Лечение, профилактика и реабилитация

Основным методом лечения шизофрении в настоящее время служит прием нейролептиков (см. раздел 17.2). При этом существует широкий спектр средств, нацеленных на самые различные проявления болезни: купирование психомоторного возбуждения и растерянности (хлорпро-мазин, клозапин, зуклопентиксол, хлорпротиксен, оланзапин), редукцию бреда и кататонических расстройств [галоперидол, рисперидон, трифлуоперазин, перфеназин (этаперазин*), флуфеназин, оланзапин]. Считают, что основное действие нейролептиков направлено на подавление продуктивной симптоматики. Однако в последние годы в практику введено несколько атипичных нейролептиков, которые позволяют сдерживать нарастание негативных симптомов, а возможно, и смягчают проявления аутизма и пассивности [клозапин, арипи-празол, рисперидон, оланзапин, флупентиксол (флюанксол^*), суль-пирид, амисульприд, зипрасидон]. Постоянный прием этих средств позволяет дольше сохранять высокий социальный статус больных. Для длительной поддерживающей терапии также используют депо-препараты (модитен депо*, галоперидол деканоат*, клопиксол депо*). Идеальной считают монотерапию, однако при плохой переносимости лекарственных средств можно сочетать два нейролептика для уменьшения выраженности побочных эффектов или снижения стоимости лечения. В случае возникновения неврологических побочных эффектов больным назначают холинолитические противопаркинсониче-ские средства [тригексифенидил (циклодол*), бипериден(акинетон*), дифенгидрамин (димедрол^*)].

Прекращение острого приступа болезни не означает полного выздоровления, поэтому следует настойчиво преодолевать эйфорию и неоправданный оптимизм у больного и его родственников. Особенно важно убедить больного в необходимости длительного приема лекарственных средств. При этом учитывают, что при продолжительном приеме типичных нейролептиков повышается риск серьезных неврологических расстройств (в частности, поздней дискинезии), а при прекращении постоянного приема повышается риск возникновения рецидива и обострения болезни. В последнее время удалось в какой-то мере преодолеть это противоречие, поскольку появились лекарства, которые даже при длительном приеме редко вызывают неврологические побочные эффекты: клозапин, арипипразол, риспе-ридон, оланзапин, кветиапин, амисульприд, зипрасидон. В условиях длительного лечения нейролептиками важно поддерживать сотрудничество и взаимопонимание между лечащим врачом и пациентом (комплаенс).

Для улучшения взаимоотношений «врач-больной» следует обращать внимание на вопросы, которым больной придает особое значение: удовлетворенность сексуальной жизнью, внешний вид, качество сна, настроение. Для коррекции нежелательных симптомов назначают дополнительные лекарственные средства: антидепрессанты - при снижении настроения, транквилизаторы - при тревоге и нарушениях сна, психостимуляторы и ноотропы - при снижении энергетического потенциала. При этом следует учитывать, что ТЦА и психостимуляторы могут провоцировать обострение психоза, поэтому их следует назначать с осторожностью, только в сочетании с мощными нейролептиками.

Методы шоковой терапии (ЭСТ, инсулинокоматозную терапию) в последние годы применяют довольно редко, поскольку они не имеют явных преимуществ перед лекарственным лечением. В основном их назначают больным с острыми приступами заболевания, яркой аффективной симптоматикой и небольшой продолжительностью заболевания (первый или второй приступ). ЭСТ считают эффективным методом лечения фебрильной шизофрении. При этом атипичном варианте болезни также хороший эффект дает применение гемосорбции, плазмафереза и лазеротерапии.

