Глава 8. Расстройства ощущений и восприятия

 

 

Описание нарушений познавательных процессов начинают с изучения расстройств ощущений и восприятия, поскольку правильная оценка действительности невозможна без получения объективной информации. Все сведения об окружающем мире и внутреннем состоянии человек получает посредством функций анализаторов - зрительного, слухового, вкусового, обонятельного, тактильного и проприоцептивно-го. При этом анализаторы позволяют получить доступные в ощущениях (тепла, холода, цвета, формы, размеров, качества поверхности, тяжести, вкуса и запаха) сведения лишь об отдельных качествах предмета. Окончательное заключение о сути воспринимаемых предметов и явлений - не просто результат суммации ощущений, а сложный процесс анализа признаков, выделение основных (смыслообразующих) качеств и второстепенных (случайных) феноменов, сопоставление полученной информации с представлениями, отражающими в памяти прежний жизненный опыт. Любой человек, например, имеет представление о том, что такое «стул», «платье», «сумка», и узнает эти предметы независимо от их цвета, размеров, замысловатой формы. Врачи, имея представление о симптомах заболеваний, узнают их в потоке несущественных сведений о состоянии больного. Отсутствие опыта делает восприятие неполным. Так, без необходимого обучения невозможно обнаружить аускульта-тивные признаки пневмонии даже при наличии тонкого слуха.

Нарушение мышления также существенно влияет на результат восприятия: например, слабоумный больной может хорошо рассмотреть белый халат врача, окружающую обстановку палаты, но не в состоянии ответить на вопрос, где он находится, кого он видит перед собой. Психика здорового человека воссоздает целостную картину явления даже в том случае, если нарушения в работе органов чувств не позволяют ему получить полную информацию. Так, человек со сниженным слухом может догадаться о смысле сказанного, даже не расслышав одного из про-

изнесенных слов. При слабоумии и человек с хорошим слухом нередко производит впечатление слабослышащего, потому что он не понимает смысла услышанных слов, может перепутать слова, сходные по звучанию, несмотря на их неуместность, несоответствие ситуации. Описанный выше процесс чувственного познания мира, представляющий собой результат целостной работы всей психики, можно определить как восприятие.

РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЙ

При неврологических заболеваниях расстройства ощущений возникают вследствие поражения периферических или центральных частей анализаторов или проводящих путей ЦНС. Так, ощущение боли может быть результатом раздражения кожных рецепторов или поражения проводящих нервных стволов (фантомная боль).

При психическом заболевании патологические ощущения возникают независимо от информации, поступающей от анализаторов. Такова природа психогенной истерической боли, в основе которой лежит механизм самовнушения. Весьма многообразны болевые ощущения при депрессивном синдроме (боли в груди, животе, головная боль и др.). Часто подобные жалобы становятся причиной длительного обследования и безрезультатного лечения у терапевта или хирурга (см. раздел 16.3).

Изменения психического состояния существенно влияют на порог чувствительности: возможно как его общее снижение, так и общее повышение.

Общая гиперестезия - временное снижение порога чувствительности всех анализаторов, воспринимаемое больным как эмоционально неприятное чувство с оттенком раздражения. Внимание больных начинают привлекать даже чрезвычайно слабые или индифферентные раздражители (звук капающей из крана воды, стук собственного сердца). Пациенты просят уменьшить звук телевизора, закрыть окно шторой, жалуются, что не могут заснуть, потому что «будильник тикает прямо в ухо», «луна светит прямо в глаза». Чрезвычайная чувствительность заставляет их блуждать по квартире в поиске источника шорохов.

Гиперестезия - нозологически неспецифичный симптом, он указывает либо на общее состояние истощения психической деятельности (астению), либо на выраженную тревогу (например, в дебюте острого алкогольного психоза). В составе астенического синдрома этот симп-

том наблюдают при многих психических и соматических заболеваниях (см. раздел 16.8). В качестве основного расстройства гиперестезия выступает при более мягких невротических заболеваниях (неврастении).

Общая гипестезия - временное снижение чувствительности всех анализаторов, проявляющееся неприятным чувством измененности, блеклости, серости окружающего мира. Больные отмечают, что перестают различать оттенки цвета, вкус пищи, звуки кажутся им приглушенными, неинтересными, доносящимися как будто издалека.

Гипестезия - характерный симптом депрессии. Она отражает общий пессимистический фон настроения таких больных, подавление влечений и общее снижение интереса к жизни. Данное расстройство рассматривают как обратимое, оно проходит с прекращением депрессии.

