Лечение, профилактика и реабилитация

В большинстве случаев заболевание протекает хронически, полного излечения добиться невозможно. Обычно терапию проводят для установления контроля за частотой припадков при наименьшей выраженности побочных эффектов и максимально возможного улучшения качества жизни.

Важнейшим средством контроля за приступами при эпилепсии является постоянный прием противосудорожных препаратов [см. в разделе 17.2 «Противосудорожные средства (антиконвульсанты)»]. При назначении медикаментозного лечения следует придерживаться нескольких важных принципов. Прежде чем назначить лекарственные средства, необходимо убедиться в правильности поставленного диагноза, поскольку в случае ошибки лечение невозможно прекратить немедленно.

Резкая отмена препарата ведет к обострению заболевания, иногда к возникновению эпилептического статуса (см. раздел 28.5).

Подбор доз осуществляют, начиная с наименьших, путем очень медленного повышения дозы (low and slow). Следует учитывать, что равновесная концентрация в крови при приеме некоторых анти-конвульсантов устанавливается только на 7-10-й день приема назначенной дозы. Дальнейшее лечение противосудорожными средствами необходимо проводить непрерывно в течение многих лет (обычно всю жизнь). Любые изменения в терапии осуществляют с большой осторожностью, постепенно. Уменьшение дозы или отмена препарата возможны только после длительного (не менее 3 лет) полного отсутствия каких-либо пароксизмов, их осуществляют крайне постепенно (в течение года). При редких припадках (реже 1 раза в год) противо-судорожные средства вообще не назначают, поскольку в этом случае польза от их приема несопоставима с неудобствами, вызванными побочными реакциями и экономическими затратами. В этом случае возможно назначение других альтернативных схем лечения (ноотропов, диеты и др.).

В последнее время для лечения эпилепсии предпочитают использовать средства широкого спектра действия, поскольку при назначении узконаправленных препаратов исчезновение одного типа приступов приводит к появлению других вариантов (например, при лечении этосуксимидом вместо petit mal могут появиться grand mal). К универсальным средствам относят вальпроаты, ламотриджин, топи-рамат и леветирацетам. Однако лечение этими средствами может быть довольно дорогостоящим. По этой причине допустимо также использование узконаправленных средств: карбамазепина - при парциальных припадках и приступах grand mal, этосуксимида - при абсансной эпилепсии, барбитуратов, фенитоина или бекламида*^э - при типичных приступах grand mal, бензодиазепинов (клоназепама, клобазама*⁹) - при атипичных абсансах.

Дозу устанавливают в процессе ее постепенного повышения. Эффективность лекарственного средства определяют клинически, а также по данным ЭЭГ. При неэффективности выбранного средства его пытаются заменить веществом со сходным спектром, но имеющим другое химическое строение. Прежде довольно часто использовали сочетания нескольких противосудорожных средств, в последние годы все чаще рекомендуют монотерапию, поскольку при комбинировании нередко снижается суммарная эффективность лечения и повышается частота побочных эффектов. Исключение составляет ацетазоламид (диакарб^*), который в основном используют в комбинации с другими препаратами, при эпилепсии это лекарственное средство, как и другие противосудо-рожные препараты, следует принимать непрерывно.

Побочные эффекты при лекарственном лечении эпилепсии могут существенно нарушать адаптацию больных. Почти все противоэпи-лептические средства способны вызывать дефицит фолиевой кислоты, который приводит к макроцитарной анемии. Многие лекарственные средства обладают гепатотоксичностью (вальпроаты, барбитураты), некоторые могут стать причиной лейкопении и агранулоцитоза (это-суксимид, карбамазепин). Довольно часто отмечают кожные высыпания (при приеме карбамазепина и фенитоина). Фенитоин нередко вызывает косметические дефекты (гирсутизм и гиперплазию десен). Многие противосудорожные средства оказывают седативный эффект, вызывают вялость, головокружение, затруднения концентрации внимания, ухудшают школьную успеваемость (барбитураты, карба-мазепин, бензодиазепины и др.). Ламотриджин и леветирацетам, напротив, улучшают когнитивные процессы и способствуют лучшему усвоению знаний.

Используют и неспецифические способы профилактики припадков. Широко назначают ноотропы [лучше пиритинол (энцефабол*) и никотиноил ГАМК (пикамилон*), детям - глутаминовую кислоту] и витамины (особенно пиридоксин). Проводят курсы инъекций магния сульфата. В диете рекомендуют придерживаться ограничения соли и жидкости. Разработана специальная жировая (кетогенная) диета, которая приводит к развитию ацидоза и тем самым уменьшает частоту припадков, однако следует учитывать, что такая диета далека от физиологических требований и не всегда полезна.

При хорошем эффекте лекарственного лечения больные эпилепсией должны стремиться к полноценной жизни в обществе. Однако им рекомендуют избегать тяжелой физической нагрузки (сопровождающейся гипервентиляцией), работы в ночную смену (депривация сна провоцирует припадки), чрезмерной инсоляции. Категорически запрещены употребление алкоголя, вождение транспорта, работа с движущимися механизмами, на высоте и на воде. Инвалидность оформляют только при частых, не контролируемых лечением припадках и выраженной негативной симптоматике (изменения личности, слабоумие).

Для смягчения личностных изменений применяют карбамазепин (тегретол^*, финлепсин^*). Данное средство эффективно снижает выраженность дисфорических эпизодов, уменьшает раздражительность, сглаживает явления депрессии. В некоторых случаях показаны мягкие нейролептики из группы корректоров поведения (перициазин, кветиапин, рисперидон, тиоридазин). Эпизодический прием бензо-диазепиновых транквилизаторов и барбитуратов (включая корвалол^* и валокордин^*) нежелателен, поскольку их следует рассматривать как противосудорожные средства, а значит, резкие колебания в дозировках приведут к учащению припадков.

