Врачи и высокопоставленные лица в качестве пациентов

Особая ответственность ложится на врача в том случае, когда его пациентом становится коллега. При этом сложности могут возникать и на этапе диагностики, и при проведении лечения, и во время психологической реабилитации.

На примере врача-пациента особенно четко прослеживается дезорганизующее влияние психологической защиты на внутреннюю картину болезни. Специалист, который безошибочно устанавливает диагноз многим больным, редко может быть объективен в оценке собственного здоровья. Причем чем опаснее предполагаемое заболевание, тем труднее бывает признать его у себя самого. Показателен пример Чехова, который, будучи опытным врачом, долгое время отказывался признать свой кашель признаком опасной болезни, которая стала причиной его ранней смерти. Таким образом, уже при первом обращении следует с осторожностью относиться к диагнозам, выставленным врачом самому себе. Никак не выражая своего сомнения, необходимо указать коллеге на необходимость (якобы формальную) полного и корректного обследования, включая проведение соответствующих анализов. Выражая благодарность за советы и комментарии, необходимо относиться к ним как к субъективным взглядам обычных пациентов.

Сам факт госпитализации для врача часто становится психологически более травматичен, чем для любого другого человека, так как он свидетельствует о наличии действительно серьезной проблемы (ведь легкое расстройство врач постарается вылечить самостоятельно в амбулаторных условиях). Выслушивание рассказов соседей по палате, наблюдение за действиями коллег подчеркивает бездеятельность, вы-ключенность из привычного круга профессиональных обязанностей. Избыток свободного времени заставляет постоянно анализировать свое состояние и возможную опасность. На память приходят эпизоды из собственного опыта, когда приходилось обманывать пациента, что заставляет подозревать коллег в неискренности. При этом лечащий врач часто ошибочно считает, что такой пациент требует меньше времени для общения («Он сам все понимает»).

Еще одним источником переживаний для врача становится осознание того, что он как человек, спасший много других жизней, заслуживает чего-то большего, чем все остальные пациенты. Нельзя не учитывать это в данной ситуации. Поскольку невозможно лечить врача лучше, чем других больных, особое отношение следует выразить хотя бы в небольших знаках внимания и поблажках. Безусловно, коллегу следует принять вне очереди, побеспокоиться о том, чтобы предлагаемое ему место в палате полностью его устроило, уделить такому больному немного больше внимания, разговаривая с ним не только в палате, но и приглашая для беседы в кабинет. Заведующий отделением должен поручить ведение такого больного наиболее опытному врачу (желательно того же пола). Важно разрешить такому пациенту некоторые незначительные отступления от режима (прием посетителей в удобное для него время, разрешение прогулок, краткие отпуски домой). Такая тактика способствует повышению самоуважения, смягчает переживания, вызванные собственной беспомощностью, повышает степень удовлетворения проведенным лечением.

Похожие проблемы возникают при обслуживании высокопоставленного лица (VIP¹). Врач должен без раздражения воспринимать тот факт, что определенные уступки и знаки внимания необходимы в этом случае для того, чтобы человек был удовлетворен оказанной ему медицинской помощью. Следует позаботиться о том, чтобы персонал отделения также проявил большую терпимость, это следует специально обсудить с медицинскими сестрами и санитарами. Приходится с пониманием относиться к тому, что родственники больного предпочитают предоставлять анамнестические данные не лечащему врачу, а заведующему отделением или главному врачу клиники. Считается необходимым постоянно информировать высшее руководство о ходе лечения данного пациента, важно организовать специальные консультации (возможно, с привлечением известных специалистов из других учреждений), даже если диагноз в целом ясен и лечение проходит успешно.

Задания для самоконтроля

Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант.

1. К причинам отказа от лечения относят (страх; депрессию; убеждения и заблуждения; психологическую защиту; все перечисленное).

¹ От англ. Very Important Person - «очень важная персона».

2. В случае отказа от лечения важнее всего (напугать больного последствиями; предоставить ему побольше информации; показать ему хорошую перспективу лечения; обратиться за помощью к родственникам).

3. Если вопрос пациента приводит врача в растерянность, лучше всего (сохранять самообладание и демонстрировать уверенность; отказаться от ответа; ответить вопросом на вопрос; перенаправить пациента к компетентному лицу).

4. Высказанное врачу в лицо желание умереть следует расценивать как (свободный выбор индивидуума; минутную слабость; призыв о помощи; желание избавиться от помехи; аморальный поступок).

5. Врач, решивший приблизить смерть тяжелобольному пациенту, вероятнее всего (обладает сильной волей;руководствуется только гуманными принципами; удовлетворяет свои собственные неосознаваемые потребности; хочет продемонстрировать свое несогласие с обществом).