Больной 32 лет с диагнозом МДП, описывая симптомы, типичные для начала депрессивного приступа, отмечает, что первым признаком ухудшения состояния, как правило, бывает ощущение, что он не чувствует вкуса сигарет, курит без удовольствия. При этом резко снижается аппетит. Даже блюда, которые он всегда ел с большим удовольствием, кажутся лишенными определенного вкуса («как трава»). Музыка не вызывает в нем обычного эмоционального отклика, кажется глухой и бесцветной.

Иногда гипестезия бывает следствием легкого расстройства сознания (оглушения, обнубиляции).

Истерические расстройства ощущений - функциональные нарушения, возникающие у личностей с демонстративными чертами характера непосредственно после действия эмоционального стресса. Они могут принимать самые необычные формы - от полной потери кожной чувствительности (анестезии), слепоты и глухоты до необычной боли, чувства жжения или наличия в теле инородных предметов (например, чувство комка в горле). Сам больной совершенно уверен, что присутствует грубое расстройство чувствительности (зрения, слуха), однако на ЭЭГ можно зарегистрировать вызванные потенциалы, свидетельствующие о том, что информация поступает в мозг. Поскольку такое состояние формируется по механизму самовнушения, конкретные проявления анестезии могут самыми необычными, но они всегда сильно отличаются от симптомов органических поражений нервной системы, описанных в руководствах. Так, области кожной анестезии не соответствуют типичным зонам иннервации. Вместо характерного для полинейропатии сглаженного перехода от здорового участка кожи

к нечувствительному дистальному отделу конечности возможна резкая граница (по ампутационному типу). На психогенный характер заболевания указывает тот факт, что выраженность расстройств усиливается, когда окружающие обращают на них внимание, и, наоборот, уменьшается, если пациент отвлекается и говорит о чем-то постороннем.

При диагностике истерических расстройств ощущений следует учитывать, что они никогда не сопровождаются изменением безусловных рефлексов, которые не регулируются сознанием. К примеру, при истерической слепоте сохраняется рефлекс слежения (при сохранении зрения взор фиксирован на объектах, глаза не могут двигаться одновременно с поворотами головы). При истерической кожной анестезии возможно атипичное сохранение реакции на холодные предметы при отсутствии болевой чувствительности.

Описанные симптомы могут быть проявлением самых различных заболеваний из круга истерии (истерического невроза, истерического реактивного психоза, психопатии). Они могут существовать относительно продолжительное время, однако чаще возникают как преходящая реакция демонстративной личности на какое-либо психотравмирующее событие. Обратимость и нестойкость истерических симптомов указывает на их продуктивный характер (механизм конверсии) (см. табл. 2.5).

Парестезии проявляются знакомым многим людям чувством онемения, покалывания и ползания мурашек. Чаще всего данный симптом указывает на поражение периферических нервов (при интоксикации или гиповитаминозе), в наркологии его нередко встречают у больных на поздних стадиях алкоголизма (с алкогольной полинейропатией). Похожее ощущение возникает у здоровых людей, длительно сохранявших неудобную позу, и у больных с поражением сосудов (болезнью Рейно, атеросклерозом).

Сенестопатии - симптом психическихрасстройств, проявляющийся крайне разнообразными, необычными ощущениями в теле, неопределенный, недифференцированный характер которых вызывает у больных серьезные затруднения при попытке точно описать испытываемое чувство. У каждого больного оно совершенно уникальное, не схожее с ощущениями других больных: одни сравнивают его с шевелением, трепетом, бурлением, вытягиванием, сжиманием; другие не находят в языке слов, адекватно отражающих их чувства, и выдумывают собственные определения («хвыкает в селезенке», «шурундит в затылке», «свинтит под ребрами»). Иногда сенестопатии напоминают соматические жалобы, однако при уточнении больные нередко сами подчеркива-

ют психологический, неорганический характер расстройств («чувствую, что слипается анус», «кажется, что отрывается голова»). Пациенты четко указывают на то, что испытываемые ощущения не похожи на физическую боль («Лучше уж, чтоб просто болело, а то ведь прямо наизнанку выворачивает»).

Пытаясь понять происхождение сенестопатий, больные обычно приходят к ложному выводу, что у них какая-то соматическая болезнь (ипохондрия). В этом случае состояние обозначают как сенестопатиче-ски-ипохондрический синдром (см. раздел 16.5).

