Суицидальное и аутоагрессивное поведение

Самая частая причина самоубийств в психиатрической практике - тяжелые депрессивные состояния. Практически все больные с депрессией переживают чувство бессмысленности жизни, ждут приближения ее конца. Однако активные действия по осуществлению суицида предпринимают лишь некоторые из них. Наличие в анамнезе суицидальных попыток - очень тревожный знак, поскольку в большинстве случаев такие попытки повторяются. Больной с депрессией должен находиться под наблюдением весь период, пока у него отмечают тоскливое настроение, особенно тщательно нужно следить за больным в утренние часы, когда чувство тоски обостряется. Должный надзор в домашних условиях обеспечить практически невозможно, поэтому следует настаивать на помещении пациента в стационар, и закон в этом случае разрешает недобровольную госпитализацию. Опыт показывает, что родственники и другие люди, не имеющие профессиональной подготовки, недооценивают степень опасности, им не следует доверять наблюдение за пациентом.

В беседе с врачом больные обычно не скрывают того, что думают о самоубийстве. Следует со всей серьезностью отнестись к словам больного, даже если он говорит об этом с улыбкой и шуткой. Такое признание по сути дела является призывом о помощи. Пациент в глубине души рассчитывает, что профессионал сможет помочь ему справиться с болезнью и сохранить жизнь. Услышав от больного о его суицидальных мыслях, следует незамедлительно предпринять соответствующие меры (настоять на госпитализации, организовать круглосуточный

надзор), отсутствие должного внимания может только усилить мысли о никчемности его жизни. Если больной, признававшийся ранее в стремлении к суициду, избегает в дальнейшем разговоров на эту тему, успокаивает врача или как бы затаивается, это должно вызывать наибольшую настороженность.

В настоящее время существует множество мощных и безопасных антидепрессантов, однако их эффект развивается очень медленно (обычно после 2-3 нед лечения), поэтому больные с высоким риском суицида в первые дни должны получать сильные успокаивающие средства (левомепромазин по 25-75 мг, диазепам по 15-30 мг, кветиапин по 200-400 мг, тиоридазин по 30-75 мг, сульпирид по 400-600 мг, карба-мазепин по 400-600 мг или лития карбонат по 900-1200 мг/сут). Следует добиться, чтобы в ночные часы больной достаточно спал. Хотя лекарственное лечение считают обязательным, не следует недооценивать роль психотерапии и психологической поддержки. В настоящее время во всех крупных городах создана телефонная служба помощи в кризисных ситуациях (телефон доверия).

При шизофрении суицидальное и аутоагрессивное поведение может быть обусловлено императивными галлюцинациями, ипохондрическим бредом. Иногда больные пытаются с помощью самоповреждений избавиться от воображаемого преследования, наказать себя или удалить воображаемый объект из головы (отрезают себе уши, вставляют спицу в ухо, отрезают мошонку и др.). Нередко стереотипные самоповреждения наносят себе пациенты с кататоническим синдромом: пытаются выдавить глаз, прижигают кожу горящей сигаретой. Также встречаются неожиданные суицидальные попытки на фоне легких шизофренических изменений личности, когда апатичные больные как бы проводят эксперимент («Интересно было посмотреть, что будет...»), предвидеть подобный суицид бывает очень трудно.

Неправильно было бы считать, что все случаи самоубийства связаны с хроническими психическими заболеваниями. Причинами суицида могут быть тяжелые жизненные ситуации, семейный ссоры, коммерческие неудачи, разрыв с любимым, тяжелая физическая болезнь, беспомощность и одиночество. Согласно статистическим расчетам, мужчины в 3 раза чаще кончают жизнь самоубийством, чем женщины, хотя попыток к суициду женщины предпринимают в 4 раза больше, чем мужчины. Наибольшее количество попыток совершают люди в возрасте от 15 до 40 лет, однако у пожилых попытки чаще завершаются смертью, чем у молодых (табл. 28.1).

Таблица 28.1. Вероятность завершения суицида в различных возрастных группах

На высокий риск завершенного суицида указывают (по Каплану Г.И. и Сэдоку Б.Дж., 1994):

• возраст 45 лет и старше;

• алкоголизм;

• возбудимость, агрессивность, склонность к насилию;

• суицидальное поведение в прошлом;

• мужской пол;

• нежелание принимать помощь;

• депрессия в настоящее время или депрессивный приступ в анамнезе;

• госпитализация и лечение в психиатрической больнице;

• соматическое заболевание, предстоящая операция;

• потеря работы или выход на пенсию;

• одиночество, потеря партнера, проживание в разводе;

• суициды у близких родственников.

