Классификация. Повреждения костей предплечья

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Переломы костей предплечья составляют от 11,5 до 30,5 % общего числа закрытых повреждений и относятся к тяжелым и сложным переломам.

Анатомо-биомеханические особенности. Сочленения лучевой и локтевой костей, образующих предплечье, в дистальном и проксимальном отделах входят в состав соответственно лучезапястного и локтевого суставов. На протяжении эти кости соединены межкостной мембраной, натяжением которой обусловлено сближающее смещение костей при переломе диафиза, чего не бывает при переломах диафизов других сегментов. Сложности устранения этой деформации часто являются причиной показаний к оперативному лечению.

Прочной связью между близко расположенными костями объясняется и то, что перелом одной из них со смещением под углом или по длине приводит к перелому или вывиху другой.

При переломах диафиза костей предплечья вторичное смещение, обусловленное тягой мышц, зависит от уровня повреждения (рис. 1).

 

 

Рис.1: мышцы предплечья, обуславливающие смещение отломков при переломах на разных уровнях:

1 – двуглавая мышца плеча, 2- короткий супинатор, 3 и 4 – круглый и квадратный пронаторы; уровни переломов костей предплечья в верхней трети (I), средней трети (II), нижней – III.

 

 

Степень проксимального смещения сломанного локтевого отростка зависит от повреждения сухожильных волокон, охватывающих локтевой отросток дистальнее прикрепленной трехглавой мышцы. Если это прочное соединительнотканное образование разрушено на уровне перелома, то под действием трехглавой мышцы фрагмент локтевого отростка смещается проксимально на 5 мм и более, если не разрушено – значительного смещения не будет.

Кости предплечья участвуют в сгибательно - разгибательных движениях в локтевом суставе, а также сгибательно - разгибательных, боковых и ротационных (пронационно-супинационных) движениях кисти. При лечении переломов костей предплечья необходимо обращать внимание на восстановление правильной длины и положения костей, включая нормальное искривление лучевой кости. Так как крупные метаэпифизы костей предплечья расположены на противоположных концах, площадь их соприкосновения в лучезапястном и локтевом суставах разная.

Проксимальный эпифиз локтевой кости с выступающим сзади локтевым, а спереди венечным отростком широко охватывает сочленяющийся с ним блок плечевой кости. Широкий дистальный эпифиз лучевой кости занимает основную площадь сочленения предплечья в лучезапястном суставе.

Классификация. Повреждения костей предплечья

Вывих – 1. обеих костей предплечья –

· кзади,

· кпереди,

· кнаружи,

· кнутри,

· расходящийся.

2. лучевой кости –

· кпереди,

· кзади,

· кнаружи.

3. локтевой кости.

Перелом – 1. проксимальный отдел

· локтевого отростка,

· головки и шейки лучевой кости,

· перелом или отрыв венечного отростка локтевой кости.

2. диафиз –

· перелом обеих костей предплечья,

· Повреждение Монтеджи – перелом диафиза локтевой кости с вывихом головки лучевой кости.

· Повреждение Мальгенья – перелом локтевого отростка с вывихом головки лучевой кости.

· Повреждение Галеацци - перелом диафиза лучевой кости с вывихом головки локтевой кости.

 

3. дистальный отдел – перелом лучевой кости в типичном месте

· сгибательный – перелом Смита,

· разгибательный – перелом Колеса,

· без смещения.

Повреждения костей запястья –

1. перелом ладьевидной кости,

2. перелом полулунной кости,

3. перелом трехгранной кости,

4. перелом гороховидной кости,

5. перелом кости-трапеции,

6. перелом трапециевидной кости,

7. перелом головчатой кости,

8. перелом крючковидной кости.

Повреждение кисти и пальцев –

Вывихи:

1. пястно-запястных суставов,
2. пястно-фаланговых суставов,
3. дистальных межфаланговых суставов,
4. проксимальных межфаланговых суставов.

Переломы: Пястных костей -

1. I, II, III, IV,V пястных костей,

2. основания, диафиза, шейки или головки.

Фаланг пальцев –

1. дистальной фаланги,

2. средней фаланги,

3. проксимальной фаланги.

