Организация психиатрической помощи в России

Основные виды психиатрической помощи перечислены в IV разделе вышеназванного Закона.

Виды психиатрической и наркологической помощи Лечебно-диагностическая помощь

• Амбулаторная: ПНД, наркологические диспансеры, кабинеты психоневролога при детской и взрослой поликлиниках, специализированные кабинеты на предприятиях.

• Стационарная: психиатрические больницы общего типа для взрослых и детей, наркологические больницы, дневные стационары, санаторные отделения для лечения неврозов, психосоматические отделения общей больницы, стационары специализированного типа для принудительного лечения по решению суда.

• Неотложная: специализированные бригады скорой помощи, отделения интенсивной терапии психиатрического и наркологического профиля.

Учреждения реабилитации и социальной поддержки

• Лечебно-трудовые мастерские.

• Рабочие группы при органах социального обеспечения для ухода за больными на дому.

• Общежития и специализированные дома инвалидов для психически больных, оставшихся без опеки.

Образование и профессиональная подготовка инвалидов

• Специализированные детские сады, школы и профессиональные технические училища, учреждения образования, работающие по принципу инклюзивного обучения.

Психиатрическая экспертиза

• Трудовая: экспертиза временной нетрудоспособности, специализированные бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ).

• Судебная и военная: отделения судебной и военной экспертизы при районных больницах, кабинеты амбулаторной экспертизы в составе специализированных медицинских экспертных комиссий.

Амбулаторную помощь взрослым пациентам с психическими расстройствами оказывают ПНД. Для жителей сельской местности также создаются кабинеты психиатра при районных больницах. Участковый психиатр ведет прием больных и посещает их на дому. Помимо собственно лечебно-диагностической помощи, сотрудники диспансеров оказывают социальную поддержку, проводят реабилитацию больных, консультируют родственников пациентов, помогают осуществлять защиту правовых интересов психически больных.

Над людьми, страдающими хроническими, часто обостряющимися заболеваниями, может быть установлено диспансерное наблюдение (статья 27). Больного, находящегося на диспансерном наблюдении, врач должен осматривать ежемесячно. Если больной не является на очередной прием, его посещают дома (врач или участковая медицинская сестра). Особое внимание уделяют больным, имеющим инвалидность, находящимся под опекой, одиноким, направленным в дневной стационар, нуждающимся в улучшении жилищных условий, совершившим суицид или правонарушение, склонным к сексуальным перверзиям. В случае переезда таких больных в другой район сведения о них направляют в соответствующий диспансер. Диспансерное наблюдение предполагает некоторую несвободу больных. Пребывание на диспансерном наблюдении может стать причиной отказа в выдаче водительских прав или разрешения на ношение оружия. По этой причине Закон указывает на тот факт, что такое наблюдение может устанавливаться только на то время, в течение которого в этом сохраняется необходимость. При вы-

здоровлении или значительном и стойком (сохраняющемся в течение 4-5 лет) улучшении диспансерное наблюдение может быть прекращено. Решение о постановке и снятии с учета принимает назначенная администрацией медицинского учреждения врачебная комиссия. Больной, который не согласен с тем, чтобы за ним проводилось диспансерное наблюдение, может обратиться в суд. Если суд, рассмотрев доводы врачей, адвоката и экспертов, сочтет диспансерное наблюдение излишним, он может его отменить.

Кроме диспансерного, врачи ПНД осуществляют и консультативное наблюдение. Оно проводится исключительно на добровольной основе. Больной приходит к врачу только в том случае, когда сам испытывает в этом нужду. На него также заводят амбулаторную карту (историю болезни), но права пациента никак не могут быть ограничены. К примеру, для оформления водительских прав такой пациент может обратиться в регистратуру ПНД, и ему будет выдана справка о том, что он не состоит на диспансерном учете. К сожалению, у населения распространено недоверчивое отношение к психиатрической службе, поэтому до 1985 г. больные с мягкими психическими расстройствами составляли менее трети обратившихся в диспансер (реальная их доля среди населения намного превышает процент пациентов с психозами). В последние годы отмечена некоторая положительная тенденция, теперь уже практически половина всех пациентов ПНД - больные с мягкими расстройствами, состоящие на консультативном учете. Для приближения психиатрической службы к населению необходимо создавать специализированные кабинеты психоневролога и психотерапевта при общих поликлиниках, которые позволят в условиях конфиденциальности проводить лечение мягких психических и психосоматических расстройств.