6. К типичным стадиям осознания приближающейся смерти относят все следующие, кроме (фазы агрессии; фазы депрессии; фазы анализа; стадии примирения с судьбой; фазы отрицания; фазы шока).

7. Психологическая работа с неизлечимо больными более эффективна, если она повышает (настроение и общий тонус; чувство самореализации; чувство защищенности и безопасности; степень общительности пациента; степень компетентности).

8. Родственники умирающего больного довольно часто (проявляют эгоизм и равнодушие; не верят в возможность близкой смерти; стремятся приблизить смерть близкого; реалистично оценивают перспективы пациента; переживают приблизительно такие же чувства, как и пациент).

9. При сообщении негативной информации важнее всего использовать принципы (логичности и обоснованности; спокойствия и непоколебимости; искренности и ступенчатости; душевности и эмоциональности; сомнительности и неопределенности; оптимизма и веры в лучший исход).

10. Согласно опросам, хотели, чтобы их своевременно поставили в известность в случае обнаружения у них злокачественной опухоли (около трети; приблизительно половина; около 70%; больше 90%) опрошенных.

11. Если сообщение врача привело больного в шок и выразилось бурными чувствами, правильнее всего (предложить больному стакан воды; пожурить его за несдержанность; назвать переживаемые больным чувства словами; показать собственной мимикой те же самые чувства; продемонстрировать безучастность).

12. Чрезмерная тревога - это результат (реакции на экстраординарную ситуацию; ухудшения соматического состояния; панической атаки; депрессии; начинающегося психоза; всего перечисленного).

13. При выявлении факта симуляции правильнее всего (отказать в лечении с помощью комиссии специалистов; выразить радость по поводу того, что у пациента нет опасного заболевания; прямо заявить пациенту о раскрытом обмане; сообщить свое заключение в присутствии родственников или других свидетелей).

14. В основе диссимуляции всегда лежит (депрессия; агрессия; страх; недоумение; некомпетентность; все перечисленное).

15. Врач в роли пациента (безошибочно ставит диагноз сам себе; отказывается от участия в оценке состояния собственного здоровья; более оптимистичен, чем непрофессионал; более пессимистичен, чем непрофессионал;редко бывает объективен в оценке собственного здоровья).

16. При работе с высокопоставленным пациентом необходимо (постоянно информировать высшее руководство о ходе лечения; предоставлять дополнительные уступки и знаки внимания; организовать специальные дополнительные консультации; делать все перечисленное; не делать ничего из перечисленного).

 

1. Все перечисленное.

2. Показать ему хорошую перспективу лечения.

3. Ответить вопросом на вопрос.

4. Призыв о помощи.

5. Удовлетворяет свои собственные неосознаваемые потребности.

6. Фазы анализа.

7. Чувство самореализации.

8. Переживают приблизительно такие же чувства, как и пациент.

9. Искренности и ступенчатости.

10. Больше 90%.

11. Назвать переживаемые больным чувства словами.

12. Всего перечисленного.

13. Выразить радость по поводу того, что у пациента нет опасного заболевания.

14. Страх.

15. Редко бывает объективен в оценке собственного здоровья.

16. Делать все перечисленное.

 

 

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. Классификация психических и поведенческих расстройств (список рубрик главы V МКБ-10)

Звездочку (*), содержащуюся в некоторых кодах, заменяют соответствующей цифрой.

F0. Органические, включая соматические, психические расстройства:

F00 - деменция при болезни Альцгеймера; F01 - сосудистая деменция;

F02 - другая деменция (вследствие болезни Пика, Крейтцфельдта- Якоба, Паркинсона, хореи Гентингтона, СПИДа и др.); F03 - деменция неуточненная;

F04 - корсаковский амнестический синдром неалкогольный; F05 - делирий неалкогольный;

F06 - другие расстройства (галлюциноз, бред, кататония и др.);

F07 - органическое расстройство личности;

F09 - неуточненное. F1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления ПАВ

F10 - алкоголь;

F11 - опиаты;

F12 - конопля;

F13 - седативные и снотворные средства; F14 - кокаин;

F15 - психостимуляторы и кофеин; F16 - галлюциногены; F17 - табак;

F18 - летучие растворители; F19 - другие или сочетание вышеуказанных. Характер расстройства обозначают четвертым знаком: F1*.0 - острая интоксикация; F1*.1 - употребление с вредными последствиями; F1*.2 - синдром зависимости; F1*.3 - синдром отмены; F1*.4 - делирий;

F1*.5 - другой психоз (галлюциноз, параноид, депрессия); F1*.6 - корсаковский амнестический синдром;