Особые виды переломов:

· Перелом Беннета – внесуставной перелом основания I пястной кости,

· Перелом Ролландо – внутрисуставной перелом основания I пястной кости.

Вывихи предплечья

Вывихи в локтевом суставе по частоте занимают второе место и составляют 18 – 27% всех вывихов, встречаясь преимущественно у молодых людей.

Анатомо-биомеханические особенности. Локтевой сустав образован дистальной суставной поверхностью плечевой кости, проксимальными суставными поверхностями локтевой и лучевой костей и может рассматриваться как три сустава, заключенные в общую капсулу. Сгибательно - разгибательные движения обеспечиваются движением костей предплечья относительно плечевой кости, ротационные движения – вращением головки лучевой кости относительно локтевой и плечевой костей. Переднезаднее смещение предплечья ограничено костными выступами: спереди венечным отростком локтевой кости, сзади – локтевым отростком, поэтому при заднем вывихе предплечья возможен перелом венечного отростка, а при переднем – локтевого отростка. Боковая стабилизация сустава обеспечивается локтевой и лучевой коллатеральными связками. Головка лучевой кости подвижно фиксирована к локтевой кости кольцевидной связкой. Важными для диагностики наружными костными ориентирами являются точка вершины локтевого отростка и обоих надмыщелков плечевой кости. При разогнутом предплечье все три точки лежат на одной прямой – линия Гюнтера, а при сгибании до 90° образуют равносторонний треугольник Гюнтера (см. гл. 3).

Классификация. Наиболее часто встречаются вывихи обеих костей предплечья. Изолированные вывихи лучевой кости у взрослых редки.

По направлению вывиха обеих костей предплечья выделяют задние и передние вывихи (рис. 2).

 

 

Рис.2. Вывихи обеих костей предплечья:

а – задний,

б – передний.

 

 

В 90% случаев всех вывихов обеих костей предплечья констатируют задний вывих. Передние вывихи предплечья встречаются реже, однако при них значительно чаще повреждаются сосуды и нервы.

Механизм возникновения заднего вывиха – падение на выпрямленную руку при переразгибании в локтевом суставе. Передний вывих происходит при ударе по согнутому локтю и смещении локтевого отростка кпереди.

Диагностика. Сразу после повреждения наступает резкая боль в области сустава и невозможность активных движений предплечья. Область сустава увеличена в объеме, болезненна. Конечность находится в вынужденном положении.

В случаях заднего вывиха предплечье согнуто до угла 90–45°, при осмотре спереди – укорочено по сравнению со здоровой стороной. Локтевой отросток выступает кзади более чем обычно, расположен выше и кзади линии надмыщелков (линии Гюнтера). В локтевом сгибе пальпируется эпифиз плеча. При переднем вывихе предплечье разогнуто, при осмотре оно кажется удлиненным, а плечо укороченным. Локтевой отросток на задней поверхности сустава не определяется. Иногда удается пропальпировать на плечевой кости ямку локтевого отростка.

Сопутствующими являются повреждению периферических нервов (особенно локтевого) и плечевой артерии. Эти повреждения чаще встречаются при передних вывихах. Поэтому тщательная оценка периферического кровообращения и неврологических нарушений необходима как до, так и после вправления вывиха.

Задний вывих предплечья часто сочетается с переломом венечного отростка. Переднему вывиху может сопутствовать отрыв сухожилия трехглавой мышцы.

Радиологическое исследование необходимо как до, так и после вправления вывиха. Рентгенография в прямой и боковой проекциях обычно достаточна для точной диагностики, позволяя констатировать вывих и его устранение, а также выявить сопутствующие костные повреждения.

Догоспитальная помощь. Попытки вправления вывиха допустимы только после рентгенологического исследования. Транспортную иммобилизацию при заднем вывихе осуществляют косыночной повязкой, при переднем – лестничной шиной или подручными средствами в положении выпрямленной руки.

Лечение. Вправление вывиха должно проводиться по экстренным показаниям из-за угрозы повреждения периферических нервов и сосудов. Предпочтительный вид обезболивания при вправлении – наркоз с целью максимального расслабления мышц.

