Острая интоксикация лекарственными средствами и психоактивными веществами

Случайное отравление психотропными средствами встречается крайне редко (чаще у маленьких детей). Поскольку большинство препаратов, используемых в психиатрии, обладает достаточно широким терапевтическим диапазоном, серьезная угроза для жизни возникает при

употреблении чрезвычайно больших доз (30-50 стандартных таблеток). Обычно прием столь большого количества препаратов бывает вызван явным намерением покончить с жизнью. Иногда такую дозу принимают страдающие токсикоманией. Врач должен относиться с серьезностью к каждому случаю одномоментной выдачи больному большого количества таблеток психотропных средств. Сочетание нескольких се-дативных средств может привести к взаимному их потенцированию.

Лечение отравлений в большинстве случаев начинают с промывания желудка (даже если с момента приема прошло несколько часов). В отделениях интенсивной терапии при тяжелом отравлении могут применять такой мощный способ дезинтоксикации, как плазмаферез (удаление части плазмы крови и замена ее кровезаменяющими растворами). При развившемся коматозном состоянии большое внимание уделяют поддержанию сердечной деятельности и дыхания (ингаляции карбоге-на, управляемое дыхание).

Отравление нейролептиками [T43.4, X61] из группы фенотиазинов [хлорпромазином, левомепромазином, прометазином (пипольфеном^*)] проявляется коматозным состоянием с резкой артериальной гипо-тензией, расширением зрачков, замедлением дыхания, гипотермией, тахикардией, олигурией или анурией. Проводят промывание желудка и высокие очистительные клизмы. Вводят средства, повышающие АД [фенилэфрин (мезатон^*), норэпинефрин (норадреналин^*), никетамид, кофеин, глюкокортикоиды]. Для борьбы с парезом кишечника назначают неостигмина метилсульфат (прозерин^* в дозе 1 мл 0,05% раствора подкожно). При сердечной недостаточности используют сердечные гликозиды [строфантин-К, ландыша листьев гликозид(коргликон*)] и антиаритмические средства [3-5 мл 10% раствора прокаинамида (новокаинамида^*) внутривенно медленно]. При неэффективности проведенных мероприятий показан срочный перевод в отделение экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, плазмаферез). Отравление бутирофенонами (галоперидолом) практически никогда не приводит к смерти. Клиническая картина отравления сходна с описанной выше. Часто отмечается резкая мышечная ригидность (паркинсонизм, острая дистония), поэтому назначают антипаркинсонические средства (бипериден) и миорелаксанты (диазепам).

Картина отравления ТЦА [T43.0, X61] во многом напоминает отравление фенотиазинами. Коматозному состоянию нередко предшествует период возбуждения, иногда судороги. В проявлениях коматозного состояния преобладают сердечные нарушения (тахикардия, периоды

мерцания предсердий, атриовентрикулярная или внутрижелудочковая блокада). Иногда возникают психотические эпизоды с галлюцинациями (по типу делирия). Развивается атония кишечника и мочевого пузыря. Терапевтические мероприятия те же, что описаны выше. Особого внимания требует коррекция сердечных расстройств, необходим постоянный электрокардиографический контроль. При сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды [строфантин-К, ландыша листьев гликозид (коргликон*)] и антиаритмические средства [прокаи-намид (новокаинамид*) 3-5 мл 10% раствора внутривенно медленно].

Симптомы отравления снотворными средствами, в том числе барбитуратами и бензодиазепиновыми транквилизаторами [T42, X61], во многом сходны. Легкая интоксикация проявляется сонливостью, нарушением координации движений, нечеткой речью, тахикардией, сужением зрачков, поверхностным дыханием. В тяжелых случаях развиваются кома с отсутствием реакций зрачков на свет, нарушения дыхания (отек легких, механическая асфиксия, вторичная пневмония) и сердечной деятельности. Вследствие утраты глоточного рефлекса высока вероятность аспирации. В случае продолжительной комы нередко возникают глубокие пролежни и сепсис. При отравлении бензодиазе-пиновыми транквилизаторами тяжелые, опасные для жизни состояния развиваются редко, поскольку эти средства меньше влияют на гемодинамику и дыхание. Барбитураты и мепробамат*, напротив, имеют малый терапевтический диапазон, смертельно опасно 10-кратное превышение дозы.