F1*.7 - резидуальное психическое расстройство (деменция, расстройство личности); F1*.8 - другие; F1*.9 - неуточненные. F2. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства:

F20 - шизофрения, в частности, выделяют следующие формы:

F20.0 - параноидную;

F20.1 - гебефренную;

F20.2 - кататоническую;

F20.3 - недифференцированную;

F20.4 - постшизофреническую депрессию;

F20.5 - резидуальную;

F20.6 - простую;

F20.8 - другие;

F20.9 - неуточненную. Также выделяют типы течения:

F20.*0 - непрерывный;

F20.*l - эпизодический с нарастающим дефектом; F20.*2- эпизодический со стабильным дефектом; F20.*3 - эпизодический ремитирующий; F20.*4 - неполной ремиссией; F20.*5 - полной ремиссией; F20.*8 - другой;

F20.*9 - период наблюдения менее года. F21 - шизотипическое расстройство; F22 - хронические бредовые расстройства; F23 - острые и транзиторные бредовые расстройства; F24 - индуцированный бред; F25 - шизоаффективные психозы; F28 - другие неорганические психозы; F29 - неуточненный бредовый психоз. F3. Аффективные расстройства: F30 - маниакальный эпизод; F31 - биполярный психоз; F32 - депрессивный эпизод; F33 - рекуррентное депрессивное расстройство; F34 - хронические расстройства настроения; F38 - другие; F39 - неуточненные.

F4. Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства:

F40 - тревожно-фобическое расстройство;

F41 - панические атаки и другие тревожные состояния;

F42 - обсессивно-компульсивное расстройство;

F43 - реакция на стресс и расстройства адаптации;

F44 - диссоциативные (конверсионные) расстройства;

F45 - соматоформные расстройства;

F48 - неврастения, деперсонализация и другие;

F49 - неуточненные. F5. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами:

F50 - расстройства приема пищи;

F51 - неорганические расстройства сна;

F52 - половая дисфункция;

F53 - расстройства послеродового периода;

F54 - психосоматические расстройства;

F55 - злоупотребление средствами, не вызывающими зависимости; F59 - неуточненные. F6. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых:

F60 - специфические расстройства личности (психопатии), в том числе:

F60.0 - параноидное (паранойяльное);

F60.1 - шизоидное;

F60.2 - диссоциальное;

F60.3 - эмоционально неустойчивое;

F60.4 - истерическое;

F60.5 - ананкастное;

F60.6 - тревожное;

F60.7 - зависимое;

F60.8 - другие;

F60.9 - неуточненные. F61 - смешанные и другие расстройства личности; F62 - изменения личности вследствие психотравмы, психической болезни и др.;

F63 - расстройства привычек и влечений;

F64 - расстройства половой идентификации;

F65 - расстройства сексуального предпочтения;

F66 - расстройства сексуального развития и ориентации;

F68 - другие (симуляция, синдром Мюнхгаузена и др.);

F69 - неуточненные. F7. Умственная отсталость:

F70 - легкая умственная отсталость;

F71 - умеренная умственная отсталость;

F72 - тяжелая умственная отсталость;

F73 - глубокая умственная отсталость;

F78 - другая;

F79 - неуточненная. F8. Нарушения психологического развития:

F80 - нарушение развития речи;

F81 - расстройства развития школьных навыков;

F82 - нарушение развития двигательных функций;

F83 - смешанные расстройства развития;

F84 - детский аутизм и общие расстройства развития;

F88 - другие расстройства развития;

F89 - неуточненные. F9. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте:

F90 - гиперкинетическое расстройство; F91 - расстройства поведения;

F92 - смешанные расстройства поведения и эмоций; F93 - тревожные, фобические и другие расстройства; F94 - расстройства социального функционирования; F95 - тикозные расстройства;

F98 - энурез, энкопрез, заикание, расстройства питания; F99 - неуточненное психическое расстройство.

Приложение 2. Шкала комы Глазго

Teasdale G.M., Jennett B., 1974.

Шкала состоит из трех тестов, оценивающих реакцию открывания глаз (E), а также речевые (V) и двигательные (M) реакции. При сложении получается сумма, которая соответствует ясному сознанию при максимальных оценках (15 баллов) и глубокой коме при минимальных значениях (3 балла).

Начисление баллов

Открывание глаз (Eye response - E):

• произвольное - 4 балла;

• как реакция на голос - 3 балла;

• как реакция на боль - 2 балла;

• отсутствует - 1 балл.