Для вправления заднего вывиха предплечья больного укладывают на спину. Рука отведена в плечевом и разогнута или слегка согнута в локтевом суставе. Следует избегать переразгибания предплечья. Хирург накладывает большие пальцы на локтевой отросток, надавливая на плечо больного спереди назад и одновременно проталкивая локтевой отросток вперед. В этот момент помощник осуществляет тягу по длине и сгибание предплечья (рис. 3). После вправления локтевой сустав иммобилизируют задней гипсовой лонгетой на 7 сут в положении сгибания под острым углом (или под прямым углом, если избыточное сгибание вызвало расстройство периферического кровообращения). Назначают ЛФК (сначала–в щадящем режиме, более активно–с 10-го дня). Трудоспособность восстанавливается через 20 – 30 сут.

 

Рис. 3. Вправление заднего вывиха обеих костей предплечья.

 

 

Вправление переднего вывиха предплечья начинают из положения выпрямленной руки. Помощник, проводя тракцию по длине конечности за кисть и предплечье, медленно его сгибает, тогда как хирург, поместив большие пальцы на выступающий на тыльной стороне суставной конец плечевой кости, поднимает его кпереди и проксимально, одновременно продвигая остальными пальцами предплечье назад и дистально. До и после вправления вывиха необходим рентгенологический контроль. Применяют и видоизмененную методику (рис. 4). После вправления помощник разгибает предплечье до тупого угла. В этом положении конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой при супинированном предплечье на 7 сут. Дальнейшее лечение такое же, как при заднем вывихе.

 

Рис. 4. Вправление переднего вывиха обеих костей предплечья

 

 

При неудаче ручного вправления можно осуществлять вправление оперативным методом, но только в том случае, если вокруг сустава нет оссификации; при наличии ее (при невправленном вывихе оссификация наступает уже через 2 нед) лучше производить артродез или артропластику локтевого сустава.

Изолированный вывих лучевой костив ряде случаев не удается вправить (из-за интерпозиции разорванной кольцевидной связкой), а после вправления – удержать. В таких случаях показано оперативное лечение: при невправимом вывихе – открытое вправление с пластикой кольцевидной связки, при рецидивирующем вывихе возможна чрескожная фиксация головки лучевой кости к локтевой спицами на 3 нед.

Осложнения могут быть связаны с повреждением сосудов и нервов, а также неправильным лечением после вправления вывиха. Длительная (свыше 3 нед) иммобилизация локтевого сустава приводит к стойким его контрактурам. Особенно неблагоприятно назначение тепловых (физиотерапевтических) процедур, приводящих к ускоренной оссификации и грубым ограничениям подвижности в локтевом суставе.

Назначение тепловых физиотерапевтических процедур при повреждении локтевого сустава категорически недопустимо.

Переломы локтевого отростка

Классификация. Перелом локтевого отростка с поперечной или косопоперечной линией может пройти на любом уровне: на середине полулунной вырезки, у основания, реже в области верхушки. В преобладающем большинстве случаев перелом локтевого отростка является внутрисуставным (21–В1)– простым или оскольчатым. Важно выделять переломы без смещения и переломы с проксимальным смещением более 5 мм (такое смещение свидетельствует о разрыве сухожильных волокон над местом перелома, что определяет лечебную тактику).

Механизм повреждения чаще – прямой удар, реже – резкое сокращение трехглавой мышцы плеча.

Диагностика. При осмотре локтевого сустава определяется припухлость. Контуры задней поверхности сустава сглажены. Часто рука находится в вынужденном положении: она выпрямлена, свисает, фиксирована к туловищу здоровой рукой. Пассивные движения в локтевом суставе сохранены, но болезненны. Активное сгибание в локтевом суставе возможно, активное разгибание предплечья при переломе со смещением (разрыв сухожилия трехглавой мышцы) невозможно. Для проверки возможности активного разгибания предплечья руку отводят в сторону до горизонтальной линии, предплечье сгибают в локтевом суставе до 90° и производят легкую внутреннюю ротацию плеча. Из такого положения больной пытается активно разогнуть предплечье, преодолевая при этом силу его тяжести. В области локтевого отростка пальпация вызывает болезненность, а давление – резкую боль. При переломе со смещением пальпаторно можно определить щель или западение между отломками.

