Приступы тревоги с соматовегетативной симптоматикой

С начала XX в. в медицинской практике уделяют значительное внимание приступам функциональных расстройств с внезапно возникающей соматовегетативной дисфункцией и выраженной тревогой.

Первоначально подобные приступы связывали с поражением вегетативной нервной системы. Пароксизмы классифицировали в соответствии с существующим представлением о разделении вегетативной нервной системы на симпатическую и парасимпатическую. Признаками симпатоадреналовых кризов считали чувство сердцебиения, озноб, полиурию, страх сердечной смерти. Вагоинсулярные кризы традиционно описывали как приступы дурноты с ощущениями удушья, пульсации, тошноты и повышенной потливостью. Специальные нейрофизиологические исследования, однако, не обнаруживают связи между клиническими проявлениями приступов и преобладающей активностью того или иного отдела вегетативной нервной системы.

Некоторое время подобные пароксизмы пытались рассматривать как проявление эпилептиформной активности, локализованной в ди-энцефальной зоне, гипоталамусе, структурах лимбико-ретикулярного комплекса. В соответствии с этим приступы обозначали как «диэнце-фальные кризы», «гипоталамические приступы», «стволовые кризы». В большинстве случаев, однако, не удалось подтвердить наличие органических изменений в указанных структурах. По этой причине в последние годы данные приступы рассматривают не как органическое, а как функциональное расстройство.

В МКБ-10 для обозначения подобной патологии применяют термин «панические атаки» [F41.0], что подразумевает спонтанно повторяющиеся приступы интенсивного страха, как правило, длительностью менее часа. Однажды возникнув, приступы паники обычно повторяются со средней частотой 2-3 раза в неделю. Нередко в дальнейшем присоединяются навязчивые страхи транспорта, толпы или замкнутых пространств [F40.0].

С диагностической точки зрения панические атаки не являются однородным феноменом. Показано, что в большинстве случаев приступы развиваются либо непосредственно после действия психотравмиру-ющего фактора, либо на фоне длительно существующей стрессовой ситуации. Российские психиатры традиционно относят данное расстройство к неврозам (см. раздел 24.3). Также следует учитывать значение и таких факторов, как наследственная предрасположенность и психофизиологическая конституция. В частности, исследователи обращают внимание на связь приступов страха с дисфункцией в обмене нейро-медиаторов (ГАМК, норадреналина, серотонина). Показана предрасположенность к паническим атакам у людей с низкой толерантностью к физическим нагрузкам (по данным реакции на введение натрия лактата и вдыхание CO₂).

При возникновении соматовегетативных пароксизмов проводят дифференциальную диагностику с эпилепсией, гормонально активными опухолями (такими как инсулинома, феохромоцитома, гипофункция и гиперфункция щитовидной и паращитовидных желез и др.), АС и климактерическим синдромом, бронхиальной астмой, миокардиоди-строфией.

 

ИСТЕРИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ

К истерическим припадкам относят функциональные приступообразные расстройства, спровоцированные эмоциональным стрессом и развивающиеся по механизму самовнушения (конверсии).

Чаще такие расстройства возникают у людей, склонных к демонстративному поведению. Органическое поражение мозга также может способствовать появлению подобного поведения (в частности, у больных эпилепсией наряду с типичными эпилептическими пароксизмами могут возникать и истерические припадки).

Клиническая картина истерических припадков крайне разнообразна. В основном она определяется тем, как сам больной представляет себе свою болезнь. Симптоматика не отличается постоянством, от приступа к приступу происходит смена симптомов на новые, которых не наблюдали ранее. Истерические припадки предполагают присутствие наблюдателей и никогда не возникают во сне. В табл. 15.2 перечислены диагностические признаки истерических и эпилептических припадков, однако предлагаемые критерии не следует рассматривать

как абсолютные. Наиболее надежным признаком большого судорожного припадка считают возникновение коматозного состояния

Таблица 15.2. Дифференциальная диагностика истерического и большого судорожного припадка

Больная 27 лет поступила в отделение оториноларингологии в связи с повторным приступом воспаления придаточных пазух носа. При прежних госпитализациях лечение было консервативным с проведением пункций. При первичном осмотре врач сообщил больной, что дальнейшее консервативное лечение невозможно, и в ближайшее время должна быть проведена радикальная операция на гайморовых пазухах. Больная пыталась убедить врача изменить свое мнение, но ей это не удалось. После того как врач вышел из палаты, больная внезапно упала, все ее тело охватили судороги, на вопросы не отвечала. Соседи по палате вызвали врача. Врач с помощью персонала перенес больную с пола на постель, однако она стала так извиваться всем телом, что вновь упала на пол. Был вызван дежурный

психиатр. До его приезда врач вместе с медицинской сестрой держали больную за руки и ноги, чтобы она не упала с постели. Психиатр смог добраться до отделения приблизительно через 20 мин. К моменту его прихода больная начала отвечать на вопросы, но судороги продолжались, и врачу приходилось, применяя силу, прижимать ее к постели всем своим телом. Психиатр потребовал освободить больную и попросил врача выйти из палаты. Больная тут же успокоилась и, спокойно присев на кровати, ответила на вопросы психиатра. В дальнейшем подобные приступы не повторялись. Атипичная картина приступа, большая его продолжительность, явная связь со стрессом позволили диагностировать истерический припадок.

Задания для самоконтроля

Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант.

1. К вариантами эпилептиформных пароксизмов относят (амбивалентность; дисфорию; делирий; манию; резонерство).

2. К генерализованным припадкам относят (petit mal; dejd vu; jamais vu; джексоновские припадки; особые состояния сознания).

3. Лекарственное лечение более эффективно при (первично-генерализованных; парциальных; вторично-генерализованных) припадках.

4. Наследственная отягощенность чаще регистрируется при (первично-генерализованных; парциальных; вторично-генерализованных) припадках.

5. Типичная продолжительность большого судорожного припадка составляет (10-20с; 1-2мин; 3-5мин; 7-10мин; 15-20мин).

6. Во время клонико-тонического припадка сознание (ясное; аффективно сужено; помрачено по типу онейроида; изменено по типу dejd vu; выключено по типу комы).

7. Непроизвольное мочеиспускание при большом судорожном припадке наблюдается во время (ауры; тонических судорог; клонических судорог; постприпадочной сомноленции).

8. Одиночные и множественные пики, ритмически повторяющиеся острые волны и комплексы «пик-волна» на ЭЭГ наблюдают при (эпилептиформных пароксизмах; панических атаках; приступах гипогликемии; истерических припадках; любом из перечисленных пароксизмов).

9. У больных с паническими атаками обычно обнаруживают (гиперактивность симпатической нервной системы; гиперактивность парасимпатической нервной системы; патологические очаги в диэнцефальной области; психотравмирующую или конфликтную ситуацию).

10. Полная амнезия характерна для (панических атак; истерических припадков;petit mal; dejd vu; всего перечисленного).

11. Эпилептические пароксизмы могут проявляться (судорогами; бредом; галлюцинациями; влечением к спиртному; всем перечисленным).

12. К парциальным припадкам относят (джексоновские припадки; височную эпилепсию; приступы jamais vu; дисфории; все перечисленные пароксизмы).

13. Больные с истерическим припадком ведут себя (стереотипно; импульсивно; демонстративно; негативистично).

14. Последовательное возникновение тонических и клонических судорог характерно для (миоклонических припадков; petit mal; grand mal; истерических припадков; панических атак).

 

Глава 15

1. Дисфорию.

2. Petit mal.

3. Первично-генерализованных.

4. Первично-генерализованных.

5. 1-2 мин.

6. Выключено по типу комы.

7. Клонических судорог.

8. Эпилептиформных пароксизмах.

9. Психотравмирующая или конфликтная ситуация.

10. Petit mal.

11. Всем перечисленным.

12. Все перечисленные пароксизмы.

13. Демонстративно.

14. Grand mal.