Психические расстройства при соматических

ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Как и при интоксикациях, психические нарушения при соматических заболеваниях выражаются в реакциях экзогенного типа, некоторые из них имеют переходный (обратимый) характер.

Психические нарушения у пациентов соматических стационаров могут быть результатом самых различных повреждений: гипоксии, интоксикации (при почечной и печеночной недостаточности, гнойных процессах, тяжелых хирургических вмешательствах), гипертермии, ишемии, нарушений гомеостаза, гормонального дисбаланса и др.

Симптоматика во многом определяется этапом течения болезни. Так, хронические соматические заболевания, состояния неполной ремиссии и реконвалесценции характеризуются выраженной астенией, ипохондрическими проявлениями и аффективными расстройствами (эйфорией, дисфорией, депрессией). Резкое обострение соматического заболевания может привести к возникновению острого психоза (делирия, аменции, галлюциноза, депрессивно-бредового состояния). В исходе заболевания возможен психоорганический синдром (кор-саковский амнестический синдром, деменция, изменения личности по органическому типу, судорожные припадки).

Психические расстройства при соматических заболеваниях довольно четко коррелируют с изменениями в общем соматическом состоянии. Так, делириозные эпизоды возникают на высоте лихорадочного состояния, глубокому расстройству основных обменных процессов соответствуют состояния выключения сознания (оглушение, сопор, кома), улучшению состояния соответствует повышение настроения (эйфория реконвалесцентов).

Психические расстройства органической природы при соматических заболеваниях довольно трудно дифференцировать от психогенных переживаний, обусловленных тяжестью соматического заболевания,

сомнений по поводу возможности выздоровления, подавленности, вызванной сознанием своей беспомощности. Так, сама необходимость обращения к онкологу может быть причиной тяжелой депрессии. Многие заболевания (кожные, эндокринные) связаны с возможностью развития косметического дефекта, что также становится сильным эмоциональным стрессом. Процесс лечения может вызывать опасения у больных в связи с возможностью развития побочных явлений и осложнений.

Рассмотрим возможные психические расстройства вследствие самых распространенных заболеваний.

Хронические сердечные заболевания (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, ревматизм) часто проявляются астенической симптоматикой (быстрой утомляемостью, раздражительностью, вялостью), повышенным интересом к состоянию своего здоровья (ипохондрией), снижением памяти и внимания. При возникновении осложнений (например, инфаркта миокарда) возможно формирование острых психозов (чаще по типу аменции или делирия). Нередко на фоне инфаркта миокарда развивается эйфория с недооценкой тяжести заболевания. Сходные расстройства наблюдают после операций на сердце. Психозы в этом случае возникают обычно на 2-й или 3-й день после операции.

Злокачественные опухоли могут уже в инициальном периоде заболевания проявляться повышенной утомляемостью и раздражительностью, нередко формируются субдепрессивные состояния. Психозы развиваются обычно в терминальной стадии болезни и соответствуют тяжести сопутствующих нарушений гомеостаза и интоксикации.

Системные коллагенозы (системная красная волчанка) отличаются большим разнообразием проявлений. Помимо астенической и ипохондрической симптоматики, на фоне обострения нередко возникают психозы сложной структуры - аффективные, бредовые, онейроидные, кататоноподобные; на фоне лихорадки может развиваться делирий.

При почечной недостаточности все психические расстройства протекают на фоне резкой адинамии и пассивности: адинамические депрессии, малосимптомные делириозные и аментивные состояния со слабовыраженным возбуждением, кататоноподобный ступор.

Неспецифические пневмонии нередко сопровождаются гипертермией, что приводит к возникновению делирия. При типичном течении туберкулеза психозы наблюдаются редко - чаще отмечаются астеническая симптоматика, эйфория, недооценка тяжести болезни. Возникновение судорожных припадков может указывать на образование туберкулем

в мозге. Причиной туберкулезных психозов (маниакальных, галлюци-наторно-параноидных) может быть не сам инфекционный процесс, а противотуберкулезная химиотерапия.

