Кататонический и гебефренический синдромы

Кататонический синдром первоначально описал К.Л. Кальбаум (1828-1899) как самостоятельную нозологическую единицу. В настоя-

щее время его рассматривают как симптомокомплекс, характерный для некоторых форм шизофрении. Важной особенностью кататонического синдрома считают сложный, противоречивый характер симптоматики: наблюдют одновременное сосуществование, казалось бы, взаимоисключающих симптомов. Все двигательные феномены лишены смысла и не связаны с психологическими переживаниями. Характерно общее повышение тонуса всех скелетных мышц.

В психиатрической литературе зачастую раздельно описывают состояния кататонического ступора и кататонического возбуждения, однако в действительности заторможенность и внезапные импульсивные действия могут столь тесно переплетаться между собой, что, вероятно, правильнее говорить о едином кататоническом синдроме, включающем самые различные симптомы двигательных расстройств.

Симптомы кататонического синдрома:

• полная или частичная обездвиженность (ступор);

• странная, неестественная поза (утробная поза, симптом воздушной подушки, симптом капюшона и др.);

• растормаживание безусловных рефлексов (хватательного, сосательного и др.);

• общее повышение тонуса мышц и каталепсия (восковая гибкость);

• негативизм (активный и пассивный);

• мутизм (полное молчание);

• пассивная (автоматическая) подчиняемость;

• хаотичное, нецеленаправленное возбуждение;

• двигательные и речевые стереотипии;

• импульсивные поступки;

• манерность движений и позы;

• вычурная мимика;

• эхо-симптомы (эхолалия, эхопраксия, эхомимия).

Перечисленные симптомы могут встречаться в самых неожиданных сочетаниях. Типична внутренняя противоречивость симптоматики. К. Ясперс характеризовал кататонию как набор контрастов - «возбуждения и неподвижности... противоположность неограниченного противодействия и неограниченной покорности, полного негативизма и автоматического послушания».

Ступор при кататонии выражается в общей скованности, амимии, отсутствии ярких реакций на происходящее вокруг. Несмотря на слож-

ные, неестественные, подчас неудобные позы, больные не чувствуют утомления. Чаще других присутствует утробная поза с поджатыми к груди коленями и руками. Также описаны симптом воздушной подушки, когда пациенты могут долго поддерживать голову приподнятой над изголовьем, и симптом капюшона, когда больные покрывают голову простыней или перекинутыми через голову полами халата. Нередко ступору сопутствует растормаживание безусловных рефлексов - хватательного, сосательного. Одновременно возможно снижение или отсутствие реакций (на оклик, боль и др.). Больные проводят время в самых неожиданных положениях (лежа в постели, стоя у окна, обнимая телевизор, сидя на корточках перед радиатором). При субступоре возможно передвижение по отделению, но при этом пациенты ходят медленно, некоторые части тела не участвуют в общем движении, часто больные застывают на ходу в вычурных позах.

Восковой гибкостью (каталепсией) называют способность некоторых больных длительно сохранять ту позу, которую им придает врач. Этому способствует резкое тоническое сокращение мышц. При попытке изменить позу чувствуется серьезное сопротивление.

Негативизм выражается в отказе от выполнения инструкций, противодействии приказам. Выделяют пассивный негативизм, проявляющийся простым бездействием, и активный (парадоксальный) негативизм, при котором больной активно сопротивляется требованиям врача или даже совершает действия, прямо противоположные тем, которые от него ожидают (например, отворачивается и уходит, когда ему протягивают руку).

Пассивная (автоматическая) подчиняемость часто наблюдается одновременно с негативизмом. Этот симптом выражается в удивительной пассивности. Больной сохраняет безучастность и неподвижность до тех пор, пока не получит конкретные инструкции, которые он тут же выполняет. Так, пациент может долго сидеть напротив врача, хотя ему не задают никаких вопросов или говорят о том, что беседа закончена, но если его попросят идти в свою палату, он тут же встает и уходит. Так же пациент сидит с полотенцем в руках бесконечно долго, пока его не позовут в ванную, однако и там он не начинает мыться, пока ему не скажут, что именно надо делать. Часто персоналу приходится мыть его, поскольку он не способен к спонтанной деятельности.

