Методы нелекарственного общебиологического воздействия

В этой группе лечебных воздействий должны быть рассмотрены ин-сулинокоматозная терапия, ЭСТ, пиротерапия, методы экстракорпоральной детоксикации, депривация сна, светотерапия и др.

Инсулинокоматозная терапия исторически стала первым способом, позволившим активно прерывать психоз и достигать стойкой ремиссии при шизофрении. Начиная с 1927 г. автор данного метода Манфред Закель в Германии и Австрии исследует эффективность инсулина при

лечении различных психических расстройств. В 1933 г. он представляет разработанный им метод Венскому медицинскому обществу, а после эмиграции в США активно пропагандирует его применение как в Америке, так и в Европе. Поскольку на фоне введения больших доз инсулина нередко возникали эпилептические припадки, Закель предположил, что именно припадок становится причиной последующего выздоровления. Однако вскоре он изменил свою точку зрения, так как убедился, что глубокая гипогликемия оказывается действенной и без сопутствующих судорог.

В России инсулинокоматозная терапия в течение нескольких десятилетий была основным методом лечения шизофрении. Было разработано несколько оригинальных методик введения инсулина и подбора его доз. Традиционный способ предполагает подкожное введение инсулина с постепенным подбором дозы начиная с 4 ЕД и последующим повышением ее от сеанса к сеансу на 4-8 ЕД. При такой методике первое коматозное состояние иногда возникает через 10-20 дней, поскольку эффективная доза инсулина может составить от 40 до 100 ЕД. В 80-е гг. XX в. в Московском НИИ психиатрии был разработан метод форсированной инсулинокоматозной терапии, при котором препарат вводят внутривенно капельно и состояние комы обычно достигается в первый день лечения. Доза инсулина при этом определяется в процессе постоянного наблюдения за состоянием больного и от сеанса к сеансу может снижаться. После того как врач устанавливает признаки комы, за больным наблюдают 10-15 мин, а затем вводят внутривенно 40-60 мл 40% раствора глюкозы*. После восстановления ясного сознания больной получает сахарный сироп и плотный завтрак, богатый углеводами. При традиционной методике рекомендуют проводить 25-30 ком, однако если успех не был достигнут после 20 сеансов, дальнейшее их проведение редко бывает действительно полезным. К осложнениям методики относятся возникающие в гипогликемиче-ском состоянии возбуждение, эпилептиформные припадки, состояния затяжной комы, повторные коматозные состояния. Вероятность осложнений при традиционном методе ниже, чем при форсированном. Преждевременное купирование гипогликемии до полного развития эффекта введенной дозы инсулина мешает точному установлению эффективной и безопасной дозы. Недопустимо применение пролонгированных форм инсулина.

Механизм лечебного действия инсулинового шока неизвестен. Наилучший эффект отмечают при купировании первого острого приступа

болезни и небольшой длительности заболевания (не более 3 лет). В этом случае описаны ремиссии длительностью 15 лет и более. При хронических безремиссионных формах шизофрении с выраженной апатией и систематизированным бредом данный метод неэффективен. Противопоказания к лечению: тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, злокачественные опухоли, хронические рецидивирующие инфекции, язвенная болезнь с частыми обострениями, любые формы диабета и эндокринопатий, а также беременность.

В последние годы в связи с широким применением нейролептиков инсулинокоматозную терапию применяют исключительно редко. Закон РФ определяет, что она допустима только при письменном согласии пациента. Хотя широких исследований, сравнивающих эффективность данного вида лечения с нейролептической терапией, не проводили, многие исследователи отмечают, что при приступообразной шизофрении он позволяет достичь таких длительных ремиссий, которые практически не возникают при лекарственной терапии.