Терапия соматогенных расстройств должна быть в первую очередь нацелена на лечение основного соматического заболевания, снижение температуры тела, восстановление кровообращения, а также нормализацию общих обменных процессов (восстановление кислотно-щелочного и электролитного баланса, предотвращение гипоксии) и дезинтоксикацию. Из ПФС особое значение имеют ноотропные препараты [ГАМК (аминалон*), пирацетам, семакс*, церебролизин, актовегин*, мемантин, этилметилгидроксипиридина сукцинат (мек-сидол*), инстенон*]. При возникновении психозов с осторожностью применяют нейролептики (галоперидол, дроперидол, хлорпротиксен, рисперидон, кветиапин). Безопасными средствами при тревоге, беспокойстве служат транквилизаторы, однако они могут ухудшить вентиляцию легких. Из антидепрессантов предпочтение следует отдавать средствам с малым количеством побочных эффектов [пирлиндолу (пиразидолу^*), флуоксетину, агомелатину, адеметионину (гептралу^*), миртазапину, пипофезину (азафену^*)]. При своевременной терапии многих острых соматогенных психозов отмечается полное восстановление психического здоровья. При отчетливых признаках энцефалопатии дефект психики стойко сохраняется и после улучшения соматического состояния.

Особое положение в ряду соматогенных причин психических расстройств занимают эндокринные заболевания. Выраженные проявления энцефалопатии при этих заболеваниях обнаруживают значительно позднее. На первых этапах преобладают аффективная симптоматика и расстройства влечений, которые могут напоминать проявления эндогенных психических заболеваний (шизофрении и МДП). Сами психопатологические феномены не отличаются специфичностью: сходные проявления могут возникать при поражении различных желез внутренней секреции, иногда повышение и понижение синтеза гормона проявляются одними и теми же симптомами. Манфред Блейлер в 1954 г. описал психоэндокринный синдром, который рассматривается как один из вариантов психоорганического синдрома. Основные его проявления - аффективная неустойчивость и расстройства влечений, проявляющиеся своеобразным психопатоподобным поведением. Более характерно не извращение влечений, а их непропорциональное усиление или ослабление. Из расстройств эмоций чаще всего развива-

ются депрессии. Они нередко возникают при гипофункции щитовидной железы, надпочечников, паращитовидных желез. Аффективные расстройства несколько отличаются от типичных для МДП чистых депрессий и маний. Чаще наблюдают смешанные состояния, сопровождающиеся раздражительностью, быстрой утомляемостью или вспыльчивостью и злобой.

Описывают некоторые особенности каждой из эндокринопатий. Для болезни Иценко-Кушинга характерны адинамия, пассивность, повышение аппетита, снижение либидо без выраженной эмоциональной тупости, свойственной шизофрении. Дифференциальную диагностику с шизофренией осложняет появление странных вычурных ощущений в теле - сенестопатий («высох мозг», «что-то переливается в голове», «копошатся внутренности»). Эти больные крайне тяжело переживают свой косметический дефект. При гипертиреозе, напротив, возникают повышенная активность, суетливость, эмоциональная лабильность с быстрым переходом от плача к смеху. Часто отмечается снижение критики с ложным ощущением, что изменился не больной, а ситуация («жизнь стала суматошной»). Изредка возникают острые психозы (депрессия, бред, помрачение сознания). Психоз может также развиться после струмэктомии. При гипотиреозе к признакам психического истощения быстро присоединяются проявления психоорганического синдрома (снижение памяти, сообразительности, внимания). Характерны ворчливость, ипохондричность, стереотипность поведения. Ранний признак болезни Аддисона - нарастающая вялость, заметная сначала только в вечернее время и исчезающая после отдыха. Больные раздражительны, обидчивы, все время стремятся поспать, снижается либидо. В дальнейшем быстро нарастает органический дефект. Резкое ухудшение состояния (аддисонов криз) может проявляться нарушениями сознания и острыми психозами сложной структуры (депрессией с дисфорией, эйфорией с бредом преследования или эротическим бредом и др.). Акромегалия обычно сопровождается некоторой медлительностью, сонливостью, легкой эйфорией (временами сменяющейся слезами или вспышками злобы). Если параллельно происходит чрезмерный синтез пролактина, возможны повышенная заботливость, стремление опекать окружающих (особенно детей). Органический дефект у больных сахарным диабетом в основном обусловлен сопутствующей сосудистой патологией и сходен с проявлениями других сосудистых заболеваний.

