Расстройства, специфичные для детского и подросткового возраста

Ниже описаны некоторые расстройства, особенно часто встречаемые в детском и подростковом возрасте и редко наблюдаемые у взрос-

лых. Данные нарушения не являются специфичными и могут возникать при многих психических, неврологических и соматических заболеваниях. Однако они часто вызывают беспокойство у пациентов и их родных, требуют особого внимания и специальной коррекции.

Симптомы, характерные для детского возраста

Заикание [F98.5] у детей встречается довольно часто. Указывают, что преходящее заикание возникает у 4%, а стойкое - у 1% детей, чаще у мальчиков (в различных работах соотношение полов оценивают от 2:1 до 10:1). Обычно заикание возникает в возрасте 4-5 лет на фоне нормального психического развития. У 17% пациентов отмечается наследственная отягощенность заиканием.

Несколько чаще встречается невротический вариант заикания (ло-гоневроз), связанный с психотравмирующими событиями (испугом, тяжелым внутрисемейным конфликтом) и личностными особенностями пациентов (преобладают тревожно-мнительные черты). Для этих больных характерны усиление симптоматики в ситуации большой ответственности, тяжелое переживание своей болезни. Довольно часто встречаются другие симптомы невроза: нарушения сна, плаксивость, раздражительность, быстрая утомляемость, боязнь выступлений перед аудиторией (логофобия). Прогноз при невротическом заикании благоприятен, по миновании пубертатного возраста исчезновение симптоматики или ее сглаживание отмечают у 90% пациентов. Длительное существование симптоматики может приводить к патологическому развитию личности с нарастанием астенических и псевдошизоидных черт.

Органически обусловленный (дизонтогенетический) вариант заикания развивается вне зависимости от психотравмирующих ситуаций. Причиной его считают ММД (родовую травму, инфекцию). Такие больные меньше переживают по поводу имеющегося дефекта речи, часто наблюдаются другие признаки органической патологии (отдельные неврологические симптомы, изменения на ЭЭГ). Само заикание имеет более стереотипный, монотонный характер, напоминающий тик или гиперкинез. Усиление симптоматики связано больше с дополнительными экзогенными вредностями (травмами, инфекциями, интоксикациями), чем с психоэмоциональным стрессом. Расстройства речи обычно сохраняются в течение всей жизни, однако не вызывают серьезного страдания у больного.

Лечение заикания нужно проводить в сотрудничестве с логопедом. При невротическом варианте логопедическим занятиям должна пред-

шествовать релаксирующая психотерапия («режим молчания», семейная психотерапия, гипноз, аутотренинг и другие варианты суггестии, групповая психотерапия). В лечении органических вариантов большое значение придают использованию ноотропов и средств, расслабляющих мускулатуру [толперизона (мидокалма^*)].

Энурез [F98.0] на различных этапах развития отмечается у 12% мальчиков и 7% девочек. Диагноз «энурез» ставят только детям старше 4 лет, у взрослых данное расстройство отмечают редко (до 18 лет энурез сохраняется только у 1% юношей, у девушек не наблюдается).

Первичный (дизонтогенетический) энурез проявляется тем, что нормальный ритм мочеиспускания не устанавливается с младенчества. Он часто сочетается с мягкой неврологической симптоматикой и признаками нарушения онтогенеза (изменением позвоночника, особой формой ушей, неправильным прикусом), нередко наблюдают парциальный психический инфантилизм. Данное расстройство не зависит от психологических стрессов, отличается строгой регулярностью. Присутствуют более спокойное отношение к своему дефекту, строгая периодичность, не связанная с сиюминутной психологической ситуацией. Некоторые авторы рассматривают первичный энурез как признак, предрасполагающий к возникновению эпилепсии (для дифференциальной диагностики исследуют ЭЭГ).

Вторичный (невротический) энурез возникает у детей на фоне психологических травм (отрыва от матери, угрозы развода родителей) после нескольких лет нормальной регуляции мочеиспускания. Нередко наблюдают другие симптомы невроза: страхи, боязливость. Данные больные часто тяжело переживают имеющееся расстройство, дополнительные психические травмы провоцируют усиление симптоматики. Этот вариант энуреза протекает более благоприятно и к концу пубертата в большинстве случаев исчезает.

