения с легкой пронацией. После репозиции отломки фиксируют пальцами, а кисти придают положение умеренного тыльного сгибания и ульнарного отведения. Не ослабляя тяги, накладывают глубокую тыльную гипсовую лонгету от основания пальцев до верхней трети предплечья по лучевой стороне с покрытием 2/3 окружности предплечья на 4 –5 нед с фиксацией I пястно-фалангового сустава. Тягу прекращают после застывания гипса.

При затрудненной репозиции или вторичном смещении тыльную гипсовую лонгету можно сначала (на 2 – 3 нед) наложить в положении умеренного ладонного сгибания кисти. В таких случаях через 2 – 3 нед повязку снимают, кисть осторожно выводят в положение умеренного тыльного сгибания и фиксируют предплечье новой гипсовой повязкой до общего срока 4 – 5 нед. Для предупреждения неврологических и сосудистых расстройств за больным необходимо наблюдать 12 ч.

Техника ручной репозиции отломков лучевой кости при переломе Смита. Больной сидит на стуле боком к столу. Рука, отведенная в плечевом и согнутая в локтевом суставе до 90°, лежит на столе так, чтобы дистальный отдел предплечья и кисть свисали с края стола. Положение кисти и предплечья – супинация. Так же вначале проводят вытяжение предплечья вдоль его оси. При смещении дистального отломка в ладонном направлении кисть, не прекращая вытяжения, переводят в положение тыльного сгибания и ульнарного приведения, одновременно хирург большими пальцами надавливает на дистальный отломок. В таком положении накладывают гипсовую лонгету от основания пальцев до верхней трети предплечья по лучевой стороне с покрытием 2/3 окружности предплечья. Тягу прекращают после затвердевания гипса.

Дальнейшее ведение такое же, так и при переломе Коллиса.

Оперативное лечение показано при неудовлетворительном результате репозиции, вторичном смещении, а также некоторых внутрисуставных переломах со значительным разрушением суставных поверхностей (особенно – типа 23-С2 или 23-СЗ). В ряде случаев удовлетворительного результата удается добиться с помощью дистракционного аппарата с проведением спиц на уровнях пястных костей и границы средней и нижней трети предплечья. В последнее время все чаще применяют открытую репозицию и погружной остеосинтез специальными пластинами.

Алгоритм лечения переломов лучевой кости в типичном месте представлен на рис. 17.

Рис. 17. Алгоритм лечения переломов лучевой кости в типичном месте

Осложнения переломов костей предплечья. После внутрисуставных переломов возможно развитие посттравматического остеопороза лучезапястного сустава, а также постиммобилиза-ионных контрактур.

Весьма опасно развитие нейротрофических нарушений, получивших название «синдром Зудека» (чаще может встречаться после переломов Коллиса).

Этот синдром проявляется «тугим отеком» пальцев и кисти; кожа на тыле кисти истончена, лоснится, иногда синюшна.

Движения пальцев и кисти ограничены, болезненны. На рентгенограмме определяется неравномерный («пятнистый») остеопороз. Синдром Зудека трудно поддается лечению, при его развитии назначают новокаиновые блокады, витамине- и гормонотерапию, прозерин, тиреокальцитонин, физиотерапевтическое лечение.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ

Вывихи костей запястья

Вывих костей запястья составляет около 2 % всех травматических вывихов. Наиболее часто встречаются перилунарный вывих кисти и вывих полулунной кости.

Перилунарный (дорсальный) вывих кисти возникает в результате непрямого механизма травмы – падения с прямой (вытянутой) рукой на ладонную поверхность кисти, находящуюся в положении тыльного сгибания. При этом вывихе полулунная кость остается на своем месте по отношению к лучевой кости, тогда как другие кости запястья вместе с кистью смещаются к тылу и кверху. Этот вывих часто трактуют как «повреждение связочного аппарата».