ЭСТ (электросудорожная терапия) была впервые применена в Риме в 1938 г. Авторы данного метода Уго Черлетти и Лучио Бини отталкивались от работ Л. Медуна, который начиная с 1934 г. применял судорожную терапию для лечения психозов, вызывая припадки внутривенным введением кардиазола* (пентилентетразола*⁹). Быстрому распространению метода в Европе и Америке способствовала активная просветительская деятельность немецкого врача Л. Калиновского. В СССР сообщения о применении ЭСТ появляются в 1942 г., активными его сторонниками были М.Я. Серейский, Г.А. Ротштейн, А.И. Пло-тичер, А.М. Рапопорт. С начала 1950-х г. использование данного метода было ограничено по идеологическим соображениям. В Европе в 1950-60-е г. этот метод также применяли ограниченно в связи с введением в практику антипсихотических лекарственных средств. Однако начиная с 1980-х г. интерес к ЭСТ возобновился. Методика претерпела существенные изменения в связи с созданием аппаратов корот-коимпульсного действия и развитием анестезиологических техник. В современном виде метод остается не только одним из наиболее эффективных при острых психозах, но и безопасным, а также вполне отвечает требованиям гуманности. В РФ применение ЭСТ допустимо только при письменном согласии пациента.

Рекомендуемая в настоящее время методика предполагает использование миорелаксантов [суксаметония йодида (дитилина*)],

наркоза и аппаратов короткоимпульсного действия. Допускают как билатеральное, так и унилатеральное наложение электродов. В случае билатеральной методики обеспечивается более высокая эффективность лечения, снижается общая суммарная доза электрического воздействия, однако повышается риск возникновения когнитивных нарушений из-за узости терапевтического окна (эффективная и безопасная терапия наблюдается при дозах, в 1,5-2,5 раза превышающих пороговую). Унилатеральную методику считают более безопасной, однако несколько менее эффективной, при этом экспозиция обычно в 2,5-6 раз превышает пороговую. Эффективность ЭСТ напрямую зависит от степени генерализации припадка. Поскольку сегодня ЭСТ применяют на фоне миорелаксантов, критериям генерализации придают особое значение. Для этого в процессе припадка регистрируют ЭЭГ и электрокардиограмму. Припадок со слабыми тоническими сокращениями, длительностью менее 18 с, с пиковой частотой сердечных сокращений менее 120 в минуту и нечетким постприпадочным подавлением ЭЭГ-активности считают неэффективным.

Основное показание к ЭСТ - это тяжелые эндогенные депрессии. Иногда ее используют для купирования кататонических расстройств (особенно фебрильной кататонии). Фактически показано, что этот метод может быть эффективен при многих эндогенных психозах, его использование помогает преодолеть резистентность при лекарственной терапии. Наименьшая эффективность показана при пограничных расстройствах и малопрогредиентных вариантах шизофрении. Абсолютных противопоказаний к проведению ЭСТ нет, относительным противопоказанием считают внутричерепные опухоли с опасностью вклинения. Физиологически протекающая беременность противопоказанием к ЭСТ не является!

Риск осложнений при ЭСТ рассматривают как низкий. Летальность составляет около 0,06% (это приблизительно в 10 раз меньше, чем при инсулинокоматозной терапии) и обусловлена в первую очередь анестезиологическими осложнениями. Среди последствий ЭСТ наибольшее внимание привлекают преходящие нарушения памяти. Однако с введением короткоимпульсных методик вероятность их возникновения снизилась до 1,4%. Нарушения запоминания отчетливо сглаживаются по прошествии месяца и не выявляются через 6 мес после лечения.

Пиротерапия была предложена в 1917 г. австрийским психиатром Ю. Вагнер-Яуреггом в виде прививок 3-дневной малярии для лечения

прогрессивного паралича (сифилитического менингоэнцефалита). С введением в практику пенициллина ее использование для лечения сифилитической инфекции прекращено. В настоящее время применяют введение пирогенала^* для купирования абстиненции у больных алкоголизмом, а также для повышения реактивности у больных шизофренией при резистентности к нейролептическим средствам.

Методы экстракорпоральной детоксикации широко применяют в медицине с начала 60-х г. XX в. Предположение об участии токсичных агентов в возникновении эндогенных психозов указывало на возможный эффект от применения экстракорпоральной детоксикации при шизофрении и МДП. Хотя у ряда больных при использовании гемодиализа наблюдали некоторый положительный эффект, однако в целом этот метод был признан малоэффективным. Несколько более действенной оказалась гемосорбция, что указывало на ведущую роль высокомолекулярных токсинов (возможно, аутоиммунных комплексов) в патогенезе психотических расстройств. Наилучший эффект был получен при самых острых вариантах эндогенных психозов с преобладанием кататонической и аффективно-бредовой симптоматики (особенно при фебрильной шизофрении). Стойкая ипохондрическая симптоматика, апатико-абулический дефект, паранойяльный бред не поддаются лечению данным методом. В последние годы чаще применяют более дешевый и доступный метод плазмафереза с использованием искусственной гравитации. Помимо собственно дезинтоксикационно-го воздействия, не исключено участие в данном методе лечения общебиологического стресса. Так, при острых формах шизофрении показана эффективность облучения крови с помощью лазера без последующего удаления токсинов.