Амбулаторную психиатрическую помощь детям осуществляет психоневролог при районной детской поликлинике, поскольку в этом возрасте психические расстройства бывает трудно отделить от проблем, связанных с соматическим здоровьем, от общих задержек развития и формирования нервной системы. Согласие на осмотр несовершеннолетнего психиатром дает его законный представитель (родители, опекуны).

Стационарная помощь может проводиться как в крупных психиатрических больницах, так и в специализированных отделениях при соматических стационарах (например, в психосоматических отделених), а также в дневных стационарах при ПНД. Принцип наименьшего огра-

ничения свобод требует, чтобы в стационары направляли только тех больных, которым нельзя оказать должную помощь в амбулаторных условиях. Лечение в психиатрической больнице проходят больные как с тяжелыми заболеваниями (психозами), так и пациенты с легкими расстройствами (неврозами). В соответствии с этим режим стационара может быть более ограничительным («беспокойные» отделения), менее ограничительным («спокойные» отделения) или свободным (санаторные отделения). В последние годы в связи с достижениями психофармакологического лечения различия между этими отделениями в значительной мере сгладились. Щадящая атмосфера, уважительное отношение, внимание к нуждам больных необходимы в любом из отделений психиатрической больницы.

Важное условие соблюдения прав больного - возможность его непосредственного обращения к врачу, заведующему отделением, а также с жалобами в высшие инстанции. Закон закрепляет право больных на исполнение религиозных обрядов, получение образования, чтение газет и журналов. Закон также определяет, что больные имеют право пользоваться телефоном, вести переписку без цензуры, принимать посетителей, и эти права могут быть ограничены только в интересах здоровья и безопасности пациентов. Врач должен контролировать возможность исполнения этих прав. Отсутствие должного контроля часто приводит к злоупотреблениям со стороны среднего и младшего медицинского персонала.

Для обеспечения безопасности в психиатрической больнице предпринимают специальные меры, которые особенно важны в организации работы «беспокойного» отделения. Дверь такого отделения закрывают на замок. В одном отделении обычно не содержат пациентов разного пола. При поступлении вещи больных должны быть осмотрены для изъятия опасных предметов (например, режущих, колющих и стеклянных предметов, шнуров, чулков, лекарственных и наркотических средств). В приемном отделении психиатрической больницы врач должен провести телесный осмотр пациента, описать обнаруженные ссадины и повреждения, подтвердить отсутствие педикулеза, зафиксировать в документах принадлежащие пациенту ценные вещи и украшения. Для постоянного наблюдения за возбужденными, беспомощными и склонными к суициду пациентами предназначена наблюдательная палата, при которой организуют круглосуточный пост. Дверь в наблюдательную палату никогда не закрывают, в ночное время в ней сохраняют приглушенное освещение. Очень важно, чтобы больные, нуждающи-

еся в наблюдении, никогда не оставались без присмотра, поэтому их всюду сопровождают (на процедурах, в душе и туалете). Беспомощные больные нуждаются в специальном наблюдении за приемом пищи, чистотой тела, физиологическими отправлениями. Также необходимо еженедельное взвешивание пациентов. Лекарственные средства в беспокойном отделении никогда не выдают больному на руки, он должен принять их на глазах у персонала («из рук в рот»). Это важно не только для того, чтобы выявить отказ больного от лечения, но и чтобы у пациентов не было возможности накопить большое количество лекарственного средства, достаточное для совершения суицида.

В настоящее время подавляющее большинство пациентов проходят стационарное лечение в добровольном порядке. При поступлении они дают письменное согласие на пребывание в стационаре и проведение лечения.