Мутизм, молчание, полный отказ от участия в разговоре, рассматривают как один из самых частых симптомов кататонии. Иногда больной не реагирует на вопросы, заданные громким голосом, но отвечает на

шепотную речь (симптом Павлова). Иногда вместо ответа больной может просто повторить слова собеседника (эхолалия).

Эхо-симптомы, помимо эхолалии (бессмысленного повторения чужих слов), включают эхопраксию (слепое копирование жестов и действий) и эхомимию (непроизвольное копирование чьей-либо мимики). Манерность вообще считают типичной чертой кататонической мимики и пантомимики. Выражение лица часто невозможно связать с какой-либо определенной эмоцией: страдальческие морщины на лбу сочетаются с нелепой улыбкой, зло сдвинутые брови - с вытянутыми губами (симптом хоботка), удивленные, широко распахнутые глаза - с плотно сжатым ртом. Походка тоже может быть вычурной: кто-то ходит, широко расставив ноги, другие передвигаются лисьим, осторожным шагом, или нелепо выбрасывают ступни вперед, или шагают, не сгибая коленей, как деревянная кукла.

Возбуждение при кататоническом синдроме может присутствовать одновременно с признаками ступора. Оно выражается в бессмысленных, хаотичных, нецеленаправленных движениях. Часто наблюдают двигательные и речевые стереотипии (раскачивание, подпрыгивание, размахивание руками, завывание, смех). Примером речевых стереоти-пий служат вербигерации, проявляющиеся ритмическим повторением однообразных слов и бессмысленных звукосочетаний. Характерно совершение импульсивных действий: больные могут внезапно вскакивать с постели, нападать на окружающих, совершать непонятные пробежки, пытаться сломать мебель, разбить окно. Опасность подобных действий сочетается с их абсолютной бессмысленностью и непредсказуемостью, поскольку они не выражают желаний и внутренних переживаний пациентов. Так, больной может ударить того, к кому прежде демонстрировал благосклонность и послушание, а сломав дверь и выскочив из отделения, может по команде врача послушно вернуться в палату.

Больные в кататоническом состоянии нуждаются в тщательном уходе. Иногда их не удается заставить встать с постели, чтобы пойти в туалет. Неподвижность может приводить к образованию пролежней и контрактур. Поскольку пациенты в ступоре не реагируют на холод, не чувствуют боли, не спасаются бегством при опасности, их жизнь всецело зависит от окружающих. Наибольшей проблемой является отказ от приема пищи (см. раздел 28.3). Прежде приходилось кормить больных через назогастральный зонд. Сегодня недостаток питательных веществ и жидкости можно компенсировать внутривенными

инфузиями. Со второй половины XX в. для лечения кататонии стали использовать нейролептические (антипсихотические) средства, барбитураты и бензодиазепиновые транквилизаторы, таким образом, в настоящее время удается достаточно быстро (в течение нескольких дней) преодолеть негативизм и добиться того, чтобы больные питались самостоятельно.

Больной 39 лет страдает злокачественной формой шизофрении с 22-летнего возраста. Заболевание протекает без ремиссий. Главные проявления болезни - малоподвижность и почти полное молчание. В состоянии улучшения самостоятельно ест, ходит в туалет, пассивно выполняет требования родственников переодеться. На большинство вопросов не отвечает, большую часть дня проводит в постели. Не может мыться самостоятельно, по требованию родных раздевается, залезает в ванную и стоит под душем, пока его не намылят и ополоснут. В периоды обострения застывает в самых неожиданных позах, может часами стоять у окна, не ложится в постель ночью, ничего не ест, стискивает зубы, если ему подносят ложку с едой. В таком состоянии поступает в больницу, где ему проводят психофармакотерапию. При этом не разговаривает ни с кем из окружающих, не встает с постели по просьбе персонала, отказывается открыть рот, не ест. Опытный санитар сумел накормить больного, отхлебнув из его тарелки, после чего больной взял ложку и по примеру санитара начал есть. Несмотря на малоподвижность, больной ходит в туалет без помощи персонала. На 4-й день госпитализации неожиданно зашел в процедурный кабинет и громко предложил помыть пол в палате, ловко работал шваброй, сам вылил грязную воду после уборки. В дальнейшем на вопросы окружающих не отвечал, ел медленно, с уговорами.

