Критерии диагностики психоорганического (энцефалопатического) синдрома

• Диагностическая триада (Вальтер-Бюэль X., 1951):

- ухудшение запоминания (вплоть до фиксационной амнезии);

- ухудшение понимания (вплоть до деменции);

- недержание эмоций (например, слабодушие или дисфория).

• Изменения личности:

- медлительность и взрывчатость, реже равнодушие и пассивность;

- эгоцентризм;

- приземленность интересов.

• Очаговая неврологическая симптоматика:

- параличи;

- апраксия, афазия, акалькулия, аграфия, дизартрия, дисфагия;

- нарушения работы органов чувств и координации движений;

- эпилептиформные пароксизмы.

• Астенический синдром:

- быстрая истощаемость;

- гиперестезия.

• Соматовегетативные расстройства:

- головная боль;

- нарушения регуляции соматических функций (тахикардия, повышенная потливость, одышка и др.);

- метеочувствительность.

Перечисленные диагностические критерии показывают, что в зависимости от тяжести органического заболевания расстройства могут быть представлены самыми различными проявлениями - от мягких (астении, заострения личностных черт) до самых тяжелых (корсаков-ского синдрома, тотального слабоумия и маразма).

В классических описаниях психоорганического синдрома (Блей-лер Е., 1916; Блейлер М., 1943) особое внимание обращают на изменения личности, проявляющиеся эмоциональной лабильностью, взрывчатостью, гневливостью и одновременно торпидностью мышления (см. раздел 3.4). При локализации процесса в стволе мозга и лобных долях на первый план часто выступают пассивность, адинамия, равнодушие, иногда грубость, эйфория, благодушие, мория. Для многих вариантов психоорганического синдрома характерны снижение критики, мелочность, приземленность интересов, часто эгоцентризм. Эмоциональная лабильность данных больных может напоминать проявления истерической психопатии, однако наряду с эмоциональными расстройствами присутствует стойкий дефект памяти и интеллекта.

Нередко психическим расстройствам при органических заболеваниях сопутствуют очаговая неврологическая симптоматика, эпилеп-тиформные пароксизмы, соматовегетативные расстройства. Весьма характерна головная боль. Сосудистые, травматические и инфекционные процессы в мозге обычно сопровождаются выраженной астенией (истощаемостью и раздражительностью). Довольно часто больные отмечают высокую метеочувствительность, особенно плохо они переносят резкие перемены погоды, жару и духоту.

При диагностике органических заболеваний широко используют методы исследования структуры и функционирования мозга (см. главу 6). Однако отсутствие отчетливых признаков патологии при параклиническом обследовании не отвергает диагноза органического заболевания.

Для полноценной диагностики органических заболеваний большое значение имеют следующие дополнительные исследования:

• неврологическое исследование;

• офтальмологическое исследование;

• анализ данных ЭЭГ;

• методы визуализации (КТ, МРТ, рентгенография черепа);

• реоэнцефалография и допплерография;

• исследование СМЖ;

• серологические пробы для обнаружения инфекционного агента (сифилиса, ВИЧ, туберкулеза и др.);

• нейропсихологическое исследование для выявления утраченных психических функций.

В соответствии с ведущим этиологическим фактором принято разделять органические заболевания на эндогенные и экзогенные. Очевидно, что психологические и социальные факторы не могут вызвать органическое повреждение. Несмотря на огромное разнообразие причин, способных вызвать органическое поражение мозга (инфекции, интоксикации, травмы, опухоли, сосудистые заболевания и др.), обнаружено значительное сходство между проявлениями различных органических заболеваний.

Одна из попыток объяснить такое сходство - концепция экзогенного типа реакций, предложенная немецким психиатром Карлом Бонгёффе-ром (1868-1948). Он утверждал, что в процессе филогенеза человеческий мозг выработал ограниченное количество стандартных реакций на все возможные внешние патогенные факторы. Таким образом, в ответ на самые различные повреждающие воздействия возникают однотипные реакции. Выводы К. Бонгёффера были основаны на анализе симптоматики инфекционных, интоксикационных и травматических психозов. Появление в XX в. новых токсичных веществ, инфекций (например, СПИДа), неизвестных прежде повреждающих факторов (таких как лучевое поражение, синдром длительного сдавления) продемонстрировало принципиальную правоту основных положений данной концепции.

К реакциям экзогенного типа (Бонёффер К., 1908, 1910) относят следующие синдромы:

• астенический;

• нарушения сознания (делирий, аменцию, сумеречное расстройство, оглушение, сопор, кому);

• галлюциноз;

• эпилептиформные пароксизмы;

• корсаковский амнестический синдром; •деменцию.

Не следует считать, что данный перечень является исчерпывающим и включает все возможные типы экзогенных расстройств. При органических экзогенных заболеваниях можно наблюдать и бред, и депрессию, и кататоническую симптоматику. Однако только перечисленные синдромы можно рассматривать как типичные диагностические признаки, поскольку при эндогенных функциональных психозах (шизофрении и МДП) они не встречаются.

Таким образом, проявления органических заболеваний нельзя признать специфичными. Бонгёффер подчеркивал, что набор симптомов у каждого больного определяется не характером повреждающего фактора (инфекцией, интоксикацией, травмой и др.), а темпом развития болезни, тяжестью и локализацией повреждения. Так, острые органические повреждения часто проявляются расстройствами сознания, медленно, исподволь развивающиеся - астеническим синдромом, конечные состояния - деменцией.

В МКБ-10 большая часть органических расстройств включена в класс F0:

• F00-03 - деменция;

• F04 - корсаковский амнестический синдром;

• F05 - делирий;

• F06 - другие продуктивные органические психические расстройства (галлюциноз, бред, кататония, депрессия, астения, истеро-формная симптоматика);

• F07 - изменения личности при органическом заболевании.

Эпилепсия в МКБ-10 отнесена к неврологическим нарушениям [G40], и только эпилептическое слабоумие включено в класс психических расстройств [F02.8]. Корсаковский синдром, деменция и изменения личности, вызванные употреблением алкоголя и других ПАВ, включены в класс F1, поэтому они описаны отдельно, в главе 21 этого учебника.