Условия недобровольной госпитализации были рассмотрены в предыдущем разделе. Закон требует строгого соблюдения процедуры недобровольной госпитализации¹. Так, при показаниях недобровольному помещению в стационар больной должен быть в течение 48 ч осмотрен комиссией врачей-психиатров (по требованию больного для участия в этой комиссии может быть приглашен любой специалист). В течение последующих 24 ч с момента заседания комиссии мотивированное заявление должно быть направлено в суд². Судебное разбирательство проводят не позже 5 дней после получения заявления лечебного учреждения. Закон требует обеспечения возможности участия больного в судебном рассмотрении, поэтому чаще всего разбирательство проводят непосредственно в стационаре. Решение суда об отсутствии оснований для недобровольной госпитализации влечет немедленное освобождение пациента. Противоположное решение не означает, что

¹ Согласно статье 128 Уголовного кодекса РФ, незаконное помещение в психиатрический стационар наказывается ограничением свободы на срок до трех лет, либо принудительными работами на срок до трех лет, либо лишением свободы на тот же срок. Если же оно совершено лицами с использованием своего служебного положения либо повлекло по неосторожности смерть потерпевшего или иные тяжкие последствия - принудительными работами на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенными видами деятельности или без такового либо лишением свободы на срок до семи лет с лишением указанных выше прав или без такового.

² Установленный законом порядок входит в противоречие с Конституцией РФ. Согласно определению Конституционного Суда РФ, не допускается принудительная госпитализация лица в психиатрический стационар без судебного решения на срок свыше 48 ч. В силу статьи 303 Гражданского процессуального кодекса РФ заявление врача в суд должно быть подано в течении 48 ч с момента помещения гражданина в психиатрический стационар, судья одновременно с этим продлевает срок госпитализации до судебного решения.

больной может находиться в больнице сколь угодно долго. При выраженном улучшении состояния пациент может быть выписан или его лечение продолжается в добровольном порядке. Если опасность больного сохраняется и он продолжает отказываться от лечения, то в истории болезни ежемесячно врачебная комиссия делает запись, где подтверждает необходимость пребывания в психиатрической больнице, а через 6 мес проводит повторное рассмотрение дела в суде.

Режим санаторного отделения ничем не отличается от отделений соматических стационаров. Учитывая длительные сроки госпитализации, необходимость постепенной адаптации больных к обычным условиям жизни, в психиатрических стационарах широко практикуют краткосрочные лечебные отпуска, разрешения на свободные прогулки по территории больницы и выход за ее пределы.

Неотложная психиатрическая помощь направлена на лечение и обеспечение безопасности при самых острых психозах, сопровождающихся опасностью для жизни и здоровья больного и окружающих. Помимо специализированных бригад скорой помощи, неотложные лечебные мероприятия проводят в отделениях интенсивной терапии при крупных психиатрических и наркологических больницах. Создание таких отделений стало возможным в результате развития методов реанимации и интенсивной терапии. Нередко их используют также для проведения больным плановых процедур интенсивной терапии [купирование абстинентного синдрома (АС), интенсивная детоксикация, ЭСТ, ин-сулинокоматозная терапия, помощь при отравлении психотропными средствами].

Во многих странах Европы и Америки отделения экстренной психиатрической помощи становятся основным типом стационара для помощи больным с психозами. Предполагают, что такие «кризисные центры» необходимы для преодоления самых опасных для общества состояний, для этого при условии использования новейших лечебных методик необходимо 3-7 дней. Небольшая продолжительность лечения позволяет ограничить размер отделения до 5-10 коек. В дальнейшем пациент может продолжить лечение амбулаторно или в отделении общего типа, мало отличающемся от соматического стационара. Если надежды на быстрое выздоровление нет, то пациентов в этих странах направляют в учреждения социальной помощи, где они живут и одновременно проходят лечение.

К учреждениям реабилитации и социальной поддержки относят в первую очередь общежития и специализированные дома инвалидов для

психически больных. В таких учреждениях проживают не только люди, оставшиеся без опеки, но и больные, нуждающиеся в постоянном надзоре и уходе, которые не могут обеспечить им их родные. До недавнего времени существовала и система лечебно-трудовых мастерских, однако она оказалась нежизнеспособной в новых экономических условиях. Несовершенство системы социальной помощи привело к тому, что подавляющее большинство пациентов со слабоумием и хроническими психозами проживают со своими родными. С одной стороны, это позволяет больным не терять связь с обществом в целом, поддерживает в них стремление выполнять некоторые обязанности в семье, частично обслуживать себя. Однако, с другой стороны, нередко это резко нарушает отношения в семье, ограничивает трудовые возможности родственников или даже вынуждает их вовсе отказаться от работы.