Адаптация больных шизофренией после эффективного лекарственного лечения будет неполной без правильно организованной реабилитации. Следует учитывать, что формирование ремиссии при шизофрении происходит постепенно, исчезновение бреда и галлюцинаций не означает полного восстановления здоровья. Довольно долго пациенты еще испытывают заторможенность, вялость. Нередко после острого приступа болезни возникают длительные эпизоды депрессии [F20.4]. Появление критики часто связано с тяжелыми моральными переживаниями по поводу поступков, совершенных в состоянии психоза, и своего будущего. Важно своевременно начать готовить больного к возвращению в общество. Считается правилом, что до окончательной выписки из стационара больного отпускают в краткосрочный отпуск, чтобы он мог оценить возможность самостоятельного самообслуживания. Следует удержать больного как от стремления немедленно вернуться к прежней активности, так и от попыток оградить себя от стресса и обыденных нагрузок. Родственники должны понимать, что на фоне регулярного приема лекарственных средств больной может справляться с любой домашней работой, не следует создавать для него каких-либо особых условий в семье. Напротив, желательно проявлять настойчивость и призывать больного преодолевать недостаток воли, вызванный болезнью. Наличие прочной семьи, образования и профессии рассматривают как важнейшие факторы успешной реабилитации.

Больные в состоянии стойкого дефекта нуждаются в постороннем уходе. Предоставленные сами себе, они не могут обеспечить полноценное питание, не соблюдают личной гигиены, могут стать жертвой мошенников. Пациенты, не имеющие родственников, должны быть помещены в специальный интернат. Однако и в специальном учреждении важно постараться привлечь больных к какой-либо активности. Это нелегко, и простое насилие не решает проблемы. Важно не просто выгнать больного на прогулку, а привлечь его к интересному именно для него занятию. По этой причине в подобных учреждениях необходимо иметь условия для самой различной деятельности (сельхозработы, уборка, игровые помещения, различные мастерские, клуб). Для пациентов, проживающих в собственной квартире, роль реабилитационного центра может исполнять не только ПНД, но и специальный клубный дом, где пациенты и их родственники могут делиться опытом, проводить время в совместных мероприятиях, проходить групповую психотерапию.

Инвалидность больным шизофренией назначают в случае частых обострений болезни, при быстром ее прогрессировании и значительной выраженности негативной симптоматики. Больные с шизоаф-фективным и шизотипическим расстройствами нередко сохраняют трудоспособность в течение всей жизни. Недееспособными больных шизофренией признают относительно редко, только при злокачественном течении заболевания и при наличии выраженной негативной симптоматики.

Эффективных мер профилактики заболевания не разработано. Генетическое консультирование дает весьма скромный вклад в преду-

преждение болезни, поскольку благополучная наследственность не исключает заболевания. Попытки оградить детей от излишних стрессов не снижают риска возникновения болезни.

Задания для самоконтроля

Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант.

1. Крепелин объединил несколько типов психоза в dementia praecox на основании единства (этиологии; патоморфологии; симптомов; способов лечения; исхода).

2. Ключевыми симптомами шизофрении Блейлер считал (бред и галлюцинации; амбивалентность и нарушения ассоциаций; амнезию и расстройства сознания; манию и меланхолию).

3. С точки зрения Ясперса, шизофрению как болезнь лучше всего характеризует понятие («патологическая конституция»; «циклические фазы»; «прогредиентный процесс»).

4. К. Шнайдер к симптомам первого ранга при шизофрении относил (ипохондрический бред и сенестопатии; отнятие и вкладывание мыслей; апатию и абулию; амбивалентность и аутизм; бред преследования и отравления; все перечисленное).

5. В дебюте шизофрении нередко присутствуют (головная боль и головокружение; нарастание жадности и завистливости; эйфория и дизартрия; деперсонализация и метафизическая интоксикация; все перечисленное).

6. В исходе злокачественной шизофрении наступает (полная обездвиженность; потеря способности самостоятельно принимать пищу; дезориентация во времени и собственной личности; лень и равнодушие к близким; смерт ь).

7. Характерным негативным симптомом шизофрении следует считать (бред воздействия; сенестопатии; резонерство; псевдогаллюцинации; депрессию).