Отмечают боли в лучезапястном суставе, при осмотре – разлитую припухлость и штыкообразную деформацию в области лучезапястного сустава, полусогнутое положение пальцев. Пальпаторная болезненность более выражена на тыле кисти, где прощупываются смещенные к тылу кости запястья. Функция лучезапястного сустава ограничена с пружинистым сопротивлением в суставе при попытках движений. Решающее значение в диагностике вывиха имеет рентгенография в двух проекциях (вывих лучше заметен на боковой рентгенограмме).

Вправление свежих (до 10 сут) перилунарных вывихов кисти больших трудностей не представляет и осуществляется сильной, медленной и плавной тракцией по оси предплечья с противотягой за плечо при адекватном обезболивании области повреждения (наркоз, проводниковая или внутри-костная анестезия). Достигнув достаточного растяжения сустава и устранив смещение по длине, хирург большими пальцами надавливает на тыл кисти в дистальном и ладонном направлениях, а остальными пальцами с ладонной поверхности отдавливает предплечье в противоположном направлении. При вправлении вывиха ощущается щелчок, после вправления кисть сгибают до 135–140°, накладывают тыльную гипсовую лонгету от головок пястных костей до локтевого сустава и после высыхания повязки прекращают тракцию. Через 2 нед заменяют гипс для выведения кисти в функционально выгодное (среднефизиологическое) положение еще на 2 – 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2 – 3 мес. При невозможности закрытого вправления проводят дистракцию с помощью компрессионно-дистракционного аппарата или выполняют открытое вправление.

Вывих полулунной кости чаще возникает в результате нагрузки на кисть, находящуюся в положении максимального тыльного сгибания. Полулунная кость под воздействием головчатой и лучевой костей «выдавливается» кпереди с разрывом задней лучеполулунной связки и связок, соединяющих полулунную кость с другими костями запястья. Полулунная кость может развернуться на 90°, а головчатая – установиться напротив лучевой.

Определяют разлитую припухлость в области лучезапястного сустава, полусогнутое положение пальцев (особенно выражено сгибание III пальца), I палец несколько отведен. Локальная пальпаторная болезненность особенно выражена на ладонной поверхности в проекции полулунной кости. На ладонной поверхности дистальнее линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, пальпируется вывихнутая кость, на тыльной – определяется западение. Движения пальцев и кисти резко ограничены из-за болей, активное разгибание кисти невозможно, пассивное – вызывает резкую боль в области ладонной поверхности запястья, после чего пальцы принимают прежнее полусогнутое положение. При надавливании на полулунную кость спереди назад возникает так называемый «симптом разгибания III пальца» вследствие уменьшения напряжения сухожилия сгибателя этого пальца. Вывихнутая полулунная кость может вызвать компрессию срединного, а иногда и локтевого нерва с соответствующей неврологической симптоматикой. Для диагностики вывиха более информативна рентгенограмма в боковой проекции, при этом ориентируются на линию, проведенную от середины поперечника головчатой кости до середины поперечника лучевой. В норме эта линия делит полулунную кость пополам, смещение полулунной кости по отношению к этой линии свидетельствует о подвывихе или вывихе

Лечение. К вправлению вывиха полулунной кости необходимо приступить немедленно под проводниковой, внутрикостной анестезией или, лучше, под наркозом. При вправлении осуществляют сильное и постепенное вытяжение кисти по оси с противотягой за плечо и согнутым под 90° предплечьем. Хирург, не прекращая вытяжения, обеими руками медленно производит разгибание кисти. В момент наибольшего разгибания, нащупав I пальцем на ладонной поверхности кисти верхушку вывихнутой полулунной кости, хирург надавливает на нее, а правой рукой в этот момент быстро переводит кисть в положение ладонного сгибания до 45° (рис. 18). Нередко вправление сопровождается легким щелчком. Вправление полулунной кости характеризуется исчезновением выступа над проекцией кости, разгибанием пальцев кисти, возможностью осуществления их пассивных движений в полном объеме. После этого кисть фиксируют в положении ладонного сгибания разрезной или двухлонгетной гипсовой повязкой от головок пястных костей до верхней трети предплечья. При невозможности закрытого вправления проводят хирургическое вмешательство (открытое вправление) по срочным показаниям. После операции накладывают гипсовую повязку от основания пальцев до локтя. Через 2 нед повязку начинают периодически снимать для разработки активных движений в лучезапяст-ном суставе. Общий срок иммобилизации – 4 нед после операции.