Для купирования острых эпилептических психозов применяют мощные нейролептики с седативным эффектом (хлорпромазин, лево-мепромазин, галоперидол, дроперидол, кветиапин, оланзапин). При хронических психозах назначают средства с преобладающим воздействием на продуктивную психотическую симптоматику (рисперидон, трифлуоперазин, галоперидол). Следует учитывать, что длительный прием некоторых нейролептиков (фенотиазинов, клозапина, олан-запина) и антидепрессантов (ТЦА, миансерина, миртазапина) может провоцировать эпилептические припадки.

В момент возникновения эпилептического припадка вводить какие-либо противосудорожные средства не следует, так как и без лечения судороги проходят, сознание восстанавливается через 1-2 мин. Необходимо лишь предупредить получение травм (при падении и кло-нических судорогах). Если припадок развился впервые в жизни, важно выяснить его причину, поэтому следует собрать анамнестические сведения и убедить больного в необходимости последующего специального обследования (консультации невропатолога и офтальмолога, запись ЭЭГ, рентгенография черепа, КТ и МРТ).

Задания для самоконтроля

Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант.

1. Из всех проявлений эпилептической болезни наиболее характерными, свойственными большинству больных считают (приступы grand mal; приступы petit mal; сумеречные помрачения сознания; специфические изменения личности).

2. Наибольшую заболеваемость эпилепсией отмечают в возрасте (от 1 до 19лет; от 20 до 29лет; от 30до 39лет; от 40до 49лет).

3. Случаи спонтанного возникновения эпилепсии без каких-либо провоцирующих факторов составляют (не более 5%; до 25%; до 50%; до 75%) среди всех заболевших.

4. Полной амнезией завершаются (grand mal; petit mal; сумеречные помрачения сознания; все перечисленные типы пароксизмов).

5. Дисфорию (считают парциальным припадком; считают генерализованным припадком; относят к формам сумеречного помрачения сознания; не относят к типичным проявлениям эпилепсии).

6. Характерной чертой эпилептической болезни считают (быстрое прогрессирование; нарастание эмоционально-волевого дефекта; стереотипность приступов; обострение на фоне эмоционального стресса; стойкую утрату трудоспособности).

7. К типичным признакам эпилептических изменений личности относят (педантичность; тревожность; замкнутость; агрессивность; пессимизм).

8. В речи больных эпилепсией часто можно заметить (символические обороты; паралогические высказывания; избыточное использование уменьшительно-ласкательных суффиксов; грубость и использование ненормативной лексики).

9. В исходе эпилепсии развивается (тотальное; лакунарное; концентрическое) слабоумие.

10. Эпилепсию следует заподозрить при возникновении у больного (пассивности и апатии; явлений психического автоматизма; стереотипно повторяющихся коротких периодов галлюцинирования; периодической смены повышенного и сниженного настроения).

11. Более благоприятными считают варианты эпилепсии (имеющие семейный характер; с началом до 5лет; с очагами патологической активности на ЭЭГ в височной области; возникшие после травмы головы).

12. В патогенезе эпилептических припадков ведущую роль отводят дисбалансу (ГАМК и глутамата; норадреналина и серотонина; дофамина и ацетилхолина; АКТГи гидрокортизона).

13. Комплексы «пик-волна» на ЭЭГ (наблюдают только при детской эпилепсии; отмечают только при генерализованных припадках; постоянно регистрируют в медленную фазу сна; эпизодически отмечают у здоровых людей).

14. Эпилептические припадки возникают (при злокачественной шизофрении; на фоне интоксикации барбитуратами; при алкогольном АС; только при эпилепсии).

15. Противоэпилептические средства принимают (в день возникновения очередного припадка; в течение месяца после установления диагноза; в течение полугода после полного исчезновения припадков; только на ночь; непрерывно в течение многих лет).

16. В настоящее время при лечении эпилепсии с тонико-клони-ческими припадками идеальным считают (сочетание барбитуратов

с фенитоином; монотерапию средствами против клонико-тонических припадков; монотерапию средствами широкого спектра действия; сочетание средств с широким и узким спектром действия).

17. При подборе доз антиконвульсантов рекомендуют (начать с наименьшей и медленно наращивать; начать с наибольшей и медленно снижать; начать с наименьшей и быстро наращивать до эффекта; начать со средней рекомендуемой и действовать с учетом основного и побочных эффектов).

18. Больным эпилепсией следует воздерживаться от (умственной работы; жирной и жареной пищи; сна в дневное время; приема алкоголя; всего перечисленного).

 

1. Специфические изменения личности.

2. От 1 до 19 лет.

3. До 25%.

4. Все перечисленные типы пароксизмов.

5. Считают парциальным припадком.

6. Стереотипность приступов.

7. Педантичность.

8. Избыточное использование уменьшительно-ласкательных суффиксов.

9. Концентрическое.

10. Стереотипно повторяющихся коротких периодов галлюцинирования.

11. Имеющие семейный характер.

12. ГАМК и глутамата.

13. Эпизодически отмечаются у здоровых людей.

14. При алкогольном АС.

15. Непрерывно в течение многих лет.

16. Монотерапию средствами широкого спектра действия.

17. Начать с наименьшей и медленно наращивать.

18. Приема алкоголя.