Чаще всего кататонический синдром возникает при шизофрении. Отдельные симптомы кататонии наблюдали также при некоторых органических заболеваниях (таких как атрофические процессы, эпидемический энцефалит Экономо и др.).

Описанный комплекс симптомов обычно возникает на фоне ясного сознания, в этом случае состояние обозначают как люцидную ¹ кататонию. Реже наблюдают состояния, при которых кататоническая симптоматика сочетается со сноподобным помрачением сознания, в этом случае говорят об онейроидной кататонии. Более подробно онейроидные состояния описаны в следующей главе. При внешней схожести эти синдромы значительно различаются по течению и прогнозу. Онейроидная кататония - острый

От лат. lucidus - «ясный, светлый, прозрачный».

преходящий психоз с динамичным развитием и благоприятным исходом. Люцидная кататония, напротив, возникает при злокачественных, протекающих без ремиссий вариантах шизофрении.

Гебефренический синдром имеет много общего с кататонией, фактически его можно рассматривать как один из вариантов кататонической симптоматики.

Симптомы гебефренического синдрома:

• детскость, дурашливость, кривляние, гримасничанье;

• бессмысленное возбуждение, непоседливость;

• непродуктивная эйфория, бессодержательно веселое настроение.

Характерны стереотипность, манерность, негативизм, бессмысленные движения и поступки. Эти симптомы сочетаются с нелепым, дурашливым возбуждением, немотивированной веселостью, эйфорией. Больные не могут сидеть ни минуты без движения, задают массу ненужных вопросов, не слушают ответов собеседника, иногда ведут себя вызывающе. Название синдрома происходит от имени Гебы - греческой богини юности. Действительно, больные с данным расстройством ведут себя по-детски (инфантильно), хихикают, кривляются, дурачатся. Часто они как бы в шутку произносят ругательства (копролалия), в ответ на замечания окружающих настойчиво повторяют бранные слова. Характерны детские интонации в речи, мысли и высказывания больных настолько примитивны и стереотипны, что напоминают олигофрению. Веселость пациентов никогда не вызывает сопереживания у окружающих, потому что она выглядит нелепой и неестественной. В действительности больные не переживают радости, их состояние точнее следует назвать апатией: они равнодушны к близким, своему внешнему виду, бесстыдны, ленивы, капризны, непослушны.

Гебефренический синдром - проявление злокачественной формы шизофрении (см. в разделе 22.1 «Типичные синдромальные формы»). Он отличается стойкостью, плохо поддается терапии, практически всегда приводит к потере трудоспособности.

ДРУГИЕ ФОРМЫ ВОЗБУЖДЕНИЯ

Двигательное возбуждение считают одним из наиболее частых проявлений самых различных острых психозов.

Двигательное возбуждение возникает при следующих состояниях:

• кататоническом и гебефреническом синдромах;

• маниакальном синдроме;

• ажитированной депрессии;

• остром чувственном бреде и остром галлюцинозе;

• синдромах помрачения сознания (делирии, аменции, онейроиде, сумеречном расстройстве);

• дисфории;

• истерических расстройствах.

Маниакальное возбуждение отмечают на фоне радостного, приподнятого настроения. Больные улыбаются, стремятся к общению, много и активно говорят. При выраженном возбуждении ускорение мышления приводит к тому, что не все сказанное пациентом понятно, но речь его никогда не стереотипна. В отличие от кататонии, поступки больных всегда целенаправленны, они хотят продемонстрировать окружающим свои способности, стремятся помочь всем, встревают в разговор, рассчитывают на то, что ни одно событие не пройдет без их участия. Пациенты в таком состоянии бывают довольно навязчивы, мешают всем спать, пристают с советами и комментариями, однако угрозы для окружающих они обычно не представляют. Исключение составляет состояние гневливой мании, когда в ответ на запреты и ограничения больные проявляют злобу и агрессию, неистовствуют, оскорбляют и пытаются ударить обидчика.