Депривацию сна (лишение сна) применяют для лечения депрессии, чаще в качестве дополнительного воздействия наряду с приемом антидепрессантов. Допустимо полное отсутствие сна в течение одной ночи с отдыхом в следующую ночь или ежедневное сокращение продолжительности сна до 3-4 ч (больного будят рано утром). При депрессии каких-либо осложнений не отмечают. У больных с бредовыми психозами и эпилепсией возможно обострение заболевания.

Светотерапию применяют только при сезонных (зимних) депрессиях, описанных в основном у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Больных подвергают воздействию интенсивным светом (2500 люкс) в течение 2-4 ч. Противопоказания неизвестны. Как правило, нужна поддерживающая терапия в течение всего «темного» периода года.

Психохирургия (лоботомия) получила широкое распространение в США после создания методики трансорбитальной лейкотомии (Мониш Э., 1936, Нобелевская премия - 1949 г.). В конце 1940-х г. в мире (в основном в США) проводили до 5000 операций в год. Лобо-томию применяли в случае тяжелого, неизлечимого душевного заболевания, чаще при хронической депрессии и обсессивно-компульсивных расстройствах. Эффективность при мании, шизофрении и агрессивном поведении отрицается. Анализ отдаленных результатов терапии заставил отказаться от данного метода во всем мире, так как его недостатки существенно превышали достоинства. В СССР проведение лоботомии запрещено приказом министра здравоохранения в 1952 г.

Для лечения мягких невротических расстройств, купирования АС, симптоматического лечения сопутствующих соматических расстройств в психиатрии широко применяют физиотерапию и акупунктуру. Среди прочих методов нередко используют электросон - воздействие слабых импульсных токов через электроды, расположенные на голове (в области глазниц). Подробные исследования эффективности данных методов не проводились, не исключено, что их эффект во многом обусловлен плацебо-воздействием.

ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ

Известно множество веществ, обладающих отчетливым воздействием на психику, однако не все они могут быть использованы для лечения психических заболеваний. Вследствие низкой эффективности растительные успокаивающие средства (валериану, пустырник, пассифлору) применяют только при самых мягких расстройствах. Использование некоторых веществ ограничивается высоким риском формирования зависимости (опиатов, кокаина, психостимуляторов). Есть средства, которые могут усиливать проявления психоза и даже вызывать его у здоровых людей (психостимуляторы, галлюциногены). Таким образом, в психиатрии в основном используют следующие группы психотропных средств: нейролептики (антипсихотические средства), антидепрессанты, транквилизаторы (анксиолитики), ноотропы, психостимуляторы и нормотимические средства (в том числе соли лития). В качестве дополнительных средств иногда назначают препараты из других фармакологических групп (противопаркинсонические, анти-гистаминные, р-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, гормоны, клонидин и др.) (табл. 17.1).

 

Таблица 17.1. Основные классы психофармакологических средств (ПФС) и показания к их применению

Окончание табл. 17.1

Основные принципы психофармакотерапии

С начала 60-х годов XX века психофармакотерапия становится ведущим методом лечения психических расстройств. Первые результаты применения ПФС были настолько убедительными, что создавалось впечатление возможности полного излечения большинства пациентов. Однако в дальнейшем врачи все чаще сталкивались со случаями резистентности по отношению к лекарствам, были описаны и подробно изучены побочные эффекты и осложнения при использовании различных групп препаратов. Стало ясно, что эффективность и безопасность лекарств во многом зависят от способов их применения.

