Переломы проксимального отдела костей предплечья

Переломы локтевого отростка

Классификация. Перелом локтевого отростка с поперечной или косопоперечной линией может пройти на любом уровне: на середине полулунной вырезки, у основания, реже в области верхушки. В преобладающем большинстве случаев перелом локтевого отростка является внутрисуставным (21–В1)– простым или оскольчатым. Важно выделять переломы без смещения и переломы с проксимальным смещением более 5 мм (такое смещение свидетельствует о разрыве сухожильных волокон над местом перелома, что определяет лечебную тактику).

Механизм повреждения чаще – прямой удар, реже – резкое сокращение трехглавой мышцы плеча.

Диагностика. При осмотре локтевого сустава определяется припухлость. Контуры задней поверхности сустава сглажены. Часто рука находится в вынужденном положении: она выпрямлена, свисает, фиксирована к туловищу здоровой рукой. Пассивные движения в локтевом суставе сохранены, но болезненны. Активное сгибание в локтевом суставе возможно, активное разгибание предплечья при переломе со смещением (разрыв сухожилия трехглавой мышцы) невозможно. Для проверки возможности активного разгибания предплечья руку отводят в сторону до горизонтальной линии, предплечье сгибают в локтевом суставе до 90° и производят легкую внутреннюю ротацию плеча. Из такого положения больной пытается активно разогнуть предплечье, преодолевая при этом силу его тяжести. В области локтевого отростка пальпация вызывает болезненность, а давление – резкую боль. При переломе со смещением пальпаторно можно определить щель или западение между отломками.

Вершина локтевого отростка расположена выше линии, соединяющей надмыщелки плеча. Треугольник Гюнтера перестает быть равносторонним: боковые стороны становятся меньше основания.

При переломах локтевого отростка, особенно многооскольчатых, возможно повреждение локтевого нерва. Это необходимо учитывать при обследовании больного.

Радиологическое исследование. Для подтверждения диагноза достаточна рентгенография в двух проекциях. Наиболее информативна боковая проекция, выполняемая в положении сгибания в локтевом суставе до 90°.

Догоспитальная помощь. Необходима иммобилизация косыночной повязкой или транспортной шиной от верхней трети плеча до пальцев кисти. Обезболивание – общие анальгетики.

Лечение. Консервативное лечение применяют при переломах локтевого отростка без смещения или с небольшим (до 2 – 3 мм) диастазом. Накладывают гипсовую повязку от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов на 3 – 4 нед в среднем положении между пронацией и супинацией и в положении сгибания предплечья в локтевом суставе под углом 90 – 110°. Со 2-го дня назначают ЛФК для пальцев кисти, а с 3-го – для плечевого сустава. Затем повязку переводят в съемную на 7 – 10 сут с разработкой движений в локтевом суставе. Движения восстанавливаются в полном объеме, как правило, через 1,5 – 2 мес.

Если на рентгенограмме в согнутом положении локтя выявляют диастаз между отломками большей степени (до 5 мм), исчезающий при разогнутом положении, руку фиксируют гипсовой повязкой в положении разгибания предплечья сроком на 4 –6 нед. Такой метод лечения менее комфортен для больного и чреват осложнениями: при раннем начале движений в локтевом суставе может наступить смещение костного отломка, а при позднем – стойкое ограничение подвижности в суставе. Поэтому более оптимальным методом лечения при устраняющемся диастазе до 5 мм является операция остеосинтеза.

Оперативное лечение. При переломе локтевого отростка с расхождением отломков 5 мм и более показано оперативное лечение: производят остеосинтез либо удаляют раздробленный отросток (до '/₃ его величины). При сочетании перелома локтевого отростка с передним вывихом предплечья нельзя удалять локтевой отросток даже в случаях его многооскольчатого повреждения, так как это может привести к рецидивам вывиха.

Обязательным при всех вариантах операции при переломах локтевого отростка является восстановление сухожильного растяжения трехглавой мышцы плеча, без чего не может быть полностью восстановлено активное разгибание в локтевом суставе.

После операции конечность фиксируют в положении сгибания предплечья до 90–110° с помощью гипсовой повязки или ортеза.

При простом(без осколков) переломе наиболее целесообразно провести остеосинтез восьмиобразной стягивающей проволочной петлей по Веберу-Мюллеру (рис. 5).

 

Рис. 5: Остеосинтез локтевого отростка 8-образной проволочной петлей по Веберу-Мюллеру.

 

Для этого из отломка в локтевую кость вводятся параллельные спицы. Через локтевую кость и над свободными концами спиц 8-образно проводят проволочную петлю. Закручивают петлю, стягивая отломки. Свободные концы спиц загибают над проволокой и погружают в кость. Такой остеосинтез называют динамическим.

Проволочная петля создает усилие на внешний кортикальный слой отростка, а напряжение трехглавой мышцы обеспечивает напряжение на внутренний, обращенный в сустав кортикальный слой. После операции динамического остеосинтеза восьмиобразной петлей можно или совсем отказаться от дополнительной внешней иммобилизации конечности или ограничить ее острым периодом в 5 – 10 сут после операции для лучшего заживления операционной раны. При косом переломе локтевого отростка можно дополнительно использовать стягивающий шуруп, проведенный перпендикулярно к линии излома.

При оскольчатых переломах, когда не удается провести направляющие спицы, в зависимости от характера и количества промежуточных фрагментов можно провести остеосинтез восьмиобразной петлей или желобоватой пластиной с винтами. В последнем случае операция заканчивается иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой с согнутым под прямым углом предплечьем. ЛФК проводят с первого дня после операции. Консолидация отломков наступает в течение 4 – 6 нед. Распространенные ранее методики операции одним стягивающим винтом или лавсановыми кисетными швами недостаточно стабильны для ранних движений в суставе, требуют длительной внешней иммобилизации в послеоперационном периоде и поэтому применяются редко.