Вершина локтевого отростка расположена выше линии, соединяющей надмыщелки плеча. Треугольник Гюнтера перестает быть равносторонним: боковые стороны становятся меньше основания.

При переломах локтевого отростка, особенно многооскольчатых, возможно повреждение локтевого нерва. Это необходимо учитывать при обследовании больного.

Радиологическое исследование. Для подтверждения диагноза достаточна рентгенография в двух проекциях. Наиболее информативна боковая проекция, выполняемая в положении сгибания в локтевом суставе до 90°.

Догоспитальная помощь. Необходима иммобилизация косыночной повязкой или транспортной шиной от верхней трети плеча до пальцев кисти. Обезболивание – общие анальгетики.

Лечение. Консервативное лечение применяют при переломах локтевого отростка без смещения или с небольшим (до 2 – 3 мм) диастазом. Накладывают гипсовую повязку от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов на 3 – 4 нед в среднем положении между пронацией и супинацией и в положении сгибания предплечья в локтевом суставе под углом 90 – 110°. Со 2-го дня назначают ЛФК для пальцев кисти, а с 3-го – для плечевого сустава. Затем повязку переводят в съемную на 7 – 10 сут с разработкой движений в локтевом суставе. Движения восстанавливаются в полном объеме, как правило, через 1,5 – 2 мес.

Если на рентгенограмме в согнутом положении локтя выявляют диастаз между отломками большей степени (до 5 мм), исчезающий при разогнутом положении, руку фиксируют гипсовой повязкой в положении разгибания предплечья сроком на 4 –6 нед. Такой метод лечения менее комфортен для больного и чреват осложнениями: при раннем начале движений в локтевом суставе может наступить смещение костного отломка, а при позднем – стойкое ограничение подвижности в суставе. Поэтому более оптимальным методом лечения при устраняющемся диастазе до 5 мм является операция остеосинтеза.

Оперативное лечение. При переломе локтевого отростка с расхождением отломков 5 мм и более показано оперативное лечение: производят остеосинтез либо удаляют раздробленный отросток (до '/₃ его величины). При сочетании перелома локтевого отростка с передним вывихом предплечья нельзя удалять локтевой отросток даже в случаях его многооскольчатого повреждения, так как это может привести к рецидивам вывиха.

Обязательным при всех вариантах операции при переломах локтевого отростка является восстановление сухожильного растяжения трехглавой мышцы плеча, без чего не может быть полностью восстановлено активное разгибание в локтевом суставе.

После операции конечность фиксируют в положении сгибания предплечья до 90–110° с помощью гипсовой повязки или ортеза.

При простом(без осколков) переломе наиболее целесообразно провести остеосинтез восьмиобразной стягивающей проволочной петлей по Веберу-Мюллеру (рис. 5).

 

Рис. 5: Остеосинтез локтевого отростка 8-образной проволочной петлей по Веберу-Мюллеру.

 

Для этого из отломка в локтевую кость вводятся параллельные спицы. Через локтевую кость и над свободными концами спиц 8-образно проводят проволочную петлю. Закручивают петлю, стягивая отломки. Свободные концы спиц загибают над проволокой и погружают в кость. Такой остеосинтез называют динамическим.

Проволочная петля создает усилие на внешний кортикальный слой отростка, а напряжение трехглавой мышцы обеспечивает напряжение на внутренний, обращенный в сустав кортикальный слой. После операции динамического остеосинтеза восьмиобразной петлей можно или совсем отказаться от дополнительной внешней иммобилизации конечности или ограничить ее острым периодом в 5 – 10 сут после операции для лучшего заживления операционной раны. При косом переломе локтевого отростка можно дополнительно использовать стягивающий шуруп, проведенный перпендикулярно к линии излома.