В настоящее время очевидно, что ПФС не влияют на основную причину болезни, а следовательно, не способны привести сами по себе к полному излечению пациента. Результат лечения зависит в первую очередь от того, насколько полно можно устранить факторы, вызвавшие болезнь, если они известны. Так, заболевания, обусловленные эмоциональным стрессом, можно лечить психотерапией, а болезни, вызванные инфекционным агентом, - антибиотиками. Хотя ПФС нацелены не на борьбу с причиной болезни, а на устранение тех или иных ее проявлений - синдромов, достигнутый эффект во многих случаях оказывает-

ся стойким и позволяет надолго восстановить адаптацию пациентов. В случае хронических заболеваний лекарственное лечение позволяет длительно контролировать состояние больных, сохранять их работоспособность, предотвращать обострения. Выбор лекарственного средства зависит от целей лечения.

Задачи психофармакотерапии:

• прерывание острого приступа болезни (шизофрении, депрессии, мании);

• снижение выраженности и актуальности тяжелых проявлений хронической болезни для дальнейшей реадаптации и ресоциали-зации пациентов;

• сохранение достигнутого состояния адаптации (поддержание ремиссии);

• дополнительное лечение психосоматических расстройств;

• коррекция некоторых стойких особенностей психики пациента, мешающих его адаптации;

• профилактика расстройств, обусловленных эмоциональным стрессом.

Задача купирующей терапии - быстрое устранение острых проявлений заболевания. Обычно такое лечение проводят в условиях стационара. В первую очередь приходится бороться с такими проявлениями психоза, как психомоторное возбуждение, помрачение сознания. Часто врачи выбирают на этом этапе парентеральный путь введения лекарственных средств. Однако следует учитывать, что большинство ПФС обладают высокой эффективностью при приеме внутрь. Инъекции не имеют явных преимуществ по сравнению с таблетированны-ми формами; если больной не возражает против лечения, настаивать на инъекциях не следует. При приступообразной шизофрении и эндогенной депрессии в качестве купирующей терапии при согласии пациента иногда применяют шоковые методы (ЭСТ и инсулинокоматозную терапию).

Исчезновение психотической симптоматики не означает, что лечение больного должно быть прекращено, поскольку при хронических заболеваниях всегда сохраняется высокая вероятность повторного приступа. По этой причине в большинстве случаев лечение продолжают длительно (иногда в течение всей жизни). Такой вид лечения называют поддерживающей терапией, ее обычно проводят амбулаторно. Иде-

альной считают ситуацию, когда больной самостоятельно принимает лекарственные средства ежедневно, в партнерстве с врачом подбирает наиболее безопасную схему лечения, обеспечивающую наилучшее качество жизни. Если больной относится к лечению пассивно, забывает принимать препараты, поддерживающую терапию проводят с помощью лекарственных средств длительного действия (модитена-депо^*, галоперидола деканоата). В некоторых случаях лечение продолжают даже при полном отсутствии у пациента проявлений болезни, то есть средства назначают с профилактической (противорецидивной) целью. Примером такого вида лечения служит применение стабилизаторов настроения при МДП и рекуррентной шизофрении.

В некоторых случаях врач не может рассчитывать на исчезновение болезненной симптоматики, однако путем назначения лекарственных средств и психотерапии он пытается снизить выраженность болезненных симптомов, дезактуализировать их, в частности, снизить эмоциональную значимость бредовых идей, чтобы достичь большей адаптации пациента. Такую терапию называют корригирующей. К примеру, стойкий характер симптоматики при психопатиях не позволяет рассчитывать на выздоровление, однако применение лекарственных средств (корректоров поведения) вызывает уменьшение проявления агрессии, расторможенности влечений и подозрительности.

Нередко ПФС назначают больным соматических стационаров, где их используют для подготовки к операции, химио- и лучевой терапии. Лекарственные средства позволяют легче перенести длительное ожидание результатов обследования. Можно также использовать ПФС в качестве дополнительных при лечении психосоматических заболеваний (язвенной и гипертонической болезни, бронхиальной астмы, гипертиреоза и др.). Такое сочетанное применение препаратов позволяет существенно повысить эффективность общесоматического лечения и качество жизни.