 

Рис. 18. Вправление вывиха полулунный кости.

 

 

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КИСТИ

Переломы костей кисти – относительно частое повреждение. Спецификой повреждений кисти вообще и переломов ее костей в частности объясняется то, что для их лечения организованы специализированные отделения патологии кисти, имеющие специальное оснащение и подготовленный персонал.

Анатомо-биомеханические особенности. В скелете кисти выделяют кости запястья, пястные кости и фаланги пальцев.

Несмотря на хорошее кровоснабжение кисти, при некоторых повреждениях костей их питание может быть в значительной степени нарушено. Следует упомянуть в первую очередь ладьевидную кость. При переломе ее шейки концы отломков находятся в гиповаскулярных условиях, так как на этом уровне заканчивается разветвление обеих артерий, входящих в кость с противоположных сторон. При некоторых анатомических вариантах кровоснабжения ладьевидной кости дистальный отломок ее может находиться в аваскулярных условиях. Такие особенности кровоснабжения приводят к замедленной консолидации переломов ладьевидной кости или даже к ее асептическому некрозу.

Вторичное смещение отломков костей под напряжением мышц приводит к типичным деформациям. Это касается, главным образом, переломов диафизов пястных костей и фаланг, а также внутрисуставного перелома основания I пястной кости.

Основные движения пальцев – это функция захвата и противопоставления. При сгибании II–V пальцев продолжения их осей в норме пересекаются между полулунной и ладьевидной костями.

При неустраненном ротационном смещении пястных костей или фаланг (основной и средней) это взаимоотношение меняется, что приводит к нарушению основных функций кисти. Неблагоприятно сказывается на функции пальцев и нарушение дуги, образованной головками пястных костей, что может быть результатом неустраненного смещения переломов пястных костей, следствием операции и т.д. Функция сгибания пальца резко нарушается при неустраненном тыльном смещении переломов фаланг пальцев.

Одной из важнейших предпосылок сохранения функции кисти является полное анатомическое восстановление сломанной кости.

Классификация. Существующие классификации переломов костей кисти многообразны и сложны. Здесь уместно классифицировать наиболее частые повреждения костей по локализации, объединяя их в три основные группы переломов: костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев.

Догоспитальная помощь. При подозрении на перелом костей кисти проводят иммобилизацию лестничной проволочной шиной или подручными средствами от верхней трети предплечья до кончиков пальцев. Обезболивание – введение анальгетиков. Окончательная диагностика и лечение должны осуществляться знакомым с особенностями повреждений кисти специалистом, который и определяет необходимость стационарного или возможность амбулаторного лечения.

Переломы костей запястья

Эти повреждения нередко своевременно не диагностируют и трактуют как «растяжение связок». С улучшением диагностики растет число случаев выявления переломов костей запястья (от 2 до 5 % переломов кисти). Чаще I всего встречаются переломы ладьевидной кости, реже – полулунной и еще реже – остальных костей запястья.

Переломы ладьевидной кости

Механизм травмы – падение на вытянутую кисть или прямой удар по ее ладонной поверхности. Ладьевидная кость сдавливается между лучевой костью и поверхностью опоры и как бы «переразгибается» к тылу. Перелом возникает, как правило, в области бугорка и в месте наибольшего сужения тела ладьевидной кости (рис. 19).

 

Рис. 19. Переломы ладьевидной кости.

1,2 – отломки при переломе тела ладьевидной кости; 3 – перелом бугорка.