Ажитация (raptus melancholicus) разворачивается на фоне выраженной тоски и тревоги. Мимика отражает страдание. Характерны причитания, плач без слез. Больные мечутся по отделению, боятся и одновременно жаждут наказания, просят дать им яд, пытаются покончить с собой. Нередко тревоге сопутствует нигилистический, мегаломанический бред с идеями гибели мира (синдром Котара).

Острые галлюцинаторно-бредовые состояния также часто сопровождаются психомоторным возбуждением. Больные спасаются бегством от воображаемых преследователей, уверены, что за ними ведутся слежка и погоня, так как у них возникают слуховые обманы (иллюзии и галлюцинации) и в речи случайных людей они слышат намеки и угрозы в свой адрес. Доведенные до отчаяния, такие больные нападают на воображаемых обидчиков, портят свои вещи и документы (якобы чтобы избавиться от улик), даже пытаются покончить с собой. Часто больные не могут объяснить, чего именно они боятся (острый чувственный

бред), однако уверены, что в мире что-то переменилось (дереализация). Пациенты с истинными слуховыми галлюцинациями (острым галлюцинозом) слышат, как за стеной соседи договариваются их убить, как неизвестные обсуждают их поступки, настаивают на наказании за ошибки. Они не могут спать, мечутся по квартире, проверяют, закрыта ли дверь, иногда сдвигают вещи, чтобы забаррикадировать вход.

Довольно часто причиной психомоторного возбуждения бывает помрачение сознания (см. следующую главу). Самый распространенный среди синдромов помрачения сознания - делирий, который проявляется не только истинными галлюцинациями, но и нарушениями ориентировки. Больные не понимают, что находятся в больнице, видят в окружающих обидчиков, нападают на них, пытаются защититься ножом, бросают тяжелые предметы, спасаясь бегством, могут «выйти» в окно. Аментивный синдром характеризуется еще большей тяжестью состояния. Больные истощены, не могут встать с постели. Их движения хаотичны, некоординированны (яктация): взмахивают руками, издают бессмысленные крики, комкают в руках и рвут простыню, раскачивают головой. Онейроидное помрачение сознания сопровождается кататони-ческой симптоматикой, описанной выше. При сумеречном помрачении сознания встречаются как автоматизированные, безопасные для окружающих действия, так и приступы нелепого, хаотичного возбуждения, часто сопровождаемые неистовой злобой, брутальной агрессией. Сумеречные состояния наблюдают при эпилепсии, в состоянии патологического аффекта (см. в разделе 12.3 «Физиологический и патологический аффекты»), при аффективно-шоковых реакциях в результате катастрофы, угрожающей жизни (см. в разделе 24.2 «Клинические варианты реактивных психозов»).

Дисфории рассматривают как характерное проявление эпилепсии и других органических заболеваний. Сознание у таких пациентов не помрачено, их агрессия временами становится неуправляемой и может выражаться не только в словах, но и в опасных поступках. Больные в состоянии дисфории в гневе бросаются с кулаками на первого, кто попытается им противоречить; нападают на вступающихся за избитого ими человека; применяют самые грубые ругательства, наносят удары, не рассчитывая их силу, не думая о последствиях; могут убить.

Истерическое возбуждение существенно отличается от всех описанных форм возбуждения. Оно всегда бывает реакцией на психо-травмирующую ситуацию и выражается в самых ярких театральных (демонстративных) формах поведения. Больные падают на пол, ката-

ются в судорогах, заламывают руки, громко рыдают, стучат кулаками в двери и стены, хватаются за голову, пытаются рвать на себе одежду, на глазах у всех готовятся к самоубийству, встают на подоконник открытого окна, привязывают веревку. Попытки окружающих успокоить разбушевавшегося только усиливают возбуждение. Неожиданные события и действия других людей (резкий оклик, хлопок, холодные брызги воды), напротив, могут отвлечь человека и немедленно прекратить неистовство. Разрешение психотравмирующей ситуации приводит к прекращению возбуждения.