Нередко ПФС употребляют и люди совершенно здоровые, но попавшие в тяжелую жизненную ситуацию. В этом случае лекарственные средства могут быть назначены для улучшения сна, повышения работоспособности, избавления от излишней тревоги и подавленности, которые мешают больному найти выход из ситуации. При этом пациент должен понимать, что лекарственные средства не избавляют его от ответственности за свое будущее. Очень важно, чтобы их прием в данном случае проходил под контролем врача, так как неоправданное употребление ПФС нередко становится причиной зависимости (токсикомании или наркомании). Не все ПФС вызыва-

ют болезненное пристрастие. Особенно часто к зависимости ведет неконтролируемое употребление транквилизаторов, барбитуратов, психостимуляторов, тригексифенидила (циклодола^*). Нейролептики, антидепрессанты и ноотропы, напротив, вызывают токсикоманию исключительно редко.

Дозы лекарственных средств подбирают для каждого больного индивидуально. Лечебным действием могут обладать и очень маленькие дозы лекарственных средств (четверть стандартной таблетки) и очень большие (иногда 10-15 таблеток в течение дня). Иногда большие и малые дозы оказывают прямо противоположный эффект. Так, многие се-дативные средства в малых дозах могут вызывать растормаживающее, активизирующее действие. Выдавая больному лекарственное средство на руки, не следует забывать об опасности передозировки. Особенно склонны к превышению доз больные с психопатическими чертами характера и пациенты с депрессией, которые стремятся покончить жизнь самоубийством. Наиболее тяжелые отравления возникают при приеме ТЦА, некоторых нейролептиков (производных фенотиазина) и барбитуратов (см. раздел 28.8). А вот новые антидепрессанты из группы СИОЗС и ноотропы считают довольно безопасными, так как прием даже больших их доз не приводит к опасным последствиям.

Длительность приема ПФС может быть разной. Так, снотворные средства и транквилизаторы обычно назначают на короткое время. Это связано с тем, что по мере употребления к данным веществам формируется привыкание, их эффективность снижается. Конечно, можно было бы повысить дозы вещества, но это ведет к формированию зависимости, так что считают правилом, что лечение транквилизаторами и снотворными без особых причин не должно продолжаться более 2-3 нед. Нейролептики, антидепрессанты и противосудорожные средства, напротив, назначают очень длительными курсами, иногда поддерживающее лечение продолжается всю жизнь. Очень важно объяснить больному, что длительный прием лекарственных средств необходим для выздоровления и сохранения здоровья. Так, лечебное действие нейролептиков и антидепрессантов нередко появляется только в конце 2-й или 3-й недели терапии (иногда позже). Это часто становится причиной неоправданно раннего прекращения лечения, потери веры в его эффективность.

Безопасность и эффективность ПФС зависят также от правильного их сочетания. Некоторые препараты практически не удается сочетать ни с какими другими (например, ингибиторы МАО). Монотерапия

предпочтительна и при использовании противосудорожных средств. В целом одновременное назначение множества ПФС (полипрагмазию) считают серьезным дефектом схемы лечения. Вместе с тем в некоторых случаях сочетание нескольких лекарственных средств [антидепрессантов и нейролептиков, нейролептиков и тригексифенидила (цикло-дола^*), антидепрессантов и транквилизаторов] позволяет повысить эффект лечения, снизить общую их дозу и уменьшить побочные эффекты. Алкоголь и седативные средства часто потенцируют действие друг друга, поэтому такого сочетания следует избегать.

При назначении лекарственных средств нужно учитывать длительность действия препаратов. Среди ПАВ есть действующие в течение 2-3 ч (алпразолам, золпидем, дроперидол, вальпроаты) и средства с длительным эффектом (барбитураты, нитразепам, флуоксетин, левоме-промазин, амитриптилин), продолжающимся более суток. Существуют и специальные депо-препараты (галоперидола деканоат^*, модитен-де-по^*, рисполепт конста^*), которые действуют неделю и больше. Короткодействующие средства хороши для быстрого купирования острого психоза, лечения бессонницы, после их применения обычно не наблюдают серьезных последствий, больной может быстро вернуться к работе. Однако такие препараты приходится принимать 3-5 раз в день, иначе с их помощью не удается поддерживать равномерную концентрацию в крови в течение дня, что крайне нежелательно при некоторых заболеваниях (например, при эпилепсии). Длительно действующие препараты удобны в применении, так как их можно принимать 1 раз в день (или реже), они подходят для поддерживающей терапии. Однако вероятность возникновения побочных эффектов существенно возрастает, больной долго испытывает дискомфорт, даже после того как прекратил прием лекарственного средства. Кроме того, высока вероятность кумуляции, что может приводить к серьезным осложнениям.