При некоторых эндокринопатиях психопатологическая симптоматика совершенно лишена специфичности, и диагноз без специального гормонального исследования поставить практически невозможно (например, при нарушении функций паращитовидных желез). Гипого-надизм, возникший с детства, проявляется лишь в повышенной мечтательности, ранимости, сенситивности, застенчивости и внушаемости (психический инфантилизм). Кастрация у взрослого человека редко приводит к грубой психической патологии - гораздо чаще переживания больных обусловлены сознанием своего дефекта.

Изменения в гормональном статусе могут вызвать некоторый психический дискомфорт у женщин в климактерическом периоде (чаще в преклимактерии). Больные предъявляют жалобы на приливы, повышенную потливость, повышение АД, неврозоподобную симптоматику (истерическую, астеническую, субдепрессивную). В предменструальном периоде нередко возникает так называемый предменструальный синдром, характеризуемый раздражительностью, снижением работоспособности, подавленностью, нарушением сна, мигренеподобной головной болью и тошнотой, а также иногда тахикардией, колебаниями АД, метеоризмом и отеками.

Хотя при лечении психоэндокринного синдрома часто нужна специальная заместительная гормональная терапия, использование только гормональных средств не всегда позволяет добиться полного восстановления психического благополучия. Довольно часто одновременно назначают ПФС (транквилизаторы, антидепрессанты, мягкие нейролептики) для коррекции эмоциональных расстройств.В некоторых случаях следует избегать применения гормональных средств. Так, лечение посткастрационного, климактерического и тяжелого предменструального синдромов лучше начинать с ПФС, поскольку необоснованное назначение заместительной гормональной терапии может привести к возникновению психозов (депрессии, мании, маниакально-бредовых состояний).

Во многих случаях врачи общей практики недооценивают значение психотерапии в лечении эндокринопатий. В психотерапии нуждаются практически все больные с эндокринной патологией, а при климактерическом и предменструальном синдромах психотерапия часто дает хороший эффект без применения лекарственных средств. Неплохой результат наблюдают при применении гомеопатических средств (ременс^*), хотя вероятно, что он во многом обусловлен плацебо-воздействием.

Задания для самоконтроля

Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант.

1. Характерными проявлениями органических заболеваний считают расстройства (восприятия и мышления; движений и эмоций; памяти и интеллекта; воли и влечений).

2. Изменения личности при органических заболеваниях характеризуются (замкнутостью и склонностью к «рассуждательству»; впечатлительностью и демонстративностью; страхом и подозрительностью; медлительностью и взрывчатостью).

3. Психические расстройства при различных инфекционных поражениях мозга (зависят от особенности инфекционного агента; имеют временный обратимый характер; обычно выражаются в бреде и галлюцинациях; одинаковы при самых различных инфекциях).

4. К реакциям экзогенного типа относят (депрессию; делирий; ката-тонию; онейроид; манию).

5. К типичным проявлениям болезни Альцгеймера относят (апрак-сию и дизартрию; апатию и абулию; астазию и абазию; моторную афазию и арефлексию; все перечисленное).

6. Формальная критика к имеющимся расстройствам обычно сохраняется в начале (болезни Альцгеймера; болезни Пика; прогрессивного паралича; болезни Крейтцфельдта-Якоба).

7. Антибиотикотерапия показана при (болезни Альцгеймера; болезни Пика; болезни Крейтцфельдта-Якоба; деменции с тельцами Леви; прогрессивном параличе).

8. Лечение антихолинэстеразными средствами назначают при (бо лезни Альцгеймера; болезни Пика; болезни Крейтцфельдта-Якоба; демен-ции с тельцами Леви; прогрессивном параличе).

9. Лакунарное слабоумие характерно для пациентов с (болезнью Пика; сосудистой деменцией; прогрессивным параличом; травмами лобных долей мозга).

10. К наследственным заболеваниям относят (болезнь Крейтцфель-дта-Якоба; хорею Гентингтона; прогрессивный паралич; болезнь Аддисо-на; все перечисленное).

11. Характерной чертой сосудистых заболеваний считают (раннее развитие апраксии; утрату критики к имеющимся расстройствам; утреннюю головную боль; «мерцание» симптомов).

