Критерии для оценки серьезности болезни

Детский аналитик оказывается в затруднительном по­ложений и тогда, когда ему нужно определить серьезность дет­ского расстройства по критериям, обычно применяемым ко взрос­лым, а именно — общему описанию симптома, оценке вызываемых им страданий и конечному нарушению важных функций. Ни один из них без кардинального изменения не подходит для детей.

Прежде всего формирование симптома в детстве не так важ­но, как во взрослой жизни, где типичные «симптомы... дают нам направление, когда мы ставим диагноз» (Freud, 1916—1917). Боль­шинство детских задержек, симптомов и тревог детей вызваны не патологическими процессами, а напряжением и стрессами, внутренне присущими самому развитию. Задержки и симптомы чаще всего возникают, когда та или иная стадия роста предъяв­ляет к личности ребенка слишком высокие требования. Если в это время родители правильно обращаются с ребенком, то симп­томы исчезают, как только ребенок приспосабливается к данно­му уровню развития или проходит его ник. Конечно, появление

трудностей указывает на слабые места ребенка. Зачастую так называемое спонтанное излечение приводит просто к более серь­езным нарушениям на следующем этапе развития. Обычно зат­руднения не проходят бесследно и ослабляют ту или иную об­ласть, которая и будет иметь важное значение для формирова­ния симптома в зрелом возрасте. Однако нередко даже полностью сформировавшиеся симптомы, такие, как фобическое избегание, навязчивые предосторожности, трудности со сном и кормлени­ем, бесследно исчезают после обращения с жалобой и в про­цессе исследования случая. Это происходит просто потому, что вызвавшие их тревоги утрачивают значение по сравнению с угро­зой, которую несет клиническое исследование. По той же причине может мгновенно изменяться картина симптомов до и во время лечения. Это означает, что симптоматическое улучшение во время лечения у детей значит еще меньше, чем в лечении взрослых. В целом картина симптомов у детей слишком неустойчива, чтобы полагаться на нее при постановке диагноза.

У взрослого момент обращения за „помощью и решение пройти лечение определяются интенсивностью страданий, причиняемых расстройством. У детей, однако, сам по себе фактор психического страдания не является достаточным показателем наличия или отсут­ствия патологического процесса или его серьезности. Нам уже давно известен тот факт, что дети страдают or симптомов меньше, чем взрослые, пожалуй, за одним исключением— приступы тревоги они ощущают очень остро. Многие другие патологические проявле­ния — например, фобические и навязчивые — скорее успешно помогают избежать боли и неприятности, а не вызывают их. На ограничения и нарушения обычной жизни жалуется семья, а не сам пациент, как в случае со взрослыми, Прихоти в еде, невро­тический отказ от пищи, нарушения сна, чрезмерная зависимость, приступы раздражения расстраивают мать, а ребенок воспри­нимает их как адекватные Эго до тех пор, пока может свободно проявлять их. Когда же родители вмешиваются, то ребенок счи­тает причиной страдания именно ограничения, а не симптом. Часто больной ребенок не обращает внимания даже на энурез и энкопрез и отрицает их неприятность и унизительность. На невротические задержки ребенок обычно отвечает полным отсут­ствием интереса к данной сфере, г. е. ограничением Эго и, как следствие, полным безразличием к потере удовольствия. Дети с самыми серьезными расстройствами, такими, как слабоумие, мо­ральная неполноценность, задержка психического развития, аутизм и детский психоз, совершенно не сознают своей болезни, притом что родители таких детей, конечно, очень страдают.