8. Своеобразие мимики и нарушение эмпатии при шизофрении включают в симптом (Павлова; Рюмке; Ашаффенбурга; Аргайла Роберт-сона; Маньяна; Фреголи).

9. В исходе шизофрении развиваются (абулия и разорванность; демен-ция и фиксационная амнезия; лакунарное слабоумие и слабодушие; апрак-сия и акалькулия).

10. К типичным формам шизофрении относят (простую; пароксиз-мальную; дементную; делириозную; сенильную).

11. Злокачественным вариантом болезни считают (шизоаффектив-ный психоз; параноидную шизофрению; шизотипическое расстройство; гебефреническую шизофрению).

12. При параноидной шизофрении чаще всего возникает бред (величия; самообвинения; ипохондрический; воздействия; отравления).

13. Негативизм - типичный симптом (параноидной шизофрении; простой шизофрении; кататонической шизофрении; шизоаффективного расстройства; шизотипического расстройства).

14. Неврозоподобная и психопатоподобная симптоматика чаще всего развивается при (параноидной шизофрении; простой шизофрении; кататонической шизофрении; шизоаффективном расстройстве; шизоти-пическом расстройстве).

15. Признаками более благоприятного прогноза при шизофрении считают (спутанность сознания; медленное, постепенное начало; дебют в возрасте до 20 лет; астеническое телосложение; длительные периоды без приема нейролептиков).

16. Интермиссии характерны для (непрерывного; приступообразно-прогредиентного; периодического; малопрогредиентного) течения шизофрении.

17. Первостепенное значение в возникновении шизофрении отводят (генетическим факторам; органическим повреждениям в раннем детстве; хроническому эмоциональному стрессу; патологическим моделям воспитания в семье).

18. Доказано участие в патогенезе шизофрении дисбаланса (норадре-налина и гистамина; трийодтиронина и ацетилхолина; дофамина и глута-мата; ГАМК и АКТГ).

19. Одним из биологических механизмов патогенеза шизофрении сегодня считают (апоптоз; дизонтогенез; дегенерацию; диссоциацию).

20. Паранойя и инволюционный параноид отличаются от шизофрении (отсутствием бреда и галлюцинаций; наличием критики к болезни; преобладанием аффективных расстройств; отсутствием прогредиент-ности).

21. Для лечения шизофрении не используют (ЭСТ; противосудорож-ные средства; антипсихотические препараты; инсулинокоматозную терапию).

22. Важнейшим в поддерживающем лечении шизофрении считают (сочетание гипноза и шоковых методик; длительный прием транквилизаторов и антидепрессантов; сочетание витаминов и общеукрепляющих средств; прием нейролептиков и поддержание комплаенса).

23. В период стабильной ремиссии больным шизофренией следует (избегать всяческих стрессов; употреблять более калорийную пищу; постоянно принимать лекарственные средства; воздерживаться от длительной умственной работы; делать все перечисленное).

24. Инвалидность больным шизофренией оформляют при наличии (выраженной апатии и абулии; агрессии и самоагрессии; помрачения сознания; псевдогаллюцинаций и бреда воздействия).

 

1. Исхода.

2. Амбивалентность и нарушения ассоциаций.

3. «Прогредиентный процесс».

4. Отнятие и вкладывание мыслей.

5. Деперсонализация и метафизическая интоксикация.

6. Лень и равнодушие к близким.

7. Резонерство.

8. Рюмке.

9. Абулия и разорванность.

10. Простую.

11. Гебефреническую шизофрению.

12. Воздействия.

13. Кататонической шизофрении.

14. Шизотипическом расстройстве.

15. Спутанность сознания.

16. Периодического.

17. Генетическим факторам.

18. Дофамина и глутамата.

19. Дизонтогенез.

20. Отсутствием прогредиентности.

21. Противосудорожные средства.

22. Прием нейролептиков и поддержание комплаенса.

23. Постоянно принимать лекарственных средств.

24. Выраженной апатии и абулии.