Сенестопатии не рассматривают как абсолютно специфичный симптом, чаще они возникают при шизофрении (как в дебюте психоза, так и при мягких неврозоподобных формах болезни). Довольно часто они (наряду с болью) присутствуют у больных с депрессией. Практически у всех пациентов с сенестопатиями отмечают пониженный фон настроения. Несколько реже приходится видеть такие расстройства у больных с психическими нарушениями вследствие органического поражения ЦНС. При шизофрении сенестопатии могут сопровождаться чувством постороннего воздействия (сенестопатический автоматизм) (см. раздел 9.3). При этом заболевании также обращает на себя внимание диссоциация между мягким, казалось бы, несущественным характером симптома и выраженной дезадаптацией больных. Так, один из больных шизофренией не смог дольше работать токарем, потому что постоянно чувствовал «холодок во рту»; другой бросил учебу в институте, потому что беспрерывно ощущал «мягкую, теплую субстанцию, похожую на тесто, стекающую вниз по поверхности мозга».

Больной 23 лет с параноидной, приступообразно протекающей шизофренией в один из приступов болезни обратился к невропатологу для обследования в связи с крайне неприятным чувством, похожим на то, что «мозг вытекает через шею». Такое чувство усиливалось, если шея была выпрямлена и голова располагалась вертикально, однако исчезало при наклонах головы вперед. Больному приходилось постоянно наклонять голову, однако вскоре он уставал и был вынужден вновь выпрямить шею. На замечание врача, что мозг не может вытекать, так как он не жидкий, больной отвечал, что он понимает, что это «только кажется».

Сенестопатии относят к продуктивным симптомам, они могут исчезать самопроизвольно или под воздействием лечения, однако чаще приходится видеть больных, у которых данное расстройство приобретает стойкий, упорный характер.

ОБМАНЫ ВОСПРИЯТИЯ

При обманах восприятия окружающее преображается причудливым образом, так что наряду с реальными больные начинают воспринимать несуществующие объекты, созданные их воображением из представлений, хранящихся в памяти. Этот процесс, в отличие от фантазий здорового человека, не подвластен воле и желаниям пациента. Типичные обманы восприятия-иллюзии и галлюцинации. Все обманы восприятия относят к продуктивным (позитивным) симптомам.

Иллюзии

Иллюзии - расстройства, при которых вместо реально существующих объектов больной воспринимает совершенно другие предметы и явления.

От патологических иллюзий следует отличать ошибки восприятия у психически здоровых людей при затруднениях в получении объективной информации о внешнем мире. Так, ошибки вполне естественны в затемненном помещении или при значительном шуме, особенно у людей со сниженным слухом и зрением. Пользующемуся слуховым аппаратом может казаться, что люди, разговаривая между собой, называют его имя, обсуждают или осуждают его действия. Возникновение ошибок у здорового человека часто связано с наличием у него установки на восприятие определенного объекта (то есть человек видит или слышит то, что ожидает). К примеру, грибник в лесу легко принимает яркий осенний листок за шляпку гриба.

Иллюзии при психических заболеваниях отличаются фантастическим, неожиданным характером, возникают, когда нет препятствий к получению достоверной информации. Нередко основой формирования таких иллюзий бывает помраченное или аффективно-суженное сознание.

Аффектогенные иллюзии появляются под влиянием чрезвычайной тревоги и чувства страха, например, у больных с острым приступом бреда, когда им кажется, что преследователи окружают их со всех сторон. В разговоре случайной группы людей пациенты слышат свое имя, оскорбления, угрозы. В безобидных восклицаниях окружающих им мерещатся слова «война», «расстрел», «шпион». Больной спасается от погони бегством, но в разных районах города улавливает в речи прохожих все новые фразы, соответствующие его страху.

Парейдолические иллюзии (парейдолии) - сложные фантастические образы, насильственно возникающие при рассматривании реальных предметов. При этом, помимо воли больного, нечеткий, неопределенный рисунок обоев превращается в «сплетение червей», пятна на скатерти принимаются за «скопище тараканов», пустой листок бумаги воспринимается как «телефонная квитанция». Такие обманы восприятия возникают, несмотря на достаточное количество света и отсутствие каких-либо помех. В отличие от естественного желания здоровых людей пофантазировать, рассматривая облака или морозный рисунок на стекле, болезненные иллюзии не могут быть прекращены по желанию самого человека. Парейдолические иллюзии - довольно грубое расстройство психики, указывающее на развивающееся помрачение сознания (например, при алкогольном или инфекционном делирии). При делирии такие иллюзии предшествуют появлению истинных галлюцинаций и сосуществуют с ними в неразрывном сочетании в течение всего психоза.