При назначении ПФС необходимо учитывать возраст больного При лечении детей следует избегать неоправданного применения се-дативных средств (бензодиазепинов, барбитуратов), так как они часто оказывают противоположное, растормаживающее действие, а также мешают концентрации внимания, ухудшают результаты обучения. Нейролептики в детском возрасте продемонстрировали свою высокую эффективность и безопасность, при ранней детской шизофрении и аутизме они помогают нормальному развитию ребенка, предотвращают задержку в формировании интеллекта. Ноотропы в детском возрасте рассматривают как базовые средства при лечении самых раз-

личных расстройств, они помогают улучшить процессы обучения и воспитания, приобретение новых навыков. Для пересчета доз можно использовать относительные величины (на 1 кг массы тела), еще более точным считают индекс соотношения поверхности тела. Пожилые пациенты проявляют повышенную чувствительность к транквилизаторам, часто страдают от их чрезмерного миорелаксирующего действия (не могут ходить, падают), дозы транквилизаторов для пожилых должны быть в 2 раза ниже, чем для молодых. Нейролептики данные пациенты переносят гораздо лучше. Прием длительно действующих препаратов в пожилом возрасте не рекомендуют из-за замедления процессов обмена и высокой вероятности кумуляции.

Весьма серьезные проблемы возникают при необходимости назначения ПФС беременным. Почти все известные ПФС могут оказать влияние на плод, многие накапливаются в грудном молоке, особую осторожность соблюдают в I триместре беременности. Если лечение неизбежно (например, при остром психозе, депрессии с опасностью суицида, эпилепсии с частыми припадками), предпочтение нужно отдавать наименее опасным и наиболее мощным препаратам при соблюдении минимальных лечебных доз (клозапин, галоперидол, ТЦА, ламотриджин, СИОЗС кроме пароксетина). Назначение корректоров [дифенгидрамина (димедрола^*) и тригексифенидила (циклодола^*)] нежелательно. За 2 нед до родов рекомендуют постепенно отказаться от лекарственного средства во избежание синдрома отмены у новорожденного, а сразу после родов вернуть прежнюю дозу для предотвращения послеродового психоза.

При отсутствии серьезных показаний беременным психофармакотерапию не назначают!

В целом длительный опыт применения психофармакотерапии позволяет утверждать, что при соблюдении всех перечисленных выше правил лечение бывает достаточно безопасным и эффективным даже при длительном употреблении препаратов.

Нейролептические (антипсихотические) средства

Главная особенность нейролептиков - их способность купировать все основные проявления психоза (возбуждение, бред, галлюцинации, злобно-агрессивное настроение, симптомы кататонии), а также сдер-

живать дальнейшее развитие заболевания и предотвращать его повторные приступы. Нейролептики обладают широким спектром действия, они могут быть использованы практически при всех психозах, а также при мягких непсихотических расстройствах (таких как навязчивости, сверхценные идеи, симптомы истерии и др.).

Механизм действия нейролептиков связывают с их способностью блокировать постсинаптические дофаминовые (D₂) рецепторы ЦНС. У большинства нейролептиков обнаружены также способности блокировать другие виды рецепторов: пресинаптические дофаминовые (D₃), серотониновые (5-HT), норадреналиновые (а₁), гистаминовые (H₁), ацетилхолиновые (M).

