Перелом основания I пястной кости

Классификация. Различают внутрисуставные переломы: переломовывих Беннета (продольный перелом ладонно-локтевого края основания I пястной кости, когда осколок в виде треугольной пирамиды удерживается на месте связками, а пястная кость под воздействием длинной отводящей мышцы и разгибателей пальца смещается в проксимальном направлении) и многооскольчатый перелом (Роланда).

Механизм травмы – прямой удар по основанию I пястной кости, падение на выпрямленный I палец в состоянии его приведения.

Диагностика. Область пястно-запястного сустава деформирована и отечна. Контуры «анатомической табакерки» сглажены. I палец приведен и несколько согнут, укорочен. Деформация возникает за счет смещенных отломков. Активные и пассивные движения ограничены из-за выраженной болезненности. Пальпация области сустава, нагрузка по оси I пальца и перкуссия основания I пястной кости болезненны. Ведущий признак переломовывиха Беннета – симптом «соскальзывания на санях»: при надавливании в дистальном направлении на выступающее основание I пястной кости в области «анатомической табакерки» выбухание исчезает, пястная кость вправляется, но после прекращения давления вновь смещается («соскальзывает, как на санях») проксимально.

Радиологическое исследование. Характер перелома и смещения отломков уточняют по рентгенограммам в двух проекциях.

Лечение. Даже небольшое смещение отломков при переломе Беннета должно быть устранено. Репозицию проводят в первые часы или максимально – до 3 сут после травмы (до появления мышечной контрактуры) под местной анестезией (5 мл 2 % раствора новокаина или 10–15 мл 1% раствора в область повреждения). Хирург одной рукой захватывает лучезапястный сустав больного так, чтобы его I палец находился на пястно-запястном суставе, поддавливая его в локтевом направлении. Другой рукой, захватив I палец больного, хирург осуществляет сильное вытяжение и максимальное отведение его в лучевую сторону. Накладываемая после репозиции гипсовая «пистолетная» повязка должна быть хорошо отмоделирована, особенно у основания I пястной кости. Для профилактики весьма вероятного вторичного смещения прибегают к такому приему. Продолжая вытяжение по оси пястной кости, надавливают на ее основание в области «анатомической табакерки» через гипсовую повязку до ее затвердения так, чтобы образовалось вдавление на гипсе. Результат ручной репозиции контролируют рентгенологически. При обнаружении вторичного смещения отломков накладывают скелетное вытяжение на специальной шине до 3 нед с последующей иммобилизацией еще на 1 – 3 нед (рис. 25, а). После снятия гипсовой повязки назначают ЛФК, массаж, ванны. Трудоспособность восстанавливается через 6 – 8 нед.

При невозможности удержать репонированные отломки проводят остеосинтез или диафиксацию одной – двумя спицами; при невозможности закрытой репозиции – открытую репозицию и остеосинтез (рис. 25, б, в).

 

 

Рис.25. лечение переломовывиха Беннета.

а – репозиция скелетным вытяжением за концевую фалангу,

б – остеосинтез I пястной кости спицами,

в – принцип закрытой репозиции,

г – диафиксация двумя спицами.

 

При внутрисуставном многооскольчатом переломе Роланда неудачные попытки репозиции отломков являются показанием к операции артродеза в функционально выгодном положении I пальца.

Переломы диафизов пястных костей

Механизм травмы чаще всего прямой (удар молотком, палкой и т.д.), реже – непрямой. При переломах тела пястных костей нередко наблюдается вторичное смещение отломков под углом, открытым в ладонную сторону, обусловленное тягой межкостных и червеобразных мышц(рис.26,а).

Диагностика. Выражена припухлость тыльной поверхности кисти. Над проекцией переломов нередко обнаруживается кровоизлияние. Пальпаторно определяют вершины углов, образованные смещенными отломками пястных костей: здесь же отмечается болезненность. Нагрузка по оси пястных костей вызывает усиление болей в месте перелома. Активные и пассивные движения пальцев ограничены из-за болей.

Радиологическое исследование. Рентгенография кисти в двух проекциях позволяет уточнить диагноз.

Лечение. При переломах пястных костей без смещения требуется иммобилизация гипсовой лонгетой от середины пальцев до верхней трети предплечья на 4 –5 нед. Переломы со смещением репонируют под местной анестезией одновременным давлением на вершину угла, образованного смещенными отломками, в ладонном направлении и головку пястной кости в противоположном направлении при вытяжении вдоль ее оси. После репозиции накладывают гипсовую лонгету (тыльную или ладонную) от середины пальцев до верхней трети предплечья. Иммобилизацию продолжают 4 – 5 нед, после чего назначают ЛФК, массаж и ванны. Трудоспособность восстанавливается через 5 – 6 нед.

При неэффективности закрытой репозиции показана открытая репозиция отломков с остеосинтезом спицами, пластиной или винтами.

Переломы фаланг пальцев

Эта группа переломов требует пристального внимания при диагностике и лечении, так как полноценность кисти определяется прежде всего нормальной функцией пальцев.

Механизм травмы чаще прямой, реже – непрямой. Под действием травмирующей силы и при сокращении червеобразных и межкостных мышц обычно возникает типичное смещение отломков фаланги под углом, открытым в тыльную сторону (рис. 26, б).

 

Рис.26. Схема типичного смещения при переломе диафизов пястных (а) и основных фаланг (б) пальцев кисти.

 

 

Диагностика. При переломе фаланг пальцев со смещением отломков отмечают деформацию, укорочение пальца, разлитую отечность поврежденного пальца, подкожную гематому. Пальпация выявляет костный выступ на ладонной поверхности и локальную болезненность. Нагрузка вдоль оси пальца болезненна в области перелома. На месте перелома определяется подвижность отломков. Движения пальца (особенно разгибание) ограничены из-за болезненности,

Радиологическая диагностика. Рентгенограммы в двух проекциях позволяют определить характер перелома и смещения отломков.

Лечение. Репозицию отломков проводят под местной или проводниковой анестезией. При постоянном ручном вытяжении по оси пальца давлением с ладонной поверхности на вершину угла, образованного сместившимися отломками, исправляют угловую деформацию (рис. 27), после чего фиксируют палец в функционально выгодном положении, накладывая гипсовую повязку от кончиков пальцев до нижней трети предплечья, а при переломе ногтевой фаланги – до основания пальца. Гипсовая фиксация, особенно косых или внутрисуставных переломов фаланг пальцев, не всегда предохраняет от вторичного смещения отломков.

 

 

Рис.27. Этапы репозиции перелома основной фаланги с типичным смещением.

 

При неудавшейся одномоментной репозиции перелома фаланг пальцев можно использовать вытяжение или выполнить остеосинтез тонкой спицей или специальной пластиной. После операции показана гипсовая иммобилизация на 4 – 5 нед: спицы удаляют через 3 – 4 нед. После снятия гипсовой лонгеты назначают ЛФК и физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 6 – 8 нед.

Алгоритм диагностики и лечения диафизарных переломов пястных костей и фаланг пальцев представлен на рис. 28.

Осложнения переломов пястных костей и фаланг пальцев. Нарушение функции пальцев после переломов пястных костей и фаланг может быть обусловлено неустраненным смещением (в том числе ротационным); фиброзом межкостных мышц или сухожилия разгибателя; контрактурой пястно-фаланговых и межфаланговых суставов; сращением сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев; сопутствующим повреждением коллатеральных связок суставов или сухожилий; не устраненным угловым смещением диафизов, несращением перелома.

 

 

 

Рис. 28. Алгоритм диагностики и лечения диафизарных переломов пястных костей и фаланг пальцев