Больной 36лет поступил в отделение в связи с возбуждением и бессонницей. При обследовании была выявлена положительная реакция Вассермана. Со слов жены, длительное время злоупотреблял алкоголем.

При поступлении отмечены эйфория и болтливость. В вечернее время стал тревожен, ходил по отделению, дергал все закрытые двери, открывал чужие тумбочки, брал продукты. Обратил внимание на тарелку, на которой были изображены фрукты, пытался взять их в руки, безуспешно царапал ногтями по поверхности рисунка. Показал пальцем на чашку, на которой были нарисованы крупные ромашки, заявил, что видит «злую сову». Потом искал что-то под кроватью, достал комок пыли и ниток, утверждал, что это паук. Видел других пауков, ползающих по одеялу, пытался ловить их.

Галлюцинации

Галлюцинации - расстройства восприятия, при которых объекты или явления обнаруживаются там, где в действительности ничего нет.

Галлюцинации указывают на грубое расстройство психики (психоз). В отличие от иллюзий, они не присутствуют у здоровых людей в их естественном состоянии, хотя при измененном сознании (под воздействием гипноза, наркотических средств) кратковременно возникают и у человека без хронического душевного заболевания. В целом галлюцинации не являются специфическим диагностическим

признаком какого-либо заболевания. Они крайне редко встречаются как изолированное расстройство (см. раздел 8.5) и обычно сопровождаются другой психотической симптоматикой (помрачением сознания, бредом, психомоторным возбуждением). Для установления диагноза и формирования соответствующей терапевтической тактики важно не только выявить галлюцинации у больного, но и определить их характер. Фактически к галлюцинациям относят множество феноменов, подчас имеющих разное происхождение.

Общепринято разделение галлюцинаций по органам чувств. Таким образом, выделяют зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные и вкусовые галлюцинации. Также описывают обманы восприятия, проистекающие из внутренних органов, - галлюцинации общего чувства (висцеральные). Они могут сочетаться с ипохондрическими идеями и иногда напоминают сенестопатии, от которых отличаются отчетливой предметностью, четкостью. Так, одна больная шизофренией чувствовала, что у нее внутри находится дракон, голова которого проходила сквозь ее шею, а хвост вылезал через задний проход. Различение галлюцинаций по органам чувств не имеет существенного значения для диагностики. Следует лишь отметить, что зрительные галлюцинации значительно чаще встречаются при острых психозах и обычно нестойки; слуховые, напротив, нередко указывают на хронический, стойкий психоз (например, при шизофрении).

Выделяют несколько особых вариантов галлюцинаций, для формирования которых необходимы определенные условия, например, сонное состояние больного. Галлюцинации, возникающие при засыпании, называют гипнагогическими, при пробуждении - гипнопомпическими. Хотя эти симптомы не относятся к чрезвычайно грубым нарушениям психики и при утомлении изредка возникают у здоровых людей, однако при тяжелопротекающих соматических заболеваниях и алкогольном АС они служат ранним признаком начинающегося делирия и указывают на необходимость специфического лечения. Особенно яркие и обильные гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации отмечают при нарколепсии (см. раздел 16.2).

Функциональные (рефлекторные) галлюцинации возникают только при наличии какого-то определенного раздражителя. К ним относят речь, которую человек слышит под стук колес, голоса в голове при включении телевизора, слуховые галлюцинации, возникающие под душем. С прекращением действия раздражителя обманы восприятия могут исчезнуть. От иллюзий эти состояния отличаются тем, что вооб-

ражаемые явления воспринимаются одновременно с раздражителем, а не заменяют его.

Психогенные и внушенные галлюцинации чаще наблюдают у людей внушаемых, с демонстративными чертами характера, особенно ярко они проявляются при истерических реактивных психозах. В этом случае они возникают непосредственно вслед за психотравмирующей ситуацией, отражают важнейшие переживания человека (женщина, потерявшая мужа, разговаривает с его фотографией, слышит, как муж ходит, поет ей колыбельную песню).