По химическому строению и фармакокинетическим свойствам различные нейролептики существенно отличаются друг от друга (табл. 17.2). Производные фенотиазина составляют самую обширную группу. В нее входят трициклические соединения, содержащие азот и серу. Данные вещества метаболизируются в печени, при этом они могут оказывать некоторое токсическое воздействие, поэтому их не назначают в активную фазу гепатита. Фенотиазиновые нейролептики оказывают выраженное местнораздражающее действие, инъекции этих препаратов очень болезненны, в месте введения нередко образуются асептические инфильтраты, при внутривенном введении существует опасность развития тромбофлебитов. Буртирофенон-пиперидины (гало-перидол) рассматривают как менее токсичные соединения, они подходят для лечения пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями, однако в средних и высоких дозах чрезвычайно часто вызывают неврологические расстройства (паркинсонизм). Пиперидиновые и пипера-зиновые соединения последнего поколения рисперидон, зипрасидон) отличаются меньшим количеством побочных эффектов и демонстрируют некоторую способность сглаживать негативные симптомы шизофрении. Производные тиоксантена - трициклические соединения, напоминающие по строению производные фенотиазина, но не содержащие азота в трицикле, что сочетается с меньшей токсичностью, меньшей выраженностью побочных эффектов. При этом мощность данных препаратов невысока, они лучше подходят для лечения мягких расстройств (кроме зуклопентиксола). Производные бензамида также относятся к препаратам с мягким действием (кроме сультоприда*^э). Они хорошо переносятся больными, вызывают мало побочных эффектов, рекомендованы для применения в лечении психосоматических расстройств, сочетают успокаивающее и мягкое антидепрессивное дей-

ствие. Эти соединения сильнее, чем другие препараты, потенцируют синтез пролактина и вызывают преходящие гормональные нарушения (аменорею, галакторею, сексуальные нарушения). Производные дибен-зодиазепина и сходные с ними трициклические соединения отличаются тем, что практически никогда не вызывают неврологических побочных эффектов. Их антипсихотическое действие сочетается с выраженным седативным, транквилизирующим эффектом. Выраженный антигиста-минный эффект этих средств вызывает повышение аппетита и существенную прибавку массы тела. При использовании клозапина были описаны редкие случаи лейкопении и агранулоцитоза.

 

Таблица 17.2. Основные химические классы нейролептиков¹

¹ В табл. 17-2, 17-4 и 17-6 полужирным шрифтом выделены названия препаратов, наиболее часто используемых психиатрами в России.

В практической психиатрии в последние годы распространилось понятие «атипичные нейролептики». Предполагается, что к этой группе относятся средства, вошедшие в клиническую практику относительно недавно (рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипрасидон, арипипра-зол и др.), особенность которых - низкая вероятность неврологических побочных эффектов. При этом известно, что и многие «старые» препараты вызывают такие эффекты весьма редко (левомепромазин, хлорпротиксен, сульпирид, клозапин). Отмечают, что в больших дозах некоторые атипичные нейролептики (например, рисперидон) провоцируют неврологические расстройства так же часто, как типичные антипсихотические средства. К недостаткам атипичных нейролептиков относят выраженное влияние на обмен веществ (ожирение, метаболический синдром, снижение толерантности к глюкозе) и внутрисердечную проводимость (особенно сильно интервал Q-T удлиняется при приеме зипрасидона, сертиндола и тиоридазина). Таким образом, разделение нейролептиков на типичные и атипичные следует считать условным.

Нейролептики отличаются широким диапазоном терапевтических доз. При различных состояниях эффективными оказываются дозы, различающиеся в десятки раз, поэтому довольно важен дифференцированный подход к лечению, учитывающий остроту и характер симптоматики, а также индивидуальную чувствительность к ПФС.

Показания к назначению антипсихотических средств весьма разнообразны (табл. 17.3). Психотропное действие нейролептиков включает несколько компонентов, соотношение которых определяет спектр действия каждого конкретного препарата.

Седативный эффект позволяет использовать нейролептики при всех формах психомоторного возбуждения, а также для лечения бессонницы. Он развивается быстро (через 10-20 мин после инъекции), более выражен у алифатических фенотиазинов (хлорпромазина, лево-мепромазина), клозапина, оланзапина, хлорпротиксена, дроперидола. Данный эффект заметен при применении нейролептиков в достаточно высоких дозах (для купирования возбуждения у больного с психозом обычно необходимо 75-150 мг хлорпромазина, иногда больше). Малые дозы нейролептиков, напротив, вызывают активизацию!

Избирательный антипсихотический эффект выражается в прицельном воздействии на продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации, кататонию, навязчивости, сверхценные идеи). Сильнее всего он выражен у бутирофенонов (галоперидола), трифлуоперазина (трифта-зина*) и клозапина. Данный эффект развивается медленно, постепен-

но, для полного его достижения препарат следует принимать длительно (несколько недель или месяцев).