При оскольчатых переломах, когда не удается провести направляющие спицы, в зависимости от характера и количества промежуточных фрагментов можно провести остеосинтез восьмиобразной петлей или желобоватой пластиной с винтами. В последнем случае операция заканчивается иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой с согнутым под прямым углом предплечьем. ЛФК проводят с первого дня после операции. Консолидация отломков наступает в течение 4 – 6 нед. Распространенные ранее методики операции одним стягивающим винтом или лавсановыми кисетными швами недостаточно стабильны для ранних движений в суставе, требуют длительной внешней иммобилизации в послеоперационном периоде и поэтому применяются редко.

Таблица 1. Алгоритм диагностики переломов проксимального отдела предплечья

Рис. 6. Алгоритм лечения переломов проксимального отдела костей предплечья

Таблица 2

Повреждение Монтеджи

Классификация. По характеру смещения дистального отломка лучевой кости различают разгибательный и сгибательный переломовывихи Монтеджи. При этом ориентируются на положение дистального отломка локтевой кости (рис. 10, а, б).

Рис. 10: Повреждение Монтеджи:

А – Сгибательный,

Б – разгибательный,

В – механизм «парирующего» перелома.

 

При сгибательном виде между фрагментами локтевой кости образуется угол, открытый кпереди (в ладонную сторону) – дистальный отломок «сгибается» по отношению к проксимальному. Лучевая кость смещается вместе с дистальным отломком локтевой кости, разрывая при этом кольцевидную связку и вывихиваясь кзади (в тыльную сторону).

При разгибательном переломе, наоборот, угол между отломками локтевой кости открыт кзади (в тыльную сторону): дистальный фрагмент «разгибается» по отношению к проксимальному, увлекая за собой лучевую кость, головка которой вывихивается кпереди (в ладонную сторону). В подавляющем большинстве случаев встречается разгибательный перелом.

Механизм травмы. Повреждение Монтеджи обычно возникает при ударе по предплечью, защищающему лицо – так называемый «парирующий» механизм (рис. 7, в), при этом возникает разгибательный перелом. Кроме того, переломовывих Монтеджи может произойти при падении с опорой на руку, ударе предплечьем и т.п.

Диагностика. Отмечается боль в области перелома локтевой кости и в локтевом суставе. Локтевой сустав отечен, его пальпация позволяет определить вывихнутую кзади головку лучевой кости при сгибательном переломе.

При разгибательном переломе при пальпации локтевого сустава головка лучевой кости определяется в области локтевой ямки в виде выбухания. Предплечье деформировано, укорочено. На тыле определяют углообразно выступающие фрагменты кости в месте сгибательного перелома или западение при разгибательном переломе. Функция ограничена из-за болей. При разгибательном переломе больше, чем при сгибательном, ограничено сгибание предплечья.

Симптом пружинящего сопротивления, характерный для вывихов, камуфлируется за счет движений между отломками локтевой кости.

При пассивных движениях, осевой и сближающей нагрузках на кости предплечья усиливаются боли в месте перелома и в локтевом суставе.

Радиологическое исследование. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии в двух стандартных проекциях с захватом локтевого сустава. Это позволяет подтвердить наличие не только перелома, но и вывиха головки лучевой кости.

При переломе локтевой кости рентгенограммы всегда выполняют с захватом локтевого сустава.

Догоспитальная помощь заключается в наложении транспортных шин от пальцев кисти до верхней трети плеча, дополнительной иммобилизации косыночной мягкой повязкой и направлении в стационар.

Лечение. При сгибательном переломе Монтеджи отломки локтевой кости удается обычно довольно хорошо репонировать под внутрикостным, проводниковым или общим обезболиванием. Вправляет отломки хирург с двумя помощниками. Больного укладывают на стол, конечность разогнута. Один помощник выполняет вытяжение за кисть, другой – противотягу за плечо. Хирург одной рукой давит на головку лучевой кости сзади наперед и сверху вниз, а другой оказывает противодействие, придавливая область локтевой ямки. Головка лучевой кости обычно легко вправляется, что сопровождается легким щелчком. При продолжающемся вытяжении давлением на дистальный отломок в направлении сзади наперед репонируют отломки локтевой кости. Предплечью придают положение супинации. Некоторые травматологи предпочитают начинать манипуляцию с репозиции перелома локтевой кости. При этом головка лучевой кости может вправиться без дополнительных усилий. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой в разогнутом положении руки с супинированным предплечьем от пястно-фаланговых сочленений до подмышечной ямки. Со 2 –3-го дня назначают активные движения пальцев кисти и в плечевом суставе. Необходимо также научить больного ритмичным мышечным сокращениям в течение всего срока иммобилизации – 10–12 нед. В целях профилактики разгибательной контрактуры целесообразно через 4 нед перевести предплечье в согнутое до прямого угла положение. К концу второго месяца глухую повязку заменяют на съемную для осторожной разработки движений в локтевом и лучезапястном суставах. Трудоспособность восстанавливается через 12–16 нед.