 

Диагностика бывает запоздалой, так как многие пострадавшие обращаются к врачу не сразу после травмы. Клиническая картина развивается постепенно: припухлость проксимальнее основания II пястной кости в области лучезапястного сустава (особенно в области «анатомической табакерки»), ограничение объема активных и пассивных движений из-за болей в лучезапястном суставе (особенно в тыльно-лучевом направлении). Нагрузка по оси I и II пальцев болезненна. Характерна резкая боль при непосредственном давлении на ладьевидную кость в области «анатомической табакерки», невозможно полное сжатие кисти в кулак. При опоре кисти ладонным возвышением I пальца о стол выявляется болезненность в области ладьевидной кости.

Радиологическое исследование. Окончательный диагноз помогает поставить анализ рентгенограмм, выполненных в трех проекциях: переднезадней (прямой), боковой и косой (³/₄). Если при выраженной клинической картине непосредственно после травмы рентгенологически обнаружить перелом не удается, нужно повторить исследование через 7–10 сут, когда в зоне перелома наступает резорбция кости, или прибегнуть к таким исследованиям как КТ и МРТ.

Лечение. При переломе бугорка оба фрагмента кости имеют достаточно хорошее кровоснабжение. Лечение переломов в области бугорка ладьевидной кости заключается в иммобилизации кисти гипсовой повязкой на 3 – 6 нед в положении отведения I пальца – «пистолетная повязка» (рис. 20).

 

Рис. 20. Гипсовая «пистолетная» повязка при переломе ладьевидной кости.

 

 

При переломе тела и нижней трети ладьевидной кости со смещением отломков репозиция после обезболивания заключается в вытяжении за кисть с противотягой за плечо и последующим давлением на ладьевидную кость в области «анатомической табакерки». После репозиции отломки фиксируют тыльной гипсовой лонгетно-циркулярной «пистолетной» повязкой от основания пальцев до верхней трети предплечья в положении легкого тыльного разгибания (150–160°) и небольшого лучевого отведения кисти. Особенности кровоснабжения ладьевидной кости обусловливают неблагоприятные условия для сращения, поэтому необходима длительная иммобилизация (10–12 нед). При ложном суставе ладьевидной кости чаще прибегают к операции костной пластики (рис. 21), остеосинтезу компрессирующим винтом с туннелизацией.

 

 

Рис. 21. Операция костной пластики при ложном суставе ладьевидной кости:

а – кожный разрез, б – просверливание каналов; в – введение трансплантата.

 

В ряде случаев асептического некроза прибегают к эндопротезированию ладьевидной кости.

Алгоритм диагностики и лечения переломов ладьевидной кости представлен на рис. 22.

Переломы полулунной кости

Механизм травмы – падение на кисть, отведенную в локтевую сторону. Нередко перелом сочетается с вывихом. Переломы полулунной кости встречаются гораздо реже переломов ладьевидной кости.

Диагностика. В середине лучезапястного сустава на тыльной поверхности определяют ограниченную припухлость. При сжатии кисти в кулак на ладонной поверхности лучезапястного сустава на уровне III пястной кости над лучевой костью определяют западение. Движения кисти, особенно разгибание, болезненны. При давлении на полулунную кость выявляют болезненность, нагрузка по оси III и IV пальцев болезненна в области полулунной кости.

Радиологическое исследование. Рентгенограммы, выполненные в двух проекциях, позволяют распознать характер повреждения полулунной кости.

Лечение. Краевые переломы и переломы без смещения отломков лечат консервативно, накладывая лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от пястно-фаланговых суставов до верхней трети предплечья на 6–10 нед.

Рис. 22. Алгоритм диагностики и лечения свежих переломов ладьевидной кости

При переломах со смещением отломков возможны следующие варианты:

· одномоментная репозиция с длительной (10–15 мин) тракцией по оси предплечья и наложением гипсовой повязки;

· скелетное вытяжение на специальной шине 5 – 6 нед;

· репозиция и фиксация компрес-сионно-дистракционными аппаратами.

При ложных суставах и асептическом некрозе полулунной кости показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с остеосинтезом шурупами, артродез отломков с соседними костями, удаление полулунной кости с ее эндопротезированием.