У подростков и людей с истерическими чертами характера нередко отмечают демонстративные суицидальные попытки, когда больные на фоне конфликтной ситуации заявляют, что покончат с собой, не имея в действительности желания умереть. Не следует с равнодушием относиться к подобным высказываниям, поскольку в запальчивости больные не всегда могут оценить возможные последствия своих действий (см. клинический случай из раздела 10.1). В любом случае явные суицидальные действия считают показанием к немедленной госпитализации.

Важно не только предупредить суицидальное поведение, но и правильно вести себя в беседе с человеком, спасенным после неудачной попытки самоубийства. В этой ситуации больной испытывает острое чувство вины, и это еще больше усиливает нежелание жить. Единственным спасением в этом случае становится психологическая защита, позволяющая забыть о случившемся, оправдать свой поступок, поверить в прекрасное будущее. Было бы серьезной ошибкой в кризисной

ситуации обсуждать с пациентом мотивы его поведения, обвинять его в непредусмотрительности и эгоизме по отношению к родным. Важнее показать, что поддержка врачей и близких вместе с проводимым лечением позволят преодолеть все невзгоды и поверить в себя, похвалить за сотрудничество и стремление к выздоровлению.

ОТКАЗ ОТ ЕДЫ

До середины ХХ в. отказ от еды наблюдался у многих больных, главной его причиной был кататонический синдром у пациентов со злокачественной шизофренией. Поскольку эффективных средств купирования этого состояния не существовало, приходилось ежедневно проводить весьма ответственную процедуру кормления больных через назогастральный зонд. В последние годы при кататоническом синдроме с успехом используют нейролептики, которые позволяют уже в первые дни восстановить способность больного питаться самостоятельно. Вместо довольно трудоемкой и опасной процедуры зондового кормления можно использовать методику парентерального питания с введением питательных растворов [глюкозы*, витаминов, минералов, аминокислот для парентерального питания (аминосола-нео^*, аминостерила^*), инфезола^*, кабивена^*, ну-трифлекса^* и др.] внутривенно капельно.

Другими причинами отказа от еды у психически больных могут быть синдром нервной анорексии, бред отравления, запрещающие императивные галлюцинации, тяжелая депрессия с бредом самообвинения и суицидальными тенденциями. При этом больные могут либо открыто выражать свое нежелание есть (сжимать зубы, отворачивать голову, выплевывать пищу), либо скрывать свои истинные намерения, то есть принимать пищу, а позже вызывать рвоту. О длительном голодании свидетельствуют запах ацетона изо рта, снижение тургора кожи, артериальная гипотензия, гипогликемия, отсутствие стула, нарастающее истощение.

Для своевременного выявления отказа от еды рекомендуют проводить еженедельное взвешивание больных.

Больным в состоянии голодания назначают постельный режим, ежедневные очистительные клизмы. Для повышения аппетита используют препараты инсулина (подкожно 10-20 ЕД, через 1-2 ч - введение 40% раствора глюкозы^* и теплое сладкое питье), нейролептики (пре-

имущественно в инъекциях), гипертонический 10% раствор натрия хлорида (20 мл внутривенно или в солевых клизмах) с последующим предложением сладкого питья. Недостаток питательных веществ и витаминов восполняют путем внутривенного введения 5% раствора глюкозы^* и внутримышечного введения витаминов (аскорбиновой кислоты, тиамина, пиридоксина). Назначают анаболические гормоны [нандролон (ретаболил^*) внутримышечно 1 мл 5% раствора 1 раз в 8-10 дней].

Важно не только восполнить недостаток питательных веществ, но и добиться взаимопонимания с больным и его поддержки. Следует объяснить пациенту, в чем состоит необходимость тех срочных мероприятий, которые проводят врачи. Подчеркнуть в беседе вред, который наносит голодание организму (нарушение гормонального баланса, прекращение менструаций), указать на серьезные косметические дефекты (потеря тургора кожи, морщины, повышенный рост волос на теле и лице).