Швейцарский натуралист Шарль Бонне (1720-1793) описал зрительные галлюцинаций в виде людей, птиц, клеток, гобеленов и зданий у своего пожилого отца, страдавшего старческой катарактой. Подобные состояния позднее были замечены и при поражении слуха. Возможно, что в генезе подобных галлюцинаций играет роль механизм сенсорной депривации. Известно, что при длительном отсутствии информации (например, в темной пещере без света) в сознании человека легко оживают внутренние образы и возникают обманы восприятия.

По степени сложности галлюцинации можно разделить на элементарные, простые, сложные и сценоподобные.

Примером элементарных галлюцинаций служат акоазмы (стук, щелчки, шорох, свист, треск) и фотопсии (молнии, вспышки, мелькание мушек, точки перед глазами). Элементарные галлюцинации чаще указывают на неврологическое заболевание, поражение первичных зон коры мозга (при опухолях мозга, сосудистом поражении, фокальной эпилепсии).

Простые галлюцинации связаны лишь с одним анализатором, но отличаются оформленной структурой, предметностью. Примером могут служить вербальные (речевые) галлюцинации, то есть голоса. Выделяют следующие варианты вербальных галлюцинаций: комментирующие (замечания по поводу совершаемых человеком поступков, мыслей, возникающих у него в голове), угрожающие (оскорбляющие, намеревающиеся убить, изнасиловать, ограбить), антагонистические (пациент как бы становится свидетелем спора своих врагов и своих защитников), императивные (команды, распоряжения, требования в адрес больного).

Вербальные галлюцинации воспринимаются человеком как вмешательство в его личную жизнь. Даже при благожелательном характере они нередко вызывают у больного раздражение. Пациенты внутренне сопротивляются наблюдению за собой, отказываются выполнять ко-

манды голосов, однако при резком обострении заболевания бывают не в силах преодолеть настойчивые требования, могут под воздействием императивных галлюцинаций совершить убийство, выпрыгнуть в окно, нанести себе ожоги сигаретой, пытаться проткнуть себе глаз. Все это позволяет рассматривать императивные галлюцинации как показание к недобровольной госпитализации.

Сложные галлюцинации включают обманы со стороны сразу нескольких анализаторов. При помрачении сознания (например, при делирии) вся окружающая обстановка может полностью преобразовываться галлюцинаторными образами, так что больному кажется, будто он находится не дома, а в лесу (на даче, в морге); он нападает на зрительные образы, слышит их речь, чувствует прикосновение. В этом случае следует говорить о сценоподобных галлюцинациях.

Особое внимание необходимо обращать на следующие расстройства восприятия в связи с возможностью опасного поведения:

• обильные парейдолические иллюзии, гипнагогические и гипно-помпические галлюцинации - указывают на начало острого психоза;

• императивные галлюцинации - часто приводят к агрессивным и аутоагрессивным действиям;

• сценоподобные галлюцинации - указывают на помрачение сознания.

При диагностическом поиске очень важно отличить истинные галлюцинации от псевдогаллюцинаций.

Истинными галлюцинациями называют обманы восприятия, наделенные чувственной живостью (они объемны, телесны, непрозрачны), воспринимаемые как бы естественным путем через анализаторы («слышу собственными ушами», «вижу собственными глазами»). В этом случае больной убежден, что все окружающие люди могут видеть и воспринимать происходящее так же, как он. Галлюцинаторные образы включены в окружающую обстановку, неотличимы от реальных предметов, находятся вовне (экстрапроекция). Больной действует с галлюцинаторными явлениями, как с обычными предметами: пытается взять в руки, нападает на обидчика, убегает, уворачивается от ударов. Истинные галлюцинации чаще всего возникают при самых различных экзогенных, соматогенных и органических психозах (интоксикациях, инфекциях, гипоксии, травме и др.). Они часто сосуществуют с иллюзи-

ями. Парейдолические иллюзии и сценоподобные истинные галлюцинации - наиболее характерное проявление делириозного помрачения сознания (см. в разделе 14.2 «Делирий и аменция»). У больных шизофренией такие галлюцинации возникают исключительно редко, только при острейших приступах болезни (особенно при дополнительном воздействии интоксикационных факторов или сопутствующем соматическом заболевании).

