Глава 31. Психологически сложные ситуации в медицине

В заключительной главе рассмотрено несколько сложных психологических ситуаций, которые нередко встречаются в практике врача. Хотя нет и не может быть единого плана поведения врача в перечисленных ситуациях, ниже продемонстрированы причины возникающих сложностей и дано несколько советов, которые помогут преодолеть возникшие трудности. К сожалению, даже следование предложенным рекомендациям не во всех случаях позволяет достичь желаемого результата.

ОТКАЗ ОТ ЛЕЧЕНИЯ

Принципы демократии позволяют каждому человеку свободно выбирать¹, обращаться за помощью к врачу при возникновении заболевания, попытаться лечиться самостоятельно или вовсе не лечить имеющееся расстройство. Однако такая позиция не может успокаивать врача, который как профессионал знает, что отказ от лечения может нанести больному непоправимый вред и даже стать причиной смерти. Мы полностью поддерживаем тех врачей, которые считают каждый случай отказа от лечения своей личной неудачей, прикладывают все усилия, чтобы изменить позицию пациента.

С психологической точки зрения, не каждое решение о прекращении лечения можно считать свободным. Довольно часто пациент, формируя свое мнение, находится в плену заблуждений, неточных, поверхностных знаний, неосознаваемых психологических защит. По этой причине, прежде чем требовать от больного письменного выражения своего отказа, важно не спеша обсудить ситуацию, подвергнуть ее психологическому анализу. Это можно сделать, только сохраняя стремление

¹ За исключением случаев, оговоренных в Законе «О психиатрической помощи...».

к партнерству и взаимопониманию. В первую очередь следует выразить уважение к точке зрения пациента и заинтересованность в ее более глубоком изучении. Раздражение, бурное несогласие, нетерпеливость - все это может свести на нет все усилия переубедить больного.

Причинами отказа от лечения могут быть:

• страх;

• депрессия;

• анозогнозия;

• убеждения (в том числе религиозные);

• отсутствие взаимопонимания с врачом (недоверие, антипатия, конфликт);

• бредовая концепция.

Чаще всего причиной отказа бывают страх перед операцией, возможными побочными эффектами терапии, боязнь потерять внешнюю привлекательность. При назначении ПФС нередко пациенты высказывают страх психологического порабощения, утраты собственного «Я». Выраженная тревога часто становится причиной включения психологической защиты, поэтому больной не всегда осознает свой страх, стремится заместить его бесконечными рассуждениями (рационализация), обвинениями (проекция), ритуалами (замещение) и др. К примеру, он обосновывает отказ от проведения операции по поводу рака тем, что, по данным литературы, после операции нередко возникают рецидивы. При этом он игнорирует тот факт, что без операции смертельный исход практически неизбежен.

Важно выяснить причину страха и предоставить больному необходимые гарантии. Так, пациенту, обеспокоенному возможным дефектом внешности, важно рассказать о том, что врачи постараются сделать швы незаметными, скрыть их в складках кожи, будут использовать щадящий шовный материал, привести пример, когда проведение косметической операции полностью компенсировало послеоперационный дефект. Высокая активность психологической защиты указывает на необходимость успокоить больного, продемонстрировать ему благоприятную перспективу. Следует предложить больному в присутствии врача еще раз взвесить все за и против, поискать противоречия в своей концепции. Бессмысленно пугать пациента («Ведь вы же умрете!»), поскольку страх заставляет активнее использовать защиту.

При депрессии больные часто отказываются от помощи, проявляя пессимизм, высказывая уверенность в том, что лечение не поможет. В то же время эти пациенты нередко проявляют пассивность, поэтому они не выражают явного сопротивления. Врач может попросить довериться ему, ведь лечение не потребует существенных усилий от больного. Можно попытаться использовать недирективные методики убеждения, когда больного просят обосновать свою точку зрения логически, взвесить все еще раз, оценить вероятность выздоровления, поскольку даже малую вероятность лучше использовать, чем игнорировать. Многие пациенты в состоянии депрессии сохраняют альтруистические чувства, поэтому они могут согласиться на лечение, «чтобы успокоить близких», «успеть завершить начатое дело», «поддержать своего врача». В случае тяжелой депрессии и суицидальных намерений законом разрешена госпитализация депрессивных больных в недобровольном порядке при соблюдении необходимой юридической процедуры.