При разгибательном переломе Монтеджи вправлять головку лучевой кости и отломки локтевой кости можно вручную или с помощью дистракционного аппарата. Предплечье в положении супинации согнуто в локтевом суставе до 90°. Помощники осуществляют тягу за кисть и противотягу за плечо. Репозицию начинают с сопоставления отломков локтевой кости давлением на отломки с ладонной стороны предплечья. После устранения смещения отломков лучевая кость вправляется самостоятельно. Если этого не происходит, на ее головку надавливают в направлении спереди назад. После репозиции от пястно-фаланговых сочленений до верхней трети плеча накладывают гипсовую повязку, сохраняя тягу предплечья в положении супинации и дополнительно надавливая на область головки лучевой кости до застывания гипса. Со 2 – 3-го дня назначают активные движения пальцами и в плечевом суставе. Больной должен выполнять ритмичные сокращения мышц предплечья в течение всего срока иммобилизации. Через 4 – 5 нед гипсовую повязку снимают, предплечье переводят в среднее между пронацией и супинацией положение, которое фиксируют новой повязкой. Иммобилизацию продолжают до 10–12 нед с момента репозиции (как и при сгибательном переломе). После снятия повязки назначают активные и пассивные движения в суставах.

Если одномоментная репозиция не удалась (что случается достаточно часто), повторных попыток не проводят, а прибегают к оперативному вправлению лучевой кости и остеосинтезу отломков локтевой кости. Головку лучевой кости пробуют вправить консервативно, после чего выполняют металлоостеосинтез локтевой кости (накостной пластиной или интрамедуллярным штифтом). Если головка лучевой кости после этого не вывихивается при сгибательно-разгибательных и супинационно-пронационных движениях предплечья, операцию на этом заканчивают. Если головка не удерживается на месте, осуществляют ее открытое вправление (устраняя интерпозицию фрагментами разорванной кольцевидной связки) и фиксацию спицей Киршнера, проведенной поперечно через головку лучевой кости и локтевую кость. Спицу сохраняют 3 – 4 нед. При застарелых вывихах лучевой кости у взрослых показана ее резекция. Дальнейшее ведение такое же, как и при консервативном лечении.

Повреждение Галеацци

Классификация. Переломовывихи Галеацци встречаются реже, чем Монтеджи, и также могут быть сгибательными (угол при переломе лучевой кости открыт в ладонную сторону, головка локтевой кости смещена в тыльную сторону) или разгибательными (угол при переломе лучевой кости открыт в тыльную сторону, головка локтевой кости смещена в ладонную сторону). В подавляющем большинстве случаев встречается разгибательный переломовывих (рис. 11).

 

 

Рис.11: Смещение отломков при повреждении Галеацци.

 

 

Механизм травмы. Переломовывих Галеацци может произойти при ударе по предплечью или, реже, при падении на выпрямленную руку. Лучевая кость обычно ломается в области кривизны. Дистальный отломок при этом не только смещается под углом по ширине и длине, но и пронируется под действием ротаторов.

Диагностика. Отмечается боль в лучезапястном суставе и на протяжении предплечья в месте перелома. Боль резко усиливается при попытке движений, осевой и сближающей кости

нагрузке. Осмотр и пальпация позволяют выявить характерную деформацию нижней трети предплечья и лучезапястного сустава. Головка локтевой кости пальпируется вне сустава, легко смещается при надавливании, но затем при прекращении давления вновь занимает патологическое положение.