Псевдогаллюцинации описал В.Х. Кандинский (1849-1889), который заметил, что у большинства больных обманы восприятия не похожи на описанные выше. Будучи уверенным в реальности воспринимаемых образов, пациенты все же замечают, что навязываемые им образы лишены телесности и объема. Они отличаются от материальных объектов, возникают внутри их сознания (интрапроекция). По этой причине псевдогаллюцинации расцениваются больными не как настоящие предметы и физические явления, а как их образы. Это означает, что в случае псевдогаллюцинаций человек видит не предметы, а образы предметов, улавливает не звуки, а образы звуков. Псевдогаллюцинаторные зрительные образы находятся не среди существующих предметов, а в эфире, в другом воображаемом пространстве, в голове больного. У звуковых образов отсутствуют обычные характеристики звука - тембр, высота, направление. Псевдогаллюцинации нередко воспринимаются, по утверждениям пациентов, не органами чувств, а «внутренним взором», «внутренним слухом». Необычный, неестественный характер переживаемого вынуждает больных полагать, что на них оказывают воздействие, что образы специально вкладывают им в голову с помощью технических устройств (лазеров, магнитофонов, магнитных полей, радаров, радиоприемников) или посредством телепатии, гипноза, колдовства, экстрасенсорного воздействия. Пациенты с вербальными псевдогаллюцинациями не всегда могут определить, кому принадлежит голос: ребенку или взрослому, мужчине или женщине. Иногда образы приходят из областей, недоступных нашим органам чувств (проекция вне границ чувственного горизонта), например с Марса, из другого города, подвала дома. Поведение пациентов с псевдогаллюцинациями также отличается: они не спасаются бегством, не нападают на воображаемых преследователей, поскольку понимают, что они не находятся рядом с ним. Иногда больные пытаются экранировать себя от воздействия шлемами, металлической сеткой, фольгой. Больные убеждены, что окружающие не могут воспринимать эти образы, поскольку они якобы передаются специаль-

но для них. Можно перечислить множество признаков, отличающих псевдогаллюцинации от истинных (табл. 8.1), однако следует учитывать, что для их диагностики не требуется присутствия всех без исключения перечисленных признаков.

 

 

Таблица 8.1. Основные признаки истинных галлюцинаций и псевдогаллюцинаций

К псевдогаллюцинациям следует относить любую галлюцинацию, по одному или по ряду признаков существенно отличающуюся от обычного, естественного восприятия окружающего мира.

В основных своих проявлениях псевдогаллюцинации вполне соответствуют определению галлюцинаций, они являются признаком психоза, больные обычно не могут относиться к ним критически, поскольку воспринимают их как вполне объективное явление.Это означает, что было бы неверным называть их ложными галлюцинациями. Вместе тем истинные и псевдогаллюцинации - фактически разные феномены, они практически никогда не переходят друг в друга, их крайне редко можно наблюдать одновременно у одного пациента.

Псевдогаллюцинации считают типичным проявлением параноидной шизофрении (см. в разделе 22.1 «Типичные синдромальные формы»). В подавляющем большинстве случаев они возникают на фоне ясного сознания, никак не связаны с иллюзиями. Псевдогаллюцинации - важная составная часть синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо (см. раздел 9.3). В виде исключения псевдогаллюцинации возможны при некоторых органических заболеваниях (чаще в форме пароксизмов).

Больной 28лет с диагнозом «параноидная шизофрения» убежден, что на него оказывает воздействие группа сотрудников спецслужб с помощью радиоэлектронного устройства, состоящего из «регистра и излучателя». Данный прибор, по мнению больного, создает в мозгу «импульс, бегущий по тканям головного мозга», и это позволяет ему слышать голоса своих преследователей. Он точно знает, что с ним общаются таким образом три человека: психолог Марина Васильева, врач Александр Мартынов и инспектор КГБ Александр Калинин. Однако он узнает каждого из них лишь по содержанию беседы, так как все голоса слышатся неестественно, «тихо и жестко», по тембру отличить их друг от друга не удается. С помощью того же прибора у него вызывают также неоформленные зрительные явления («серо-буро-коричневое пятно перед глазами») и запахи (например, запах тины), которые никто, кроме него, не чувствует. Больной предполагает, что стал объектом преследования, так как у него отмечается редкий вид патологии - «половая органическая импотенция».

Выявление галлюцинаций обычно не представляет большого труда, поскольку в психотическом состоянии больные сами охотно рассказывают о своих переживаниях. После лечения, а также у больных в под-остром состоянии постепенно формируется критическое отношение к галлюцинациям. Сознавая необычность своих переживаний, пациенты могут скрывать, что галлюцинации продолжают беспокоить их. В этом случае на наличие галлюцинаций врачу укажут особенности по-

ведения. Так, человек со слуховыми галлюцинациями часто отвлекается от разговора, замолкает, углубляется в себя; иногда, прохаживаясь по отделению, он прикрывает уши руками, чтобы звуки в отделении не заглушали внутренние голоса.