При кататоническом синдроме эффективна процедура расторма-живания. В последние годы для растормаживания используют диазепам (седуксен^*, реланиум^*), иногда в сочетании с подкожным введением кофеина. В зависимости от массы тела в шприц набирают 2-4 мл 0,5% раствора в смеси с 40% глюкозой^* и вводят внутривенно очень медленно, постоянно стараясь вступить с больным в речевой контакт и предлагая ему пищу.

ТЯЖЕЛО ПРОТЕКАЮЩИЙ ДЕЛИРИЙ

Делирий - самый частый острый психоз, возникающий вследствие различных органических поражений нервной системы. Его причиной могут быть соматические заболевания, острое нарушение мозгового кровообращения, инфекционные заболевания, сопровождаемые лихорадкой, острые отравления (например, холинолитиками) и АС при алкоголизме и наркоманиях. Появление делирия свидетельствует о резкой декомпенсации всех защитных сил организма. Хотя во многих случаях при своевременном оказании помощи можно добиться полного выздоровления, однако в целом делирий следует рассматривать как весьма опасное, угрожающее жизни состояние.

На возникновение делирия у больного указывают нарастающее к ночи беспокойство, упорная бессонница, мучительные кошмарные сновидения при попытке заснуть. Позже появляются обильные сцено-

подобные (преимущественно зрительные) истинные галлюцинации, растерянность, психомоторное возбуждение и нарушение ориентации в месте и времени (см. в разделе 14.2 «Делирий и аменция»). К признакам тяжело протекающего делирия относят выраженное истощение, снижение АД, мелкие хаотичные движения больного в пределах постели, бессмысленное бормотание, невозможность установить контакт с больным (мусситирующий делирий) или, напротив, резчайшее хаотичное возбуждение на фоне недоступности больного, артериальную ги-пертензию, нарушение координации движений, подъем температуры тела (гиперкинетический делирий). Иногда возникает профессиональный делирий, проявляющийся глубоким помрачением сознания и привычными профессиональными движениями (больной как бы работает лопатой, молотком, обращается к подчиненным).

Возбуждение при делирии может стать причиной нелепых поступков, опасных для окружающих и самого больного. Для купирования возбуждения применяют инъекции транквилизаторов (0,5% раствор диазепама внутримышечно до 6 мл, внутривенно медленно - до 4 мл) или нейролептиков (галоперидол по 2-3 мл 0,5% раствора, дроперидол по 1-2 мл 0,25% раствора). Можно использовать гексобарбитал (гек-сенал*, до 10 мл 10% раствора) или 20% раствор натрия оксибутирата (внутривенно капельно до 30-40 мл). Следует всегда соблюдать осторожность при введении успокаивающих средств, так как многие из них вызывают нарушения дыхания и резкое снижение АД.

При отсутствии опасного возбуждения лучше вовсе отказаться от психофармакотерапии.

Для прекращения делирия решающее значение имеет воздействие на его основную причину: интоксикацию, инфекционный процесс, сосудистую недостаточность, алкогольный АС, нарушение кислотно-щелочного состояния и основных показателей гомеостаза. По этой причине сразу же начинают дезинтоксикационную терапию, нормализуют работу сердечно-сосудистой системы, при необходимости проводят ингаляцию кислорода, назначают антиоксиданты, антибиотики, специфические антидоты, ноотропные средства и витамины, возможно проведение плазмафереза. Большинству пациентов назначают инфу-зионную терапию. При этом следует измерять количество жидкости, выпитой и введенной в виде растворов, а также объем мочи. При за-

держке жидкости вводят мочегонные: 2-4 мл 1% раствора фуросемида (лазикса^*) внутривенно быстро струйно. Тяжелые формы делирия требуют перевода в реанимационное отделение.

Типичная продолжительность делирия составляет несколько дней. Все это время сохраняются помрачение сознания и продуктивная симптоматика (галлюцинации, бред, неправильное поведение). Не следует настойчиво стремиться полностью купировать продуктивную симптоматику в первые же дни лечения, избыток седативных средств лишь вызовет лекарственный сон (наркоз), который может затягивать психоз, затруднять естественные процессы восстановления. Во избежание пролежней и гипостатической пневмонии в дневное время больной должен поворачиваться в постели, садиться, самостоятельно пить, возможно, вставать и ходить в туалет. Поскольку возбуждение усиливается в ночное время, вечерние дозы седативных средств должны быть наибольшими.