При разгибательном переломе на тыльной поверхности предплечья с лучевой стороны имеется западение, а на ладонной – выпячивание, обусловленное угловым смещением костных отломков. На ладонно-локтевой поверхности лучезапястного сустава наблюдается выбухание при соответствующем западении на тыльной стороне, что обусловлено ладонным смещением головки локтевой кости. При сгибательном переломе, наоборот, выпячивание выявляют на тыльной стороне предплечья и лучезапястного сустава, а западение – на ладонной.

Радиологическое исследование. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии в двух стандартных проекциях с захватом лучезапястного сустава. Это позволяет подтвердить наличие не только перелома, но и смещения головки локтевой кости.

При переломе лучевой кости рентгенограммы всегда выполняют с захватом лучезапястного сустава.

Догоспитальная помощь заключается в наложении транспортных шин от пальцев кисти до средней трети плеча, дополнительной иммобилизации косыночной мягкой повязкой и направлении в стационар.

Лечение. Репозиция отломков и вправление локтевой кости – трудная задача в связи с имеющимся предрасположением к рецидиву вывиха головки. После репозиции на конечность от основания пальцев до верхней трети плеча накладывают глухую гипсовую повязку на 6 –8 нед, которую заменяют на съемную до общего срока иммобилизации 10–12 нед. При неудавшейся попытке вправления и удержания головки локтевой кости, а также репозиции отломков лучевой кости показано оперативное лечение. Наиболее рациональным вариантом операции является открытая репозиция лучевой кости с накостным остеосинтезом пластиной и фиксация головки локтевой кости (после ее закрытого или открытого вправления) спицами. При невозможности открыто вправить головку (чаще при застарелых повреждениях) ее резецируют.

Последующее ведение в гипсовой повязке, как и при консервативном лечении. Возможны также репозиция и иммобилизация с помощью компрессионно-дистракционного аппарата, что не требует дополнительной внешней фиксации.

Алгоритм диагностики переломовывихов Монтеджи и Галеацци представлен в табл. 3, алгоритм лечения – на рис. 12.

Таблица 3. Диагностика переломовывихов костей предплечья

Признаки	Перелоловывихи
Монтеджи	Галеацци
Механизм травмы	Удар по предплечью	или падение на руку
Сломана кость	Локтевая в верхней или на границе со средней третью	Лучевая в нижней или на границе со средней третью
Вывих головки кости	Лучевой (кпереди или кзади)	Локтевой (кпереди или кзади)
Максимальная боль	В месте перелома и локтевом суставе	В месте перелома и лучезапястном суставе
Деформация	В верхней половине предплечья и локтевом суставе	В нижней половине предплечья и лучезапястном суставе
Подвижность отломков кости	Локтевой в верхней половине	Лучевой в нижней половине
Головка локтевой кости определяется	На месте	Вывихнутой кпереди или кзади и в локтевую сторону
Головка лучевой кости определяется	Вывихнутой кпереди или кзади	На месте
Болезненность при пальпации, осевой и сближающей нагрузке	В месте перелома и локтевом суставе	В месте перелома и лучезапястном суставе
Движения предплечья ограничены, болезненны	В локтевом суставе и верхней половине предплечья	В лучезапястном суставе и нижней половине предплечья
Информативные рентгенограммы в 2 стандартных проекциях с захватом	Локтевого сустава	Лучезапястного сустава

 

Рис. 12. Алгоритм лечения переломовывихов костей предплечья

ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ

Вывихи костей запястья

Вывих костей запястья составляет около 2 % всех травматических вывихов. Наиболее часто встречаются перилунарный вывих кисти и вывих полулунной кости.

Перилунарный (дорсальный) вывих кисти возникает в результате непрямого механизма травмы – падения с прямой (вытянутой) рукой на ладонную поверхность кисти, находящуюся в положении тыльного сгибания. При этом вывихе полулунная кость остается на своем месте по отношению к лучевой кости, тогда как другие кости запястья вместе с кистью смещаются к тылу и кверху. Этот вывих часто трактуют как «повреждение связочного аппарата».