Практически любой вид психомоторного возбуждения рассматривают как довольно тревожный симптом, обычно указывающий на необходимость госпитализации. Исключение составляет, пожалуй, гебефрения, которая обычно не сопровождается опасными для окружающих действиями. Возникновение аментивного возбуждения у больных в соматическом стационаре не считают поводом к переводу в психиатрическое отделение, поскольку причина аменции - тяжело протекающие соматические заболевания, а возбуждение этих больных неопасно, ограничено пределами постели. Следует с настороженностью относиться к демонстративным суицидальным действиям. Такие попытки совершаются без намерения покончить с собой, однако их последствия бывают непредвиденными: человек может потерять равновесие и вывалиться из окна, упасть с табуретки и угодить в приготовленную петлю и др.

Опасность психомоторного возбуждения вынуждала психиатров до середины XX в. часто использовать различные средства удержания (ремни, смирительные рубашки, палаты-изоляторы). Создание современных эффективных и безопасных психофармакологических средств позволило почти полностью отказаться от применения мер стеснения. В настоящее время для купирования психомоторного возбуждения используют различные нейролептики, несколько реже бензодиазепино-вые транквилизаторы (см. раздел 17.2).

ДРУГИЕ ВАРИАНТЫ СТУПОРА

Ступор встречается в психиатрической практике реже, чем возбуждение.

Ступор наблюдают при следующих состояниях:

• кататоническом синдроме;

• депрессивном синдроме;

• состоянии растерянности;

• апатико-абулическом синдроме;

• слабоумии вследствие поражения лобных долей мозга;

• реакции на острый эмоциональный стресс (в том числе истерической).

Депрессивный ступор тесно связан в своих проявлениях с аффектом тоски. Поза больных скорбная, чаще удобная: нередко они лежат в постели с открытыми глазами и вытянутыми вдоль тела руками, лицо выражает страдание. Если пациенты садятся, то согнутая спина и опущенный взгляд подчеркивают их тоскливое настроение. Больные отвечают на вопросы односложно и с большой задержкой, полного мутизма не бывает. Отказ от еды при депрессии обусловлен отсутствием аппетита и ипохондрическими идеями, поэтому больные поддаются уговорам хотя бы немного поесть. Двигательная заторможенность мешает больным реализовать суицидальные намерения, но это не означает, что пациенты не нуждаются в надзоре, поскольку не исключена возможность возникновения внезапного порыва чувств с немедленным приведением замыслов в исполнение.

Растерянность относят к проявлениям синдрома острого чувственного бреда. Такие больные чаще бывают возбуждены, однако в некоторых случаях они настолько плохо понимают ситуацию, что застывают в нерешительности, не зная, что им следует предпринять. Такие больные растерянно озираются по сторонам, не произнося ни слова, наблюдают за действиями окружающих, не сразу отвечают на вопросы. На лице либо застывшее выражение удивления (аффект недоумения), сосредоточенности, обескураженности, либо быстрые изменения мимики. Несмотря на заторможенность, больные могут совершать внезапные, импульсивные поступки. Часто дальнейшее развитие болезни приводит к формированию онейроидного помрачения сознания.

Апатический ступор наблюдают относительно редко. Лица таких больных амимичны, выражают безразличие. Они отвечают на вопросы, но сами никогда не начинают разговор. Предоставленные сами себе, могут часами ничего не делать, лежать без сна в постели, отвернувшись лицом к стене. При апатико-абулическом синдроме нет подавления влечений, поэтому пациенты никогда не отказываются от еды. От длительного бездействия они сильно полнеют. В отличие от больных с кататоническим ступором, они вслух проявляют недоволь-

ство, если кто-то нарушает их комфорт, заставляет встать с постели, помыться или постричься. Чаще всего такое состояние возникает в исходе шизофрении.

Также апатический ступор характерен для органических заболеваний, при которых происходит повреждение лобных долей мозга. Так, при болезни Пика, опухолях, травмах и инсультах лобных долей развивается своеобразный вариант слабоумия с безынициативностью, равнодушием и склонностью к стереотипным высказываниям.