При алкоголизме тяжелые формы делирия могут свидетельствовать о формировании энцефалопатии Гайе-Вернике. Еще до появления основных признаков психоза у больных выявляют симптомы общего истощения в сочетании с тяжелой полинейропатией. Состояние ухудшается критически, сначала появляются свойственные делирию беспокойство, зрительные и слуховые обманы, однако нарушения сознания быстро нарастают и достигают степени аменции или комы. Возбуждение сменяется пассивностью, стереотипными бессмысленными движениями в пределах постели, бормотанием и бессвязностью. Всегда возникают грубые неврологические расстройства: глазодвигательные нарушения (неспособность следить за предметами, нистагм, диплопия, потеря способности к конвергенции, птоз, офтальмоплегия), патологические реакции зрачков (миоз, анизокория, ослабление или полное отсутствие реакции на свет), менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц), мозжечковая атаксия, гиперкинезы (атетоидные и хореоидные), мышечная ригидность или резкая атония, оживление патологических рефлексов (хоботкового, хватательного). Нередко развиваются повторные судорожные припадки. Нарушения чувствительности вследствие полинейропатии нарастают, к ним присоединяются двигательные нарушения, порой достигающие степени нижнего парапареза. Часто возникает гипертермия, плохо купируемая жаропонижающими средствами. Кожные покровы землистые, на них появляются петехии и подкожные кровоизлияния, легко формируются пролежни. Язык сухой, покрыт коричневатым или сероватым налетом.

Отмечают частое поверхностное дыхание, быстро нарастают гемоди-намические нарушения (снижение АД, тахикардия, аритмия), которые в конце концов могут стать причиной смерти. Летальность чрезвычайно высока (до 40-50%). Современная интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения существенно повышает шансы на выживание, однако даже при достаточно эффективном лечении у большей части пациентов в исходе сохраняются признаки выраженной энцефалопатии (корсаковский синдром, деменция, изменения личности по органическому типу).

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Эпилептическим статусом называют серию повторяющихся больших судорожных припадков, между которыми не восстанавливается ясное сознание и сохраняются признаки комы.

Перерывы между отдельными припадками могут составлять 5-15 мин, в этот период восстанавливается нормальное дыхание. Однако постоянно повторяющиеся припадки вызывают нарушение лик-вородинамики, вторичную гипертермию, нарастающий отек мозга с нарушением дыхания и сердечной деятельности. При неэффективности лечения через несколько часов может наступить смерть.

Причиной эпилептического статуса могут быть внутричерепные опухоли и метастазы злокачественных опухолей в мозг, тяжелые черепно-мозговые травмы, эклампсия. Довольно редко встречается форма эпилепсии с приступами по типу статуса, чаще причиной этого осложнения у больных эпилепсией бывает резкое прекращение приема про-тивосудорожных средств (то же самое происходит при барбитуровой токсикомании). Состояние следует дифференцировать от коматозных состояний другой природы (таких как инсульт, асфиксия, остановка сердца, гипогликемия и др.).

При эпилептическом статусе сердечная деятельность не прекращается, дыхание в перерывах между судорожными припадками не нарушено, кожные покровы сухие, имеют розовую окраску. Важно убедиться в этом, чтобы не упустить возможность своевременной помощи при асистолии, асфиксии и глубокой гипогликемии!

Если сомнений в точности диагноза эпилептического статуса нет, медленно (!) внутривенно вводят 10-20 мг диазепама (седуксена*, ре-

ланиума*) в смеси с 10 мл 40% глюкозы*. При отсутствии эффекта через 30 мин проводят повторное вливание. Внутримышечные инъекции ди-азепама неэффективны. При отсутствии возможности ввести препарат в вену можно попытаться ввести противосудорожные средства per rectum (до 15 мг нитразепама, до 3 мг бромдигидрохлорфенилбензоди-азепина, до 4 мг флунитразепама или 20-30 мл свежего 6% раствора хлоралгидрата* с крахмальным клейстером). Возможно также введение лекарственных средств (вальпроатов, барбитуратов, бензодиазепино-вых транквилизаторов) через назогастральный зонд.