Закон РФ гарантирует право больных с психическими заболеваниями и умственной отсталостью на получение доступного им образования. Для обеспечения этого права существуют специализированные детские сады, школы и профессиональные технические училища¹. Основная нагрузка в таких учреждениях ложится на плечи педагогов, дефектоло-гов и логопедов, имеющих специальную квалификацию. Как показали исследования, при обучении людей с психическими расстройствами особое внимание следует обращать на поддержание высокой заинтересованности учащихся. Для этого разработаны особые методы обучения, отличающиеся от используемых в обычной школе. Известный итальянский педагог Мария Монтессори (1870-1952) показала, что наибольших успехов в усвоении знаний можно достичь, если наблюдать, какой вид деятельности привлекает наибольшее внимание ученика. Так, ей удавалось обучить чтению умственно отсталых детей в процессе лепки, рисования, складывания кубиков. В некоторых европейских странах для формирования профессиональных навыков у подростков с психическими нарушениями им сначала предлагают ознакомиться путем непосредственной работы со всеми специальностями, изучаемыми в обучающем центре, и только затем с помощью педагога выбрать ту, которая их больше заинтересовала, в которой они достигли наибольшего успеха.

Основными видами психиатрической экспертизы являются трудовая, военная и судебная.

¹ Предоставление человеку права обучаться в специализированном образовательном учреждении не лишает его возможности получения образования в обычных садах и школах при условии выполнения общеобразовательных программ.

Экспертизу нетрудоспособности проводят для определения временной или стойкой нетрудоспособности (инвалидности). Освобождение от работы в связи с кратковременным психическим расстройством (длительностью до 15 дней) врач ПНД может оформить самостоятельно. При более продолжительном заболевании вопрос о продлении больничного листа решает врачебная комиссия, созданная в лечебном учреждении. Каждые последующие 15 дней врачебная комиссия определяет, следует ли продлить листок нетрудоспособности, закрыть его или направить больного в бюро МСЭ для установления группы инвалидности. Если восстановить трудоспособность не удалось, врачебная комиссия обязана направить больного в бюро МСЭ¹. При экспертизе трудоспособности психически больных следует учитывать, что многие заболевания проявляются нарастающей пассивностью, снижением заинтересованности и активности. Это приводит к тому, что больные излишне спокойно и пассивно относятся к освобождению их от работы и назначению им пенсии, не стремятся к преодолению болезни, отказываются от предлагаемой реабилитации. Это заставляет психиатров более осторожно подходить к установлению инвалидности, не спешить с ее оформлением, если остается надежда на возвращение больного на работу. Также приходится учитывать, что острые приступы заболевания могут продолжаться достаточно долго (иногда до 6 и даже 12 мес), все это время сохраняется возможность формирования ремиссии и возвращения к профессиональной деятельности.

Для установления инвалидности бюро МСЭ определяет наличие у пациента стойкого значительного ограничения каждой из основных категорий жизнедеятельности, то есть способностей к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, ориентации, общению, контролю своего поведения, обучению и трудовой деятельности.

Каждое из ограничений имеет три степени выраженности:

• I степень предполагает, что способность сохраняется при более длительной затрате времени, дробности выполнения, сокращении объема с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

• II степень означает, что способность осуществляется с регулярной частичной помощью других людей с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

¹ Сроки направления больного на МСЭ определеныв в статье 59 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ). При очевидном неблагоприятном клиническом трудовом прогнозе - не позднее 4 мес с даты начала временной нетрудоспособности, а при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе - не позднее 10 мес с даты начала временной нетрудоспособности.

• III степень указывает, что способность полностью утрачена, пациент нуждается в постоянной посторонней помощи, полностью зависит от других людей.

Психическое заболевание может приводить к нарушению любой из перечисленных способностей. Способность к самообслуживанию может быть утрачена в результате глубокой (тотальной) деменции, тяжелой умственной отсталости (идиотии), в исходе злокачественной шизофрении (кататонический синдром, эмоциональная тупость). Способность к самостоятельному передвижению нарушается при сопутствующих неврологических поражениях (алкогольной полиневропатии), а также при некоторых формах шизофрении (кататоническом синдроме), стойких истерических расстройствах (истерических параличах, астазии-абазии). Способность к ориентации нарушается при грубых расстройствах памяти (корсаковскомй синдроме) и понимания (деменции, олигофрении). Способность к общению нарушается не только в случае расстройств интеллекта (деменции, олигофрении), но и при тяжелых формах шизофрении (аутизме, мутизме). Способность контролировать свое поведение нарушается в исходе многих хронических психозов (шизофрении, эпилепсии, болезни Альцгеймера, посттравматической энцефалопатии, прогрессивного паралича и др.). Способность к обучению нарушается при всех вариантах умственной отсталости, раннем детском аутизме и ранних формах шизофрении (гебефренической, простой). Способность к труду нарушается в результате погруженности в болезненные переживания (такие как стойкий бред, галлюцинации, депрессия, мания, навязчивости, ипохондрия, сенестопатии, эпилептиформные пароксизмы), а также вследствие выраженной негативной симптоматики (апатии и абулии, деменции, нарушения памяти).