Есть еще одна причина, по которой сам факт страдания не является надежным показателем психического заболевания. Дети меньше взрослых страдают от психопатологии, но больше, чем взрослые, страдают от других стрессов, которым они подверже­ны. Сейчас хорошо известно, в противоположность бытовавше­му раньше мнению, что душевное страдание является неизбеж­ным спутником детской зависимости и нормального процесса развития как такового. Маленькие дети остро переживают лю­бую задержку, ограничение или фрустрацию в удовлетворении их телесных потребностей и стремлений; они страдают от раз­луки с первыми объектами любви, по какой бы причине это ни происходило; остро переживают реальные или воображаемые сиюминутные разочарования. Сильные страдания доставляют им ревность и соперничество, которые неотделимы от пережива­ний Эдипова комплекса, от тревог, неизбежно возникающих в связи с комплексом кастрации, и т. д. Далее самый нормальный ребенок почти каждый день своей жизни, надолго или только на минуту, чувствует себя глубоко несчастным. Это нормальная реакция на адекватное развитие эчоций ребенка и чувственной оценки внешних впечатлений и событий. В отличие от взрос­лых, именно согласные и послушные дети вызывают подозре­ние в отношении развития анормальных процессов. Клиничес­кий опыт показывает, что чрезмерно «хорошие» дети, т. е. те, которые без протеста принимают даже самые неблагоприятные внешние условия, могут поступатв так потому, что имеют какое-то органическое нарушение, ущербны в развитии Эго или же чрезмерно пассивны по отношению к своим влечениям. Дети, которые слишком рано отделяются от родителей, могут посту­пать так потому, что у них не сложились нормальные отноше­ния по внутренним или внешним причинам. То, что ребенок не чувствует огорчения или тревоги, когда ему грозит потеря люб­ви, не является признаком здоровья и силы. Напротив, часто это первый признак аутичного ухода от мира объектов. Позднее появляются чувство вины и внутренние конфликты, а следо­вательно, и страдания. Их появление нормально. Они являют­ся неотъемлемыми признаками нормального прогрессивного роста. Если их нет, то мы подозреваем серьезные задержки в процессах идентификации, интериоризации и интроекции, т. е. в структурировании личности. И нас совершенно не утешает, что такие дефекты связаны с уменьшением внутреннего стресса.

Очевидно, нам придется привыкнуть к парадоксальной си­туации, что у детей соотношение патологии и страдания, нормы и равновесия прямо противоположно соотношению у взрослых.

Я сейчас только повторю то, на чем заостряла внимание ра­нее (1945). Я предостерегала аналитиков от того, чтобы основы­вать любую оценку ребенка на степени ухудшения функциони­рования, несмотря на то что это один из наиболее надежных критериев при оценке патологии взрослых. У детей нет стабиль­ного уровня функционирования ни в одной из областей, т. е. нам не от чего отталкиваться в своих оценках. Как было описано выше в связи с проявлениями регрессии, уровень производи­тельности у детей непрерывно меняется. В зависимости от из­менений в развитии и в степени внутреннего и внешнего воз­действия ребенок обретает, теряет и снова завоевывает опти­мальную для себя позицию. Такое чередование прогрессии и регрессии нормально, и последствия его временны, хотя иногда потери достижений и эффективности кажутся катастрофичес­кими. В целом можно смело настаивать на том, что ребенок име­ет право иногда действовать ниже своих потенций. При этом его не стоит автоматически заносить в категорию «отсталого», «регрессировавшего» и «заторможенного».

Детским диагностам довольно легко принять это требование, поскольку выделение одной значимой области в деятельности ребенка остается спорным вопросом. В этом качестве поочеред­но предлагались игра, свободная деятельность фантазии, школь­ные обязанности, устойчивость объектных отношений и соци­альная адаптация. Тем не менее ни одну из них нельзя считать равноценной двум главным жизненным функциям взрослого че­ловека— способности вести нормальную любовную и сексуаль­ную жизнь и способности работать. Но, как предлагалось ранее (1945), у детей есть только один фактор, нарушение которого можно считать достаточно важным в этом аспекте, — способность ребенка прогрессивно развиваться, пока он не достигнет зрело­сти, всестороннего развития личности и адаптации к обществу, Если умственные расстройства не затрагивают эти жизненно важные процессы, то их можно считать Просто неизбежностью. К ним надо относиться очень серьезно, если они влияют на раз­витие, т. е. замедляют его, обращают вспять или тормозят.