Симуляция, аггравация и диссимуляция

Определение понятий «симуляция», «аггравация», «диссимуляция» и рекомендации по их диагностике были даны в разделе 30.1. В настоящей главе рассмотрена тактика врача в указанных ситуациях.

Целенаправленный обман врача при симуляции и аггравации основан на желании получить конкретную выгоду (материальные льготы, освобождение от службы в армии, признание невменяемым в судебном разбирательстве). Раскрытие планов пациента ставит врача перед необходимостью сообщить свое решение о бессмысленности дальнейшего обследования, лечения, пребывания в стационаре. Фактически приходится обвинять человека в аморальном поступке, что заставляет его активно применять психологические защиты, настаивать на своей правоте, искать новые доказательства болезни. Конфликт может даже завершиться написанием жалобы, по поводу которой врач как провинившиеся лицо вынужден будет давать объяснения начальству. Большинство опытных врачей считают более правильным высказать свое

решение без использования прямых обвинений, так, чтобы у пациента оставался шанс сохранить самоуважение.

К примеру, можно сказать: «Мы рады вам сообщить, что, к общему удовлетворению, ваша болезнь оказалась не такой опасной, как это казалось вначале. Того краткого курса лечения, который мы уже провели, вполне достаточно для того, чтобы восстановить здоровье. Если у вас в дальнейшем возникнут какие-либо вопросы, их легко можно будет решить в процессе амбулаторной консультации». В большинстве случаев пациент, услышав такие слова, прекрасно понимает, что врач раскрыл его замысел и предлагает ему устраивающий всех выход из неприятной ситуации. Вероятнее всего, он постарается воспользоваться этим выходом, чтобы не привлекать к себе еще большее внимание. Только интеллектуально ограниченные люди могут в этом случае продолжать настаивать на своей правоте, тогда следует пригласить их в кабинет врача и в беседе один на один попытаться показать невыигрышность их позиции («Неужели вы хотите, чтобы вас поставили на учет по психическому заболеванию?», «Имейте в виду, что с таким заболеванием вы не сможете получить водительские права», «Вы не опасаетесь, что признание больным может помешать вам получить выгодную работу?»). Безусловно, в медицинских документах следует без обиняков описать сущность ситуации.

При диссимуляции отношение к пациенту несколько иное. Хотя он и является обманщиком, однако одновременно его следует оценивать и как жертву. В основе его поведения лежат беспомощность и страх, ощущение, что возникшая болезнь может существенно изменить его жизнь, помешать продолжить работу на прежнем месте, внести раздор в семейные отношения, дискредитировать его в глазах друзей, стать причиной его длительной изоляции для лечения в стационаре. Отчаянное стремление скрыть болезнь в таком случае можно рассматривать как коупинг-стратегию (см. раздел 2.3).

Для того чтобы помочь пациенту более эффективно преодолеть неприятную ситуацию, необходимо продемонстрировать ему свое понимание и стремление к сотрудничеству. Так, в первую очередь следует гарантировать ему сохранение тайны, затем попытаться обсудить, чем именно болезнь пугает его, пообещав учесть все страхи в своей дальнейшей тактике. Готовность идти на компромисс, искренняя забота о проблемах пациента в большинстве случаев позволяют убедить его в бессмысленности дальнейшего избегания помощи врача. Назначение транквилизаторов и седативных антидепрессантов также помогает больному избавиться от страхов и мрачных прогнозов. Спокойное раз-

мышление часто приводит таких пациентов к мысли о необоснованности их страхов («Да я и сам понимаю, что когда-то придется прекращать летную работу», «Я подумал и решил сам рассказать все жене»).