Симулировать наличие галлюцинаций не так легко, поскольку человеку, не имеющему собственного галлюцинаторного опыта, довольно трудно представить их себе во всем богатстве проявлений. В сомнительных случаях обычно достаточно попросить пациента самостоятельно, без наводящих вопросов, подробно рассказать о его переживаниях.

Врач, уверенный в наличии у больного обманов восприятия (например, при очередном обострении хронического психоза), может преодолеть нежелание собеседника рассказывать о галлюцинациях категоричными вопросами: «Что вам говорят голоса?», «О чем говорили голоса вчера вечером?», «Что вы видите?» В дебюте алкогольного делирия можно обнаружить готовность человека к возникновению галлюцинаций, если слегка надавить на глазные яблоки поверх закрытых век и попросить рассказать, что видит больной (симптом Липманна). Другие возможные приемы - предложить пациенту поговорить по телефону, отключенному от сети, при этом больной беседует с воображаемым собеседником (симптом Ашаффенбурга), также можно попросить больного «прочитать», что «написано» на чистом листе бумаги (симптом Рейхардта).

ПСИХОСЕНСОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА (РАССТРОЙСТВА СЕНСОРНОГО СИНТЕЗА)

К психосенсорным расстройствам относят ошибки восприятия, при которых не нарушено узнавание предметов, однако болезненным образом преобразуются отдельные их качества - размер, форма, цвет, положение в пространстве, угол наклона к горизонту, тяжесть.

Психосенсорные расстройства проявляются:

• изменением цвета окружающих предметов (красным окрашиванием - эритропсией, желтым окрашиванием - ксантопсией);

• изменением их размеров (увеличением - макропсией, уменьшением - микропсией);

• искажением формы и поверхности (метаморфопсия);

• удвоением или утроением объектов;

• чувством их неустойчивости, падения;

• поворотом окружающего на 90 или 180°;

• изменением размеров, формы и количества отдельных частей тела (расстройством схемы тела).

Один из вариантов психосенсорных расстройств - расстройство схемы тела, проявляющееся самыми различными, часто неприятными и пугающими ощущениями: «руки набухли и не умещаются под подушкой», «голова стала такой тяжелой, что вот-вот свалится с плеч», «руки удлинились и свисают до пола», тело «стало легче воздуха» или «треснуло пополам». При всей яркости переживаемых чувств больные сразу же замечают при контроле взором, что внутренние ощущения обманывают их: в зеркале они не видят ни «удвоенной головы», ни «носа, сползающего с лица».

Чаще проявления подобных психосенсорных расстройств развиваются внезапно и существуют недолго в виде отдельных пароксизмаль-ных приступов. Как и другие пароксизмы, они относятся к проявлениям самых различных органических заболеваний мозга и возникают в виде самостоятельных психосенсорных припадков или в составе ауры, предшествующей большому судорожному припадку (см. раздел 15.1).

Больной 38лет с диагнозом «параноидная шизофрения» и органическим поражением ЦНС в анамнезе (с асфиксией в родах) жалуется на частые приступы длительностью до часа, во время которых испытывает крайне неприятные ощущения, что «все распадается на куски», возникает «пустота внутри и вокруг», искажаются размеры и форма частей тела, кажется, что «голова за окном». Иногда появляется чувство, что он сам исчезает. Беспокоит ощущение измененности и нереальности окружающего мира, некоторые предметы имеют «абрисы». Чувствует, что меняются и окружающие люди, внезапно лицо соседа по палате стало лицом матери. Меняется обстановка, больничная палата выглядит то как тюрьма, то как комната в его квартире. Иногда чувствует, что превращается в другого человека, знакомого музыканта. Прекращаются приступы резко, «как будто кнопку нажали».

К психосенсорным расстройствам относят и нарушение восприятия времени, выражающееся в ощущении, что время тянется бесконечно долго или остановилось совсем. Этот симптом характерен для депрессивных состояний, он часто сопровождается чувством бесперспективности. При мании и некоторых вариантах эпилептиформных па-

роксизмов, наоборот, возникает впечатление скачки, мелькания, невероятной быстроты происходящих событий.