12. Для диагностики опухолей мозга используют различные методы исследования, кроме (электроэнцефалографии; допплерографии; КТ; офтальмологического обследования).

13. Характерным проявлением прогрессивного паралича считают симптом (Липманна; Маринеску-Радовича; Павлова; Аргайла Роберт-сона).

14. Заражающим агентом при болезни Крейтцфельдта-Якоба является (белок; вирус; бактерия; грибок; простейшее).

15. На высокий риск внутричерепной опухоли указывает (делирий на фоне лихорадки; апраксия в сочетании с дизартрией и гипомнезией; возникший впервые эпилептический припадок у взрослого; отсутствие реакции зрачков на свет).

16. Психические расстройства при травмах головы обычно протекают (прогредиентно; регредиентно; приступообразно; волнообразно).

17. Делирий обычно возникает (в остром периоде; на этапереконва-лесценции; в период отдаленных последствий) травмы головы.

18. Болезнь Пика обычно начинается в возрасте (до 19; от 20 до 29; от 30 до 39; от 40 до 49; старше 50) лет.

19. Для диагностики прогрессивного паралича важнее всего провести (электроэнцефалографию; реакцию пассивной гемагглютинации; МРТ; допплерографию; КТ).

20. «Стоячие» симптомы считают расстройством, довольно характерным для (сосудистой деменции; энцефалопатии вследствие ВИЧ-инфекции; интоксикации тетраэтилсвинцом; болезни Пика; гипер-тиреоза).

21. Утренняя и ночная головная боль, сопровождаемая рвотой, довольно характерна для (болезни Пика; прогрессивного паралича; внутричерепных опухолей; церебрального артериосклероза; отравления угарным газом; всех перечисленных поражений).

22. Причиной психоза может быть использование (холинолитиче-ских; противопаркинсонических; противотуберкулезных; гипотензивных; всех перечисленных) средств.

23. Хронические сердечные заболевания могут стать причиной (астении; ипохондрии; депрессии; делирия; всех перечисленных расстройств).

24. Психоэндокринный синдром проявляется в первую очередь (возбуждением и помрачением сознания; аффективной неустойчивостью и нарушениями поведения; истинными галлюцинациями и парейдолическими иллюзиями; фиксационной амнезией и конфабуляциями; апраксией и дизартрией).

 

 

Глава 19

1. Памяти и интеллекта.

2. Медлительностью и взрывчатостью.

3. Одинаковы при самых различных инфекциях.

4. Делирий.

5. Апраксию и дизартрию.

6. Болезни Альцгеймера.

7. Прогрессивном параличе.

8. Болезни Альцгеймера.

9. Сосудистой деменцией.

10. Хорею Гентингтона.

11. Мерцание симптомов.

12. Допплерографии.

13. Аргайла Робертсона.

14. Белок.

15. Возникший впервые эпилептический припадок у взрослого.

16. Регредиентно.

17. В остром периоде.

18. Старше 50.

19. Реакция пассивной гемагглютинации.

20. Болезни Пика.

21. Внутричерепных опухолей.

22. Всех перечисленных.

23. Всех перечисленных расстройств.

24. Аффективной неустойчивостью и нарушениями поведения.

 

Глава 20. ЭПИЛЕПСИЯ

 

Эпилепсия [G40] - хроническое эндогенно-органическое прогре-диентное заболевание, возникающее преимущественно в детском и юношеском возрасте, проявляющееся стереотипной пароксиз-мальной симптоматикой и характерными изменениями личности с нарастанием эгоцентризма, торпидности психических процессов и взрывчатости, приводящее у некоторых больных к специфическому (концентрическому) слабоумию.

В МКБ-10 эпилепсия отнесена к классу неврологических расстройств, поскольку значительная часть пациентов лечатся у невролога. Однако создатели МКБ признают, что в последней редакции классификации ряд психических расстройств, характерных для эпилепсии, не был достаточно представлен. Психические расстройства при эпилепсии могут быть проявлениями как пароксизмов (сумеречные состояния, психосенсорные припадки, ауриа), так и негативной симптоматики (изменения личности, слабоумие), а также самостоятельных эпилептических психозов.