Истерические конверсионные расстройства

Конверсию рассматривают как один их механизмов психологической защиты (см. табл. 2.5). Предполагают, что при конверсии внутренние тягостные переживания, связанные с эмоциональным стрессом, преобразуются в соматические и неврологические симптомы, развивающиеся по механизму самовнушения. Конверсия - одно из важнейших проявлений широкого круга истерических расстройств (истерического невроза, истерической психопатии, истерических реакций).

Удивительное разнообразие конверсионных симптомов, их сходство с самыми различными органическими заболеваниями позволили Ж.М. Шарко (1825-1893) назвать истерию «великой симулянткой». Вместе с тем следует четко отличать истерические расстройства от реальной симуляции, которая всегда целенаправленна, полностью подчинена контролю со стороны воли, может быть продлена или прекращена по желанию человека. Истерические симптомы не имеют конкретной цели, вызывают истинное внутреннее страдание пациента и не могут быть прекращены по его желанию.

По истерическому механизму формируются нарушения функций самых различных систем организма [F45.0, F45.3]. В прошлом веке чаще

других встречались неврологические симптомы: парезы и параличи, обмороки и припадки, нарушения чувствительности, неустойчивость при ходьбе и в положении стоя (астазия-абазия), мутизм, слепота и глухота. В последние годы появились новые симптомы, соответствующие заболеваниям, получившим широкое распространение. Это боль в голове, груди, спине, суставах, чувство нехватки воздуха, нарушения глотания, слабость в руках и ногах, заикание, афония, чувство озноба, неопределенные ощущения покалывания и ползания мурашек.

Признаки истерических конверсионных расстройств:

• возникают непосредственно после эмоционального стресса;

• характеризуются атипичным набором симптомов (не похожи на описанные в руководствах проявления известных заболеваний);

• усиливаются, если к ним приковано внимание окружающих;

• исчезают, если больной отвлекается или успокаивается;

• не затрагивают функций, не контролируемых сознанием (безусловные рефлексы).

При всем многообразии конверсионных симптомов можно выделить ряд общих свойств, характерных для любого из них. Во-первых, это психогенный характер симптоматики. Не только возникновение расстройства связано с эмоциональным стрессом, но и его дальнейшее течение зависит от актуальности душевных переживаний, наличия дополнительных травмирующих факторов. Во-вторых, отмечается странный, не соответствующий типичной картине соматической болезни набор симптомов. Проявления истерических расстройств таковы, как их себе представляет больной (у пациента, наблюдавшего соматические расстройства у соседей по палате, симптомы будут выглядеть более естественно). В-третьих, следует учитывать, что конверсионные симптомы предполагают наличие интереса и внимания со стороны окружающих, поэтому они никогда не возникают, пока пациент находится наедине с самим собой. Часто больные стараются подчеркнуть уникальность имеющихся у них симптомов. Чем больше внимания врач уделяет расстройству, тем более выраженным оно становится. К примеру, просьба врача говорить немного погромче может вызвать полную потерю голоса. Напротив, если больного отвлечь, то симптомы могут полностью исчезнуть. Наконец, следует учитывать, что не всеми функциями организма можно управлять посредством самовнушения. Безусловные рефлексы и объективные показатели ра-

боты организма (электрокардиограмма, ЭЭГ, температура тела, АД, показатели крови и др.) на фоне истерических расстройств остаются неизмененными.

Изредка конверсионная симптоматика становится причиной повторного обращения больных к хирургам с просьбой о проведении серьезных оперативных вмешательств и травматичных диагностических процедур. Подобное расстройство известно под названием синдрома Мюнхгаузена. Бесцельность подобного вымысла, способность перенести многочисленные болезненные процедуры, явный дезадаптивный характер поведения отличают данное расстройство от симуляции.

АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

В общесоматической практике чрезвычайно часто встречаются пациенты с астеническим синдромом. Проявления астении крайне многообразны, но всегда можно обнаружить такие основные компоненты, как выраженная истощаемость (быстрая утомляемость), повышенная раздражительность (гиперестезия) и соматовегетативные расстройства. При диагностике астении важно учитывать не только субъективные жалобы больных, но и объективные проявления перечисленных расстройств. Так, истощаемость хорошо заметна при длительной беседе: при нарастающем утомлении больному становится все труднее понимать каждый следующий вопрос, ответы его становятся все более неточными, наконец он отказывается от дальнейшего разговора, поскольку не имеет больше сил поддерживать беседу. Повышенная раздражительность проявляется яркой вегетативной реакцией на лице, склонностью к слезам, обидчивостью, иногда неожиданной резкостью в ответах, сопровождающейся последующими извинениями.

Соматовегетативные расстройства при астеническом синдроме неспецифичны. Это могут быть жалобы на боль (головную, в области сердца, в суставах или животе). Нередко отмечают повышенную потливость, чувство «приливов», головокружение, тошноту, бурление в животе, чувство переполнения желудка, резкую мышечную слабость. Обычно выявляют колебания АД (повышение, снижение, обмороки), тахикардию.

Почти постоянное проявление астении - нарушение сна. В дневное время больные, как правило, испытывают сонливость, стремятся уединиться и отдохнуть. Однако ночью они часто не могут заснуть, поскольку им мешают любые посторонние звуки, яркий свет луны, складки

в постели, пружины кровати и т.д. В середине ночи они, совершенно измотанные, наконец засыпают, но спят очень чутко, их мучают «кошмары», поэтому в утренние часы больные чувствуют, что совершенно не отдохнули, им хочется спать.