При определении группы инвалидности учитывают, что стойкая полная утрата любой из перечисленных способностей (III степень выраженности) указывает на наличие признаков первой группы инвалидности. Если болезнь привела к тому, что ограничение одной или нескольких способностей достигает II степени выраженности, устанавливают вторую группу инвалидности. Наконец, стойкое умеренно выраженное расстройство одной или нескольких функций (I степень выраженности) позволяет установить третью группу инвалидности.

Бюро МСЭ для освидетельствования психически больных состоит из специалистов самого различного профиля, в него входнят три

психиатра, терапевт (или невролог), медицинский психолог, врач-реабилитолог, специалист по социальной работе. В задачи бюро входит не только установление группы инвалидности, но и разработка индивидуальной программы реабилитации.

Установление инвалидности не означает, что человек лишается права на труд. Даже первая группа инвалидности не препятствует приему на работу (по общему правилу), если человек может выполнять трудовую функцию. Установление нетрудоспособности влияет на назначение пособий, но не на реальную возможность (при желании) трудиться. Иногда чрезвычайная заинтересованность пациента в работе заставляет его вопреки болезни прикладывать большие усилия, и это позволяет ему чувствовать свою состоятельность, спасает от депрессии.

В большинстве случаев при установлении стойкой нетрудоспособности ежегодно проводят переосвидетельствование пациента в бюро МСЭ, в результате которого повторно оценивают выраженность ограничения его способностей, решают вопрос о продлении инвалидности или ее отмене. Бессрочную инвалидность назначают больным в том случае, если характер расстройств указывает на их необратимость и нет оснований ожидать, что состояние больного будет существенно меняться в дальнейшем.

Экспертиза военнообязанных - важное условие боеспособности Вооруженных сил. Она нацелена также на предупреждение опасных поступков людей, пользующихся оружием по долгу службы. В свете этого положения о военно-врачебной экспертизе и расписание (перечень) болезней пересматриваются регулярно и утверждаются правительством РФ. Последнее постановление по этому вопросу было принято 25 февраля 2003 г. (№ 123). Психиатрическая экспертиза военнообязанных в очевидных случаях (при тяжелой умственной отсталости, явном эндогенном психозе) может проводиться амбулаторно, при решении спорных вопросов назначают стационарную экспертизу, тщательно изучают медицинскую документацию, собирают анамнестические данные, проводят патопсихологическое обследование. Заключение экспертной комиссии может быть сформулировано в виде одного из пяти вариантов:

А - годен к военной службе;

Б - годен к военной службе с незначительными ограничениями; В - ограниченно годен к военной службе; Г - временно не годен к военной службе; Д - не годен к военной службе.

Решение комиссии зависит от отношения граждан к военной службе и условий ее прохождения. Выделяют следующие категории граждан:

I графа - граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу;

II графа - военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;

III графа - военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, офицеры запаса, не проходившие военную службу, при призыве их на военную службу и военные сборы;

IV графа - граждане, призываемые для прохождения военной службы на подводных лодках и проходящие военную службу на подводных лодках.

V граждан, включенных в IV графу, годных к службе, не допускается наличие какого-либо психического расстройства в любой форме. Требования к гражданам, относящимся к I, II, III графам отличаются несущественно, в статьях, включающих психические расстройства и эпилепсию, указывается следующее.

Статья 14. Органические психические расстройства: при стойкой компенсации - Б, при легких кратковременных проявлениях - Г, при умеренно выраженных расстройствах - Б, при стойких резко выраженных - не годен.

Статья 15. Эндогенные психозы: шизофрения, шизотипические