Общий антипсихотический эффект выражается в общем сдерживании прогрессирования при злокачественных формах шизофрении и в обрывающем воздействии на острый приступ шизофрении. Самым мощным средством в этом отношении считают клозапин. На фоне его приема прекращение острого приступа шизофрении иногда происходит довольно резко, после нескольких недель лечения. При злокачественных формах заболевания общий антипсихотический эффект позволяет затормозить прогрессирование болезни только в случае постоянного (в течение всей жизни) приема лекарственных средств.

 

Таблица 17.3. Основные показания к назначению нейролептиков

Активизирующий эффект некоторых слабых нейролептиков используют для нивелирования явлений апатии и абулии. Эффект проявляется в малых дозах, при повышении дозировки, наоборот, становится заметно седативное действие. Наиболее выражен у арипипразола, риспери-дона, сульпирида, флуфеназина.

Поддерживающую терапию безремиссионных вариантов шизофрении часто проводят с помощью средств длительного действия. Инъекционные препараты (модитен депо*, галоперидол деканоат*, клопиксол депо*, рисполепт конста*) вводят 1 раз в 2-4 нед. Следует учитывать, что пролонгированные средства чаще вызывают побочные эффекты (позднюю дискинезию), поэтому они менее желательны в тех случаях, когда больной готов принимать лекарственные средста самостоятельно и регулярно.

Действие, корригирующее поведение, выражается в улучшении способности контролировать эмоции, снижении агрессивности и конфликтности. С этой целью применяют препараты с малым количеством побочных эффектов [тиоридазин, перициазин (неулептил^*), малые дозы рисперидона]. В качестве средств, потенцирующих действие транквилизаторов, назначают нейролептики в небольших дозах при неврозах.

Хотя нейролептики не могут самостоятельно купировать депрессивные состояния (а хлорпромазин и резерпин даже провоцируют депрессию), эти средства часто назначают депрессивным больным в острую фазу болезни для уменьшения тревоги и предотвращения суицидов. В отличие от антидепрессантов, они быстро вызывают спокойствие и индифферентность, что позволяет пациентам спокойно дождаться начала действия антидепрессанта. Для этого выбирают препараты с легким антидепрессивным действием (левомепромазин, кветиапин, хлорпротиксен, сульпирид, тиоридазин).

При соматических и психосоматических заболеваниях часто используют мощное глобальное воздействие нейролептиков на различные трансмиттерные системы.

Противорвотное действие у нейролептиков сочетается со способностью нормализовать моторику желудочно-кишечного тракта. Этот эффект часто используют при лечении язвенной болезни [метоклопрамид, сульпирид, перфеназин (этаперазин*), галоперидол].

Потенцирование обезболивающих средств позволяет использовать нейролептики для проведения нейролептаналгезии (дроперидол) и при лечении хронической боли (тиаприд, алимемазин).

Гипотензивное действие нейролептиков связывают с адреноблокиру-ющим эффектом. Это позволяет использовать данные средства в комплексной терапии гипертонических кризов.

Антигистаминный эффект используют для лечения кожного зуда при хронических кожных заболеваниях (псориазе, нейродермите, экземе). Выраженным антигистаминным действием обладают многие нейролептики [прометазин (пипольфен*), рисперидон, тиоридазин], однако их применение может быть ограничено в связи с выраженным седативным эффектом. Следует также учитывать, что многие кожные заболевания относят к психосоматическим, что указывает на необходимость психофармакотерапии.

В неврологии показанием к применению нейролептиков могут быть гиперкинезы (хорея Гентингтона) и тики (синдром Жиля де ла Туретта).

Побочные эффекты нейролептиков также многообразны. Наибольшее беспокойство вызывают неврологические расстройства (нейролептический синдром), ортостатическая гипотензия, нарушения обмена, сексуальные расстройства и холинолитические эффекты.

Побочные эффекты нейролептиков

Неврологические:

• острая дистония (болезненные спазмы лица, шеи, языка, глаз, глотки, гортани);

• паркинсонизм (тремор, общий гипертонус мышц, амимия, шаркающая походка);

• акатизия и тасикинезия (неусид<