В случае комы помощь начинают с интубации и искусственной вентиляции легких. Затем проводят промывание желудка, дают активированный уголь и солевое слабительное. Высокоэффективен гемодиализ, можно проводить также перитонеальный диализ или инфузионную терапию [полиглюкин^*, стерофундин изотонический^*, натрия ацетат + натрия хлорид (дисоль*)] в сочетании с форсированным диурезом. Назначают кислород (карбоген), для предупреждения пневмонии - антибиотики и антигистаминные препараты. Также используют ана-лептические средства, сердечные гликозиды, витамины (тиамин, аскорбиновую и никотиновую кислоты), глюкокортикоиды (пред-низолон, дексаметазон, гидрокортизон). Больного следует согреть. Специфический антидот при отравлении бензодиазепинами, хлоралгидратом*', зопиклоном, золпидемом, карбамазепином - флумазенил (анексат^*), его вводят внутривенно сначала струйно, а затем капельно, начиная с 0,3 мг (до 2 мг/сут). Специфическое средство при отравле-

нии барбитуратами - бемегрид*⁹ (по 10 мл 0,5% раствора внутривенно медленно повторно), однако его нельзя вводить при уже развившемся коматозном состоянии, он также провоцирует эпилептические припадки.

Отравление опиоидами [Т40.0-Т40.2, X42, X62] проявляется в первую очередь глубоким угнетением дыхания (2-3 поверхностных вдоха в минуту). Наблюдают сужение зрачков (при состоянии клинической смерти - расширение), отсутствие реакции на свет. Отмечают редкое сердцебиение. Кожа гиперемирована или цианотична, тонус мышц сохранен или повышен. Могут возникнуть тонические и клонические судороги, ларингоспазм. В случае рвоты возможна аспирация.

Показаны экстренные меры по восстановлению дыхания (очистка дыхательных путей, искусственное дыхание, интубация). Промывание желудка и дача активированного угля могут быть полезны и при парентеральном введении наркотика. Внутривенно струйно вводят специфический антагонист опиатов налоксон (0,4-0,8 мг). Отсутствие эффекта от применения налоксона свидетельствует об иной причине коматозного состояния. Действие налоксона непродолжительно, поэтому повторные инъекции (по 0,4 мг внутривенно или в корень языка) следует осуществлять в течение первого получаса 4-5 раз до полного восстановления дыхания, а затем повторять их каждые 2-3 ч или вводить внутривенно капельно во избежание повторной комы. Не следует вводить налоксон, если дыхание и сердцебиение полностью отсутствуют. После восстановления дыхания назначают симптоматические средства [кофеин, прокаин + сульфокамфорную кислоту (сульфокамфокаин*), нике-тамид (кордиамин*), атропин, тиамин, глюкокортикоиды], ингаляцию кислорода, инфузионную терапию, форсированный диурез, согревание тела. В случае аспирации проводят санацию в процессе бронхоскопии, назначают антибиотики.

Отравление кокаином [Т40.5, X42] и другими психостимуляторами [T40.6, X42] проявляется возбуждением, агрессией, бредом и галлюцинациями. Зрачки расширены, но реагируют на свет. Присутствуют артериальная гипертензия, тахикардия, аритмия, повышение сухожильных рефлексов, судорожные припадки. Возможно развитие метаболического ацидоза, гипонатриемии и гипокалиемии, рабдомиолиза, острой почечной недостаточности. На фоне интоксикации высок риск внезапной сердечной смерти, острой коронарной недостаточности, инсульта, кровоизлияний в паренхиматозные органы, тромбоэмболии легочной артерии. Иногда возникает опасная гипертермия.