Речевая реакция (Verbal response - V):

• больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос - 5 баллов;

• больной дезориентирован, спутанная речь - 4 балла;

• «словесная окрошка», ответ по смыслу не соответствует вопросу - 3 балла;

• нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос - 2 балла;

• отсутствие речи - 1 балл. Двигательная реакция (Motor response - M):

• выполнение движений по команде - 6 баллов;

• целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) - 5 баллов;

• отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение - 4 балла;

• патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение - 3 балла;

• патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение - 2 балла;

• отсутствие движений - 1 балл. Интерпретация полученных результатов:

• 15 баллов - сознание ясное;

• 10-14 баллов - умеренное и глубокое оглушение;

• 9-10 баллов - сопор;

• 7-8 баллов - кома-1;

• 5-6 баллов - кома-2;

• 3-4 балла - кома-3.

Приложение 3. Самоопросник для выявления депрессии CES-D (Center of Epidemiological studies of USA-Depression)

Переведен и валидизирован в России (Адрющенко А.В., Дроби-жев М.Д., Добровольский А.В., 2003).

Депрессивное расстройство присутствует, если пациент набирает 19 баллов и более:

• CES-D >19 - легкое депрессивное расстройство;

• CES-D >26 - выраженная депрессия. Опросник CES-D

Ниже приведены вопросы, касающиеся вашего самочувствия, активности, эмоционального состояния в течение последнего месяца.

Пожалуйста, выберите ответ, который наилучшим образом соответствует тому, испытывали ли вы эти чувства крайне редко, иногда, значительную часть времени или практически все время.

1. Я нервничаю по поводу того, что раньше меня не беспокоило:

0 - крайне редко или никогда;

1 - иногда;

2 - значительную часть времени;

3 - практически все время.

2. Я не получаю удовольствия от еды, у меня плохой аппетит:

0 - крайне редко или никогда;

1 - иногда;

2 - значительную часть времени;

3 - практически все время.

3. Несмотря на помощь друзей и членов моей семьи мне не удается избавиться от чувства тоски:

0 - крайне редко или никогда;

1 - иногда;

2 - значительную часть времени;

3 - практически все время.

4. Мне кажется, что я не хуже других:

0 - практически все время;

1 - значительную часть времени;

2 - иногда;

3 - крайне редко или никогда.

5. Мне трудно сконцентрироваться на том, чем приходится заниматься:

0 - крайне редко или никогда;

1 - иногда;

2 - значительную часть времени;

3 - практически все время.

6. Я чувствую подавленность:

0 - крайне редко или никогда;

1 - иногда;

2 - значительную часть времени;

3 - практически все время.

7. Все, что я делаю, требует от меня дополнительных усилий:

0 - крайне редко или никогда;

1 - иногда;

2 - значительную часть времени;

3 - практически все время.

8. Я надеюсь на хорошее будущее:

0 - практически все время;

1 - значительную часть времени;

2 - иногда;

3 - крайне редко или никогда.

9. Мне кажется, что моя жизнь сложилась неудачно:

0 - крайне редко или никогда;

1 - иногда;

2 - значительную часть времени;

3 - практически все время.

10. Я испытываю беспокойство, страхи:

0 - крайне редко или никогда;

1 - иногда;

2 - значительную часть времени;

3 - практически все время.

11. У меня плохой ночной сон:

0 - крайне редко или никогда;

1 - иногда;

2 - значительную часть времени;

3 - практически все время.

12. Я чувствую себя счастливым человеком:

0 - практически все время;

1 - значительную часть времени;

2 - иногда;

3 - крайне редко или никогда.

13. Кажется, что я стал меньше говорить:

0 - крайне редко или никогда;

1 - иногда;

2 - значительную часть времени;

3 - практически все время.

14. Меня беспокоит чувство одиночества:

0 - крайне редко или никогда;

1 - иногда;

2 - значительную часть времени;

3 - практически все время.

15. Окружающие настроены недружелюбно ко мне: 0 - крайне редко или никогда;

1 - иногда;

2 - значительную часть времени;

3 - практически все время.

16. Жизнь доставляет мне удовольствие:

0 - практически все время;

1 - значительную часть времени;

2 - иногда;

3 - крайне редко или никогда.

17. Я легко могу заплакать:

0 - крайне редко или никогда;

1 - иногда;

2 - значительную часть времени;

3 - практически все время.

18. Я испытываю грусть, хандру:

0 - крайне редко или никогда;

1 - иногда;

2 - значительную часть времени;

3 - практически все время.

19. Мне кажется, что люди меня не любят:

0 - крайне редко или никогда;

1 - иногда;

2 - значительную часть времени;

3 - практически все время.

20. У меня нет сил и желания начинать что-либо делать:

0 - крайне редко или никогда;

1 - иногда;

2 - значительную часть времени;

3 - практически все время.