Для лечения энуреза используют ТЦА (имипрамин, амитриптилин), холинолитики (атропин, экстракт белладонны*), неспецифические противовоспалительные средства (салицилаты, диклофенак), антагонисты серотонина (дигидроэрготамин*, синепрес*). Предполагают, что часть случаев энуреза связана с излишне глубоким сном, для таких больных полезен прием стимуляторов перед сном (зерен кофе, лимонника китайского семена, элеутерококка колючего корневища и корни, женьшеня, кофетамина^*). В последние годы обращают внимание на то, что в основе данного расстройства может лежать относительно недостаточный синтез антидиуретического гормона в ночное время. Показана

высокая эффективность при всех формах энуреза синтетического аналога антидиуретического гормона десмопрессина (минирина^*), принимаемого внутрь или в виде капель в нос.

При невротическом (вторичном) энурезе используют различные психотерапевтические методики. Бихевиоральные методы заключаются в использовании аппаратов биологической обратной связи (звонок срабатывает при замыкании электрической цепи первой каплей мочи). Гипносуггестия нацелена на создание стойкой прикованности внимания к сигналам от мочевого пузыря. Парадоксальная психотерапия предлагает поощрять (вознаграждать) каждый случай мокрой постели. Отношение к употреблению жидкости при энурезе неоднозначно. Показано, что ограничение приема жидкости и дача соленых продуктов в вечернее время уменьшают частоту непроизвольного мочеиспускания, однако в этом случае формирование защитного рефлекса затрудняется. Противоположная методика состоит в том, что ребенку предлагается выпить большое количество воды в дневное время и активно сдерживать мочеиспускание или прерывать его усилием воли.

Тики [F95] возникают у 4,5% мальчиков и 2,6% девочек, обычно в возрасте 7 лет и старше, чаще протекают благоприятно, не прогрессируют, у части больных полностью исчезают по достижении зрелости. Чаще других движений встречаются мигание, наморщивание лба, подергивание головой, плечами, хрюкающие и хмыкающие звуки. Тревога, страх, повышенное внимание окружающих усиливают тики и могут их спровоцировать у излечившегося от тиков взрослого человека. Нередко обнаруживают связь между тиками и неврозом навязчивых состояний у детей.

При появлении тиков проводят исследование для исключения прогрессирующих органических заболеваний мозга (эпилепсии, хореи, паркинсонизма, болезни Вильсона, синдрома Леша-Нихена и др.). В отличие от неврологических расстройств (гиперкинезов) и кататони-ческих симптомов, тики можно подавить усилием воли, сами дети относятся к ним как к дурной привычке. Миоклонические припадки при эпилепсии часто напоминают тики, но они сопровождаются полной амнезией, дети их совершенно не замечают.

Для лечения невротических тиков используют семейную психотерапию, гипносуггестию и аутогенную тренировку. Рекомендуют вовлечение ребенка в интересную для него двигательную активность (например, занятия спортом). При безуспешности психотерапии назначают мягкие

нейролептики [тиоридазин, перфеназин (этаперазин^*), галоперидол в небольших дозах].

Многочисленные тики характерны для синдрома Жиля де ла Турет-та [F95.2]. Заболевание начинается в детском возрасте (обычно между 2 и 10 годами), у мальчиков в 3-4 раза чаще, чем у девочек. Вначале возникают тики в виде моргания, подергивания головой, гримас. Через несколько лет в подростковом возрасте присоединяются голосовые (покашливание, хрюканье, мычание) и сложные двигательные тики, часто меняющие локализацию, иногда имеющие агрессивный или сексуальный компонент. В трети случаев наблюдается копролалия (бранные слова). Для больных характерны сочетание импульсивности и навязчивостей, снижение способности концентрировать внимание. Заболевание имеет наследственную природу. Наблюдается накопление среди родственников больных пациентов с хроническими тиками и неврозом навязчивости. Отмечена высокая конкордантность у однояйцевых близнецов (50-90%), у разнояйцевых - около 10%. Лечение основано на применении лекарственных средств. Чаще всего назначают нейролептики (галоперидол, рисперидон и др.) или клонидин (клофе-лин*) в минимальных дозах. Наличие обильных навязчивостей требует также назначения антидепрессантов (флуоксетина, кломипрамина, пароксетина). Описаны случаи эффективности антагонистов опиатных рецепторов (налтрексона). Фармакотерапия позволяет контролировать состояние больных, но не излечивает болезнь. Иногда эффективность лекарственного лечения со временем уменьшается.

Некоторое сходство с тиками имеют патологические привычные действия (сосание пальца, кусание ногтей, вырывание волос, раскачивание). В большинстве случаев эти нарушения полностью проходят после пубертатного возраста. Несколько более стойкой бывает привычка вырывать волосы - трихотилломания (см. раздел 25.2).

Частым симптомом у детей являются страхи [F93]. В отличие от фобий у взрослых, детские страхи отличаются простотой и стереотипностью (страх темноты, страх оставаться одному дома, страх животных и сказочных персонажей). Если причина страхов - тревожно-мнительный характер ребенка, то прогноз оценивают как благоприятный, хотя у взрослого страхи могут повторяться в виде невроза навязчивых состояний и приступов паники. Сложные, фантастические, надуманные страхи, сопровождаемые галлюцинациями, возможны при ранней шизофрении. Повторяющиеся ночные кошмары, приводящие к пробуждению ребенка, могут быть эквивалентом эпилептических припадков.

Синдромы, характерные для подросткового возраста

Асоциальные поступки (гебоидный синдром, делинквентное поведение) нередко появляются в фазу пубертата и сопровождаются растормаживанием сексуального влечения, снижением контроля за нравственностью, потерей чувства добра и зла, дозволенного и недозволенного. Характерны эгоцентризм, пренебрежительное, недоброжелательное или враждебное отношение к родным. Возможны уходы из дома, бродяжничество, воровство, курение, употребление алкоголя и наркотиков. Более распространено применение наиболее доступных и дешевых ПАВ (клея, ацетона, таблеток от астмы, препаратов эфедрина). Иногда такие подростки объединяется в группы, исповедующие насилие и вседозволенность.

Только часть подобных случаев можно объяснить педагогической запущенностью и влиянием семьи. Вероятность асоциальных поступков повышается при ускоренном половом созревании (акселерации). Нередко подобное поведение бывает проявлением прогрессирующего психического заболевания (шизофрении или шизотипического расстройства). Вне зависимости от диагноза по мере взросления возможно смягчение симптомов и некоторое улучшение адаптации.

Дисморфофобией (дисморфоманией) называют болезненную идею мнимого или необоснованно преувеличенного физического недостатка либо порока, определяющего внешнюю непривлекательность. Такой идеей может быть уверенность в избыточной полноте или худобе, переживание по поводу якобы неправильной формы ушей или носа, боязнь избыточного выпадения волос. Помимо собственно идей физического недостатка, у больных с дисморфоманией, как правило, наблюдают идеи отношения (ощущение, что все окружающие замечают их дефект, потихоньку посмеиваются над ними), тоскливый фон настроения. Описывают постоянное стремление больных по секрету от окружающих рассматривать себя в зеркале («симптом зеркала»), настойчивый отказ от участия в фотосъемках. Больные могут придерживаться странной диеты, проводить настойчивое лечение народными средствами или даже настаивать на проведении косметических операций.

У взрослых пациентов дисморфомания встречается довольно редко. Только у немногих больных присутствует критическое отношение к своим переживаниям, с ними удается достичь хорошего взаимопонимания (небредовая дисморфомания [F45.2]). Прогноз в этом случае довольно благоприятен. При бредовой дисморфомании [F22.8] больные

полностью уверены в тяжелом дефекте внешности, они скрываются от окружающих, никому не доверяют, успокаивающие слова воспринимают как унизительную жалость. Бредовая дисморфомания может сопровождаться галлюцинациями (например, чувство исходящего от тела неприятного запаха, оскорбительные замечания окружающих). Необходим тщательный контроль за поведением больного, поскольку он может отказываться от еды, изводить себя бессмысленными или опасными процедурами, даже стремиться покончить с собой.

Навязчивые и сверхценные дисморфофобические идеи у подростков часто ослабевают по мере взросления и оцениваются как относительно благоприятные. Бредовая дисморфомания может быть проявлением шизофрении и требует специального лечения и обследования. К разновидностям дисморфомании относят и синдром нервной анорек-сии (см. раздел 16.1).

Патологические фантазии свойственны не только подросткам, но и маленьким детям. От нормального детского фантазирования они отличаются своей настойчивостью и избыточностью, и это мешает адаптации ребенка, приводит к конфликтам с окружающими. Фантазии могут подчеркивать замкнутость ребенка, свидетельствовать о его нежелании общаться с другими. Примерами такого поведения могут быть стереотипные рисунки, изображающие сцены войны и насилия, приступы мечтательности с отказом от игр и общения, путешествия в воображаемую страну. Такое поведение может свидетельствовать о формировании шизоидной психопатии или шизофрении. Другие виды фантазий, наоборот, привлекают внимание окружающих. Это самооговоры, ложные признания в преступлениях, рассказы о невероятных приключениях. Причинами такого поведения могут быть истерические черты характера или реже гиперкомпенсация (борьба с собственным страхом) у тревожно-мнительных подростков.