Анозогнозия может быть результатом личностной акцентуации и особой жизненной позиции (гипертимическая личность), плохой осведомленности или серьезного поражения мозга. Гипертимные люди особенно активно пользуются защитным механизмом отрицания, они утверждают, что врач ошибся, что болезнь вовсе не такая опасная, как кажется, что приема таблеток будет вполне достаточно, а операция - «это уж слишком». Люди, имеющие низкое образование, могут с недоверием относиться к сложным медицинским терминам, сомневаться в диагнозе, особенно если их самочувствие не очень плохое. Единственный способ убедить пациента во всех указанных случаях - предоставить ему как можно больше информации о его состоянии, результатах обследования в доступной для него форме. Без применения сложной медицинской терминологии необходимо показать (например, на рисунке), что происходит с его организмом и к каким последствиям это может привести. Анозогнозия, обусловленная органическим поражением мозга, возникает при травмах и заболеваниях, затрагивающих лобные доли. Хотя больной не имеет возможности понять суть заболевания, при этом он отличается беззаботностью, пассивностью и обычно не оказывает выраженного сопротивления. Гораздо тяжелее найти общий язык с пациентом, имеющим бредовую концепцию в отношении врачей и их целей. Такой больной может утверждать, что существует сговор против него, осуществляется травля. Он опасается, что во время операции будут изъяты органы. Без применения нейролептиков изменить отношение больного к лечению бывает очень трудно. Следует

попытаться расположить пациента по отношению к себе, добиться его доверия тем, что выполняются важные для него условия. Недобровольное лечение проводят только в ситуации явной социальной опасности.

В последние годы сталкиваются с отказом от лечения, связанным с религиозными убеждениями. Если это стойкая, взвешенная позиция пациента, очень трудно бывает изменить ее. В любом случае желательно использовать все возможности, чтобы переубедить больного. К примеру, можно предложить обсудить ситуацию вместе с людьми той же веры.

Недоверие и личная неприязнь к врачу часто играют немаловажную роль в решении прекратить лечение. Было бы ошибкой проявлять обиду и раздражение по этому поводу. Более полезно проанализировать свои поступки и высказывания, попытаться сделать выводы из этого опыта. Для общей пользы можно выразить больному сожаление о том, что отношения не сложились, и посоветовать как можно скорее обратиться к другому специалисту, который вызывает большее доверие. Особое внимание необходимо обратить на возможную опасность прекращения лечения. Важно показать пациенту отсутствие обиды, заверить его в том, что если он изменит свою точку зрения, то может вновь обратиться к вам за помощью. Опыт показывает, что именно так чаще всего и происходит. В частности, возбудимые пациенты часто вступают в конфликт с медицинскими работниками, иногда убегают из больницы, не предупреждая никого, однако скоро раскаиваются, чувствуют, что совершили глупость, и возвращаются с извинениями.

НЕУДОБНЫЕ» ВОПРОСЫ

Существуют темы, обсуждение которых связано с большим эмоциональным напряжением, страхом, стеснением. К таким темам относятся смерть и ее приближение, денежные вопросы (наследство, долг, оплата услуг), секс и верность в семье, беременность, психическое здоровье, отягощенная наследственность и некоторые другие.

При обсуждении этих вопросов неудобство и скованность ощущают все собеседники: и врачи, и пациенты. Страх определяет активное использование психологических защит, что проявляется подчеркнутой самоуверенностью, торопливостью в обсуждении, склонностью к пространным рассуждениям, стремлением выражаться символически. Так, больной, заявляя о своем стремлении обсудить тяжелую для него тему (возможность выздоровления, вероятность смертельного исхода в результате операции, влияние лечения на сексуальную функцию), часто

выражается очень нечетко, никак не может сформулировать вопрос. Важно уловить это стеснение, скованность, предложить поговорить наедине. Самой большой ошибкой было бы начать отвечать, не выяснив точно, что именно беспокоит пациента. Такой ответ может только подтвердить его ожидание, что врач его не понимает, а значит, от дальнейшего обсуждения следует вовсе отказаться.

Самой верной тактикой было бы ответить вопросом на вопрос, то есть выразить согласие откровенно обсудить предлагаемую тему после того, как человек сможет более подробно описать свои переживания и сомнения. Так, на весьма общий вопрос пациента, нет ли каких-либо побочных эффектов у данного препарата, было бы неверным предложить ему прочитать прилагаемую к нему инструкцию. Лучше выразить свое стремление к сотрудничеству и попросить сформулировать вопрос более точно: «Я могу много рассказать о преимуществах и недостатках этого препарата, но не могли бы вы поточнее сказать, побочные эффекты какого рода настораживают вас больше всего». Вполне возможно, что мужчину интересует влияние на сексуальные способности, а женщина озабочена воздействием средств на ее будущего ребенка.

Врач, отвечая на «неудобные» вопросы, испытывает такое же волнение, как и пациент. Психологические защиты часто заставляют его торопиться, отвечать уклончиво, проявлять раздражение. Все это вызывает недоверие и снижает авторитет врача. Правильнее было бы честно признаться в своей растерянности («Я смущен», «Я должен подумать») и предложить обсудить вопрос не на ходу, пообещать сверить свое мнение с данными литературы или посоветоваться с более опытным коллегой. Очень важно выполнить свое обещание, не откладывая этого надолго.

В любом случае, даже будучи уверенным в правильности своего ответа, важно в первую очередь предоставить пациенту возможность высказать его собственную точку зрения: «А как бы вы сами ответили на вопрос, который мне задали?» Как показывает опыт, такое обсуждение бывает более полезным, чем стремление врача показать свою эрудицию и умение справиться с любой ситуацией.