Отмечают боли в лучезапястном суставе, при осмотре – разлитую припухлость и штыкообразную деформацию в области лучезапястного сустава, полусогнутое положение пальцев. Пальпаторная болезненность более выражена на тыле кисти, где прощупываются смещенные к тылу кости запястья. Функция лучезапястного сустава ограничена с пружинистым сопротивлением в суставе при попытках движений. Решающее значение в диагностике вывиха имеет рентгенография в двух проекциях (вывих лучше заметен на боковой рентгенограмме).

Вправление свежих (до 10 сут) перилунарных вывихов кисти больших трудностей не представляет и осуществляется сильной, медленной и плавной тракцией по оси предплечья с противотягой за плечо при адекватном обезболивании области повреждения (наркоз, проводниковая или внутри-костная анестезия). Достигнув достаточного растяжения сустава и устранив смещение по длине, хирург большими пальцами надавливает на тыл кисти в дистальном и ладонном направлениях, а остальными пальцами с ладонной поверхности отдавливает предплечье в противоположном направлении. При вправлении вывиха ощущается щелчок, после вправления кисть сгибают до 135–140°, накладывают тыльную гипсовую лонгету от головок пястных костей до локтевого сустава и после высыхания повязки прекращают тракцию. Через 2 нед заменяют гипс для выведения кисти в функционально выгодное (среднефизиологическое) положение еще на 2 – 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2 – 3 мес. При невозможности закрытого вправления проводят дистракцию с помощью компрессионно-дистракционного аппарата или выполняют открытое вправление.

Вывих полулунной кости чаще возникает в результате нагрузки на кисть, находящуюся в положении максимального тыльного сгибания. Полулунная кость под воздействием головчатой и лучевой костей «выдавливается» кпереди с разрывом задней лучеполулунной связки и связок, соединяющих полулунную кость с другими костями запястья. Полулунная кость может развернуться на 90°, а головчатая – установиться напротив лучевой.

Определяют разлитую припухлость в области лучезапястного сустава, полусогнутое положение пальцев (особенно выражено сгибание III пальца), I палец несколько отведен. Локальная пальпаторная болезненность особенно выражена на ладонной поверхности в проекции полулунной кости. На ладонной поверхности дистальнее линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, пальпируется вывихнутая кость, на тыльной – определяется западение. Движения пальцев и кисти резко ограничены из-за болей, активное разгибание кисти невозможно, пассивное – вызывает резкую боль в области ладонной поверхности запястья, после чего пальцы принимают прежнее полусогнутое положение. При надавливании на полулунную кость спереди назад возникает так называемый «симптом разгибания III пальца» вследствие уменьшения напряжения сухожилия сгибателя этого пальца. Вывихнутая полулунная кость может вызвать компрессию срединного, а иногда и локтевого нерва с соответствующей неврологической симптоматикой. Для диагностики вывиха более информативна рентгенограмма в боковой проекции, при этом ориентируются на линию, проведенную от середины поперечника головчатой кости до середины поперечника лучевой. В норме эта линия делит полулунную кость пополам, смещение полулунной кости по отношению к этой линии свидетельствует о подвывихе или вывихе

Лечение. К вправлению вывиха полулунной кости необходимо приступить немедленно под проводниковой, внутрикостной анестезией или, лучше, под наркозом. При вправлении осуществляют сильное и постепенное вытяжение кисти по оси с противотягой за плечо и согнутым под 90° предплечьем. Хирург, не прекращая вытяжения, обеими руками медленно производит разгибание кисти. В момент наибольшего разгибания, нащупав I пальцем на ладонной поверхности кисти верхушку вывихнутой полулунной кости, хирург надавливает на нее, а правой рукой в этот момент быстро переводит кисть в положение ладонного сгибания до 45° (рис. 18). Нередко вправление сопровождается легким щелчком. Вправление полулунной кости характеризуется исчезновением выступа над проекцией кости, разгибанием пальцев кисти, возможностью осуществления их пассивных движений в полном объеме. После этого кисть фиксируют в положении ладонного сгибания разрезной или двухлонгетной гипсовой повязкой от головок пястных костей до верхней трети предплечья. При невозможности закрытого вправления проводят хирургическое вмешательство (открытое вправление) по срочным показаниям. После операции накладывают гипсовую повязку от основания пальцев до локтя. Через 2 нед повязку начинают периодически снимать для разрабо