Если немедленного эффекта достичь не удалось, вызывают реанимационную службу. Для поддержания жизнеспособности проводят противошоковую и дегидратационную терапию: назначают магния сульфат (10-15 мл 25% раствора внутримышечно или внутривенно), фуросемид (лазикс^* внутривенно струйно 20-40 мг), маннитол (200 мл свежего 15-20% раствора), глюкокортикоиды (1-2 мл 3% раствора преднизо-лона или 2-3 мл 0,4% раствора дексаметазона внутривенно струйно), гепарин натрия (по 5000 ЕД 4 раза в сутки). Для поддержания сердечной деятельности вводят кофеин, строфантин-К, ландыша листьев гликозид(коргликон^*), аминофиллин (эуфиллин^*), при артериальной гипотензии - фенилэфрин (мезатон^*). Нельзя вводить средства, провоцирующие судороги [сульфокамфокаин^*, камфору, кетамин, беме-грид*, никетамид, неостигмина метилсульфат (прозерин*)]. В условиях реанимационного отделения проводят ингаляционный наркоз в сочетании с миорелаксантами; в некоторых исследованиях хороший эффект был получен при управляемой гипотермии мозга и гемосорбции. В случае опухолей может быть проведена срочная операция, направленная на декомпрессию.

ФЕБРИЛЬНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

До введения в практику нейролептических средств при фебрильной шизофрении отмечалась высокая летальность (до 100%, по некоторым наблюдениям), что обусловило ее другое название - «смертельная кататония» (Штаудер К., 1934). В настоящее время своевременное и адекватное лечение позволяет спасти жизнь больных в большинстве случаев.

Регулярное измерение температуры тела является обязательным при всех острых психозах.

Фебрильный приступ обычно возникает у молодых людей (до 30 лет) с шубообразным или периодическим течением шизофрении. Чаще всего данный психоз бывает первым приступом заболевания. На фоне проявлений острого психоза (острого чувственного бреда, онейроидной кататонии) довольно рано развивается гипертермия. Состояние быстро прогрессирует. На высоте психоза температура тела поднимается выше 40 °С, развивается обезвоживание (заострение черт лица, сухость слизистых оболочек, профузный пот). Резкое учащение пульса бывает даже при субфебрилитете. Легко возникают кровоподтеки и кровотечения. В крови отмечают лейкоцитоз, увеличение количества мочевины и креа-тинина, рост скорости оседания эритроцитов; в моче обнаруживают белок и эритроциты. На фоне снижения АД развивается глубокое помрачение сознания (вплоть до аменции). Смерть наступает вследствие острой сосудистой недостаточности.

Успехи лечения фебрильной шизофрении в XX в. были во многом связаны с проявлением хлорпромазина (аминазина*). Однако в последние годы в связи с трудностями дифференциальной диагностики данного психоза со злокачественным нейролептическим синдромом (табл. 28.2) нейролептики назначают с осторожностью (бутирофено-ны не используют). Хороший эффект при фебрильной шизофрении дает ЭСТ, однако ее можно проводить только в самом начале приступа (в первые 3 дня, до формирования глубокого расстройства сознания - аменции). В дальнейшем основная роль отводится неспецифическим средствам, нормализующим гомеостаз. Постоянно проводят инфузию растворов, таких как низкомолекулярный и высокомолекулярный декстраны, декстроза (глюкоза^*) с добавлением инсулина, полиионные смеси, натрия гидрокарбонат. Назначают ноотропы (пира-цетам), аскорбиновую кислоту. При гипотензии применяют фенилэф-рин (мезатон*), норэпинефрин (норадреналин*). Для борьбы с отеком мозга используют глюкокортикоиды, диуретики, ингаляции кислорода. Для снижения температуры тела вводят метамизол натрия (анальгин^*), дроперидол, проводят охлаждение пузырями со льдом. При психомоторном возбуждении назначают большие дозы диазепама (седуксена^*) или лоразепама. Тщательно следят за сердечной деятельностью и дыханием.

После перенесенного психоза обычно развивается качественная ремиссия без выраженных изменений личности. У некоторых больных второй и третий приступы заболевания также могут протекать с гипертермией.

 

Таблица 28.2. Дифференциальная диагностика неотложных состояний в психиатрии

Окончание табл. 28.2