При употреблении психостимуляторов внутрь проводят промывание желудка. Для лечения возбуждения используют транквилизаторы (10-20 мг диазепама). В случае тяжелой артериальной гипертензии без тахикардии используют азаметопия бромид - пентамин^* (0,2-0,5 мл 5% раствора повторно), он также устраняет спазм венечных артерий. При тяжелой тахикардии назначают р-адреноблокаторы [эсмолол лучше, чем пропранолол (анаприлин*)], но только в сочетании с нитропре-паратами во избежание провокации коронарной недостаточности. При необходимости проводят коррекцию водно-электролитных нарушений, вводят натрия гидрокарбонат, следят за диурезом. Прием успокаивающих средств продолжают в течение нескольких дней после преодоления критического состояния.

Отравление алкогольными напитками [X45, X65] - одна из самыхчас-тых причин смерти людей, зависимых от ПАВ, в РФ. Хотя причиной опасного отравления могут стать некоторые примеси и добавки, однако специалисты указывают на тот факт, что самой частой причиной смерти бывает именно этиловый спирт. Даже в низкосортных спиртных напитках количество примесей ничтожно по сравнению с количеством этилового спирта. Высокоочищенные, дорогостоящие спиртные напитки столь же часто приводят к летальному исходу, если их употребляют в чрезмерных дозах. Тяжелое алкогольное опьянение развивается при концентрациях алкоголя в крови более 3 г/л. Причинами смерти в этом случае могут быть не только паралич дыхания, но и аспирация рвотных масс, ларингоспазм, а также переохлаждение. У больных отмечают угнетение сознания (оглушение, сопор, кому), гиперемию лица, сильный запах алкоголя изо рта, холодный липкий пот, частый слабый пульс, гипотермию, артериальную гипотензию, резкую мышечную гипотонию, цианоз конечностей, рвоту, непроизвольное отхождение мочи и кала.

Лечение следует начинать с восстановления проходимости дыхательных путей (при отсутствии глоточных рефлексов - интубация и искусственная вентиляция легких) и промывания желудка. Рекомендуют использовать аналептические средства (никетамид, кофеин), хотя они могут провоцировать судорожные припадки. Для предотвращения рвоты и бронхореи вводят атропин (1-2 мл 0,1% раствора). Проводят инфузионную терапию (1500-2000 мл/сут) в сочетании с форсированным диурезом (фуросемид). Вводят тиамин (3-5 мл 5% раствора), никотиновую кислоту (3-5 мл 1% раствора), аскорбиновую кислоту (5-10 мл 5% раствора). При стойкой артериальной гипотензии назначают низкомолекулярный декстран (200-400 мл реоплиглюкина^*),

глюкокортикоиды (60-120 мг преднизолона или 125-250 мг гидрокортизона). При признаках сердечной недостаточности (тахикардии, отеках) вводят сердечные гликозиды [ландыша листьев гликозид (кор-гликон*) 1 мл 0,06% раствора]. Для предотвращения аспирационной пневмонии назначают антибиотики. При резкой гипотермии согревают больного грелками.

Задания для самоконтроля

Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант.

1. Фиксируя возбужденного больного в постели, необходимо (получить письменное согласие родственников; поместить его в отдельную палату; неотступно находиться у его постели; снять с него одежду и белье; ограничивать прием жидкости и соли).

2. Существенную опасность представляют больные с (контрастными навязчивостями; бредом ревности; истерической конверсией; конфабуля-циями; сенестопатиями).

3. Вероятность, что суицидальная попытка приведет к смерти, выше всего у (молодых мужчин; молодых женщин; пожилых мужчин; пожилых женщин).

4. О своих суицидальных мыслях пациенты (обычно; иногда; крайне редко; никогда не) рассказывают врачу.

5. В случае активного суицидального поведения в первую очередь следует назначить (антидепрессанты; нейролептики или соли лития; но-отропы или психостимуляторы; fi-адреноблокаторы; суггестивную психотерапию).

6. Отказ от еды характерен для (парафренного; обсессивно-фобическо-го; гебоидного; маниакального; кататонического) синдрома.

7. Для предупреждения и своевременного выявления скрытого отказа от приема пищи рекомендуют (проверять наличие продуктов в холодильнике; проводить еженедельное взвешивание; следить за поведением больных в туалете; фиксировать больного в постели; назначить больному высококалорийную диету).

8. О длительном голодании свидетельствуют (запор и запах ацетона изо рта; расширение зрачков и уменьшение частоты дыхания; сужение зрачков и отсутствие реакции на свет; ночная боль в эпигастральной области; распространенный кариес и отечность вокруг глаз).

9. Делирий рассматривается как (острая психогенная реакция; благоприятно протекающий функциональный психоз; острый приступ эндогенного заболевания; угрожающий жизни органический психоз).

10. При делирии во всех случаях необходимо (фиксировать больного в постели; ввести внутримышечно большую дозу нейролептика; ввести

внутривенно бензодиазепиновый транквилизатор; корригировать метаболические нарушения и соматические расстройства).

11. При эпилептическом статусе в первую очередь необходимо (фиксировать больного в постели; ввести внутримышечно большую дозу нейролептика; ввести внутривенно бензодиазепиновый транквилизатор; корригировать метаболические нарушения и соматические расстройства).

12. Чаще всего причиной эпилептического статуса становится (злокачественная эпилепсия; внутричерепная опухоль; алкогольная интоксикация; АС при опийной наркомании).

13. При всех острых психозах необходимо (фиксировать больного в постели; регулярно измерять температуру тела; назначить бензодиазе-пиновые транквилизаторы; еженедельно взвешивать пациента; ограничивать прием жидкости и соли).

14. Признаком злокачественного нейролептического синдрома считают (клонические судороги и кому; диарею и неукротимую рвоту; боль за грудиной и нарушения сердечного ритма; кашель и отеки на нижних конечностях; гипертермию и мышечную ригидность).

15. Серотониновый синдром часто развивается при сочетании (ТЦА и фенотиазиновых нейролептиков; лития и атипичных нейролептиков; бензодиазепиновых транквилизаторов и антиконвульсантов; антидепрессантов из группы СИОЗС и ингибиторов МАО).

16. Передозировка ТЦА может спровоцировать (злокачественную гипертермию; серотониновый синдром; холинолитический делирий; злокачественный нейролептический синдром; синдром ночного апноэ).

17. Отравление психофармакологическими средствами чаще всего бывает результатом (некомпетентности врача; невнимания больного; индивидуальной непереносимости препарата; суицидальных намерений; непредсказуемого сочетания нескольких факторов).

18. Известно, что пациент принял 2 ч назад 100 таблеток неизвестного психофармакологического средства; в первую очередь следует (промыть желудок; провести форсированный диурез; ввести внутривенно сильный стимулирующий препарат; ввести налоксон; провести плазмаферез).

19. При отравлении опиатами обычно выявляют (тахикардию и анурию; гиперемию лица и бледный носогубный треугольник; миоз и бради-пноэ; тошноту и рвоту; повторные клонико-тонические судороги на фоне комы).

20. Методом выбора при отравлении опиатами считают внутривенное введение (диазепама; преднизолона; бромокриптина; налоксона; дроперидола).

 

 

1. Неотступно находиться у его постели.

2. Бредом ревности.

3. Пожилых мужчин.

4. Обычно.

5. Нейролептики или препараты лития.

6. Кататонического.

7. Проводить еженедельное взвешивание.

8. Запор и запах ацетона изо рта.

9. Угрожающий жизни органический психоз.

10. Корригировать метаболические нарушения и соматические расстройства.

11. Ввести внутривенно бензодиазепиновый транквилизатор.

12. Внутричерепная опухоль.

13. Регулярно измерять температуру тела.

14. Гипертермию и мышечную ригидность.

15. Антидепрессантов из группы СИОЗС и ингибиторов МАО.

16. Холинолитический делирий.

17. Суицидальных намерений.

18. Промыть желудок.

19. Миоз и брадипноэ.

20. Налоксона.

 

Часть IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

В первой части учебника были рассмотрены некоторые общие положения психологии, знание которых важно для понимания механизмов поведения человека в самых различных ситуациях. В заключительной части показано, как работают основные положения психологии в специфических ситуациях, связанных с оказанием медицинской помощи. Такие ситуации возникают в практике врача практически ежедневно, они не только становятся источником дополнительного стресса для пациентов и врачей, но и мешают достичь выздоровления даже в том случае, когда медицина располагает высокоэффективными средствами лечения недуга.