Истерический ступор, как и истерическое возбуждение, появляется немедленно вслед за возникновением психотравмирующей ситуации. Клиническая картина может принимать самые неожиданные формы. Нередко возникает мутизм, но без явлений негативизма, как при ка-татонии, а с явным стремлением обратиться к собеседнику. Иногда пациент, как рыба, открывает рот, но не произносит никаких звуков. Больные, не способные говорить, могут писать или отвечать жестами. Истерический ступор - проявление демонстративности, поэтому он никогда не возникает без свидетелей.

Кроме истерических, описывают психогенно возникающие ступо-розные состояния при ситуациях, угрожающих жизни. Такие аффективно-шоковыереакции описаны в разделе 24.2 «Клинические варианты реактивных психозов».

Ступор в большинстве случаев не приводит к социально опасным поступкам. Специальных активизирующих средств при ступоре обычно не используют. Лечение направлено на избавление от основного расстройства. Так, при кататоническом ступоре помогают средства для лечения шизофрении (нейролептики). При депрессивном ступоре назначают антидепрессанты. Растормаживающих средств страдающим депрессией не назначают, поскольку это может облегчить реализацию суицида.

Изредка при кататоническом и истерическом ступоре проводят процедуру лекарственного (амитал-кофеинового¹) растормаживания. В последние годы для этого используют растворы бензодиазепиновых транквилизаторов (диазепам, лоразепам). В процессе медленного внутривенного введения препарата врач пытается установить контакт с больным. Как только тот начинает отвечать на вопросы, введение лекарственных средств прекращают. На фоне растормаживания пациент может сообщить важные для врача анамнестические сведения, страдающий кататонией начинает самостоятельно есть.

¹ До того как раствор амитал-натрия был исключен из фармакопеи, его использовали для этой процедуры в сочетании с подкожными инъекциями кофеина.

Задания для самоконтроля

Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант.

1. Больные с кататоническим синдромом (спасаются от преследователей бегством; не могут сохранять равновесия при ходьбе; стремятся к самоубийству; не отвечают на вопросы; делают все перечисленное).

2. Возбуждение может быть проявлением (маниакального; депрессивного; кататонического; гебефренического; любого из перечисленных) синдрома.

3. Ступор относят к (продуктивным; негативным) расстройствам.

4. При депрессии может возникать (ступор; возбуждение; ступор и возбуждение).

5. Чисто моторным называют возбуждение при (кататоническом; депрессивном; маниакальном; делириозном) синдроме.

6. Прогностически благоприятным расстройством считают (люцид-ную кататонию; онейроидную кататонию; гебефренический синдром).

7. К симптомам кататонического синдрома относят (аутизм; негативизм; альтруизм; инфантилизм).

8. К симптомам гебефренического синдрома относят (аутизм; негативизм; пароксизм; ментизм).

9. К симптомам кататонического синдрома не относят (каталепсию; эхолалию; олигофазию; симптом хоботка; симптом Павлова).

10. Гебефренический синдром считают характерным проявлением злокачественной (шизофрении; эпилепсии; олигофрении; истерии).

11. Полное молчание при кататонии называют (копролалией; эхола-лией; мутизмом; каталепсией; вербигерацией).

12. Опасность для больных в кататоническом ступоре чаще всего обусловлена (суицидальным поведением; помрачением сознания; отказом от еды; низкой устойчивостью к инфекциям; императивными галлюцинациями).

13. Больные в маниакальном возбуждении (склонны к сексуальному насилию; проявляют неконтролируемую агрессию; дезориентированы в месте и времени; обычно опасности не представляют).

14. При истерическом возбуждении действия больных (бессмысленны; стереотипны; демонстративны; импульсивны).

 

Глава 13

1. Не отвечают на вопросы.

2. Любого из перечисленных.

3. Продуктивным.

4. Ступор и возбуждение.

5. Кататоническом.

6. Онейроидную кататонию.

7. Негативизм.

8. Негативизм.

9. Олигофазию.

10. Шизофрении.

11. Мутизмом.

12. Отказом от еды.

13. Обычно опасности не представляют.

14. Демонстративны.