Астенический синдром считают самым мягким расстройством в ряду психопатологических синдромов (см. рис. 7.1), поэтому признаки астении могут быть компонентом более сложного синдрома (депрессивного, психоорганического). Всегда следует попытаться определить, нет ли более тяжелого расстройства, чтобы не ошибиться в диагнозе. В частности, при депрессии хорошо заметны витальные признаки тоски (похудение, стеснение в груди, суточные колебания настроения, резкое подавление влечений, сухость кожных покровов, отсутствие слез, идеи самообвинения), при психоорганическом синдроме присутствуют интеллектуально-мнестическое снижение и изменения личности (обстоятельность, слабодушие, дисфории, гипомнезия и др.). В отличие от истерических соматоформных расстройств, больные с астенией не нуждаются в обществе и сочувствии, они стремятся уединиться, раздражаются и плачут, когда их лишний раз беспокоят.

Беспричинное нарастание астенической симптоматики должно в первую очередь настораживать в отношении возможности скрытого органического заболевания ЦНС: сосудистой недостаточности, ВИЧ-инфекции, сифилитического менингоэнцефалита, интоксикации при злокачественных опухолях и др.

Астенический синдром наименее специфичен из всех психических расстройств. Он может встретиться почти при любом психическом заболевании, часто появляется у соматических больных. Довольно ярко данный синдром прослеживается у пациентов с неврастенией (см. в разделе 24.3 «Клинические проявления различных неврозов») и различными органическими заболеваниями - инфекционным, травматическим, интоксикационным или сосудистым поражением мозга (см. раздел 19.1). При эндогенных заболеваниях (шизофрении, МДП) отчетливые признаки астении выявляют редко. Пассивность больных шизофренией обычно обусловлена не повышенной утомляемостью, а отсутствием воли. Депрессию у больных МДП обычно рассматривают не как истощение (астению), а как сильную (стеничную) эмоцию.

Задания для самоконтроля

Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант.

1. Абсолютный отказ от приема пищи, противодействие попыткам накормить характерно для пациентов с (депрессией; кататонией; нервной анорексией; абстинентным синдромом).

2. Ситуацию, при которой больной ест достаточно в присутствии других людей, но затем вызывает рвоту и принимает средства для похудения, наблюдают при (депрессии; кататонии; нервной анорексии; абстинентном синдроме).

3. Пикацизм и копрофагия чаще всего наблюдаются при тяжелой (депрессии; астении; мании; олигофрении).

4. Булимия чаще всего сочетается с (депрессией; кататонией; нервной анорексией; абстинентным синдром).

5. Раннее пробуждение и отсутствие чувства сна - типичные проявления (астенического синдрома; нарколепсии; депрессии; делирия; синдрома Кляйне-Левина).

6. Приступы сонливости с резким падением тонуса и гипнагогиче-скими галлюцинациями наблюдают при (неврастении; нарколепсии; депрессии; мании; синдроме Мюнхгаузена).

7. Обостренная реакция на звуки, трудности при засыпании, поверхностный сон, не приносящий отдыха, присутствуют при (астеническом синдроме; кататонии; депрессии; мании; синдроме Кляйне-Левина).

8. Распирающая головная боль, возникающая во второй половине ночи, сопровождаемая рвотой, обычно бывает следствием (мигрени; депрессии; ишемии; напряжения апоневротического шлема; повышения внутричерепного давления).

9. Боль за грудиной нередко возникает при (мании; депрессии; неврастении; эпилепсии; нарколепсии).

10. Повторная головная боль, которой предшествуют галлюцинации, скорее всего является признаком (мигрени; депрессии; шизофрении; напряжения апоневротического шлема; повышения внутричерепного давления).

11. Важнейшим методом в лечении сексуальной дисфункции считают (серотонинергические антидепрессанты; ингибиторы фосфодиэстера-зы; рефлексотерапию; психотерапию).

12. Сексуальная функция часто нарушается при всех перечисленных расстройствах, кроме (мании; депрессии; неврастении; абстинентного синдрома; церебрального артериосклероза).

13. Конверсию считают типичным механизмом (мании; депрессии; неврастении; истерии; шизофрении).

14. Истерическая боль обычно (соответствует типичным зонам иннервации; усиливается в утренние часы; исчезает при переключении внимания на другой предмет; обостряется в одиночестве).

15. Безусловные рефлексы при истерии (исчезают; симметрично ослабляются; симметрично усиливаются; ослабляются с одной стороны; остаются неизменными).

16. Астенический синдром (характерен для шизофрении; входит в состав депрессивного синдрома; проявляется ангедонией; считается неспецифичным расстройством).

 

 

Глава 16

1. Кататонией.

2. Нервной анорексии.

3. Олигофрении.

4. Нервной анорексией.

5. Депрессии.

6. Нарколепсии.

7. Астеническом синдроме.

8. Повышения внутричерепного давления.

9. Депрессии.

10. Мигрени.

11. Психотерапию.

12. Мании.

13. Истерии.

14. Исчезают при переключении внимания на другой предмет.

15. Остаются неизмененными.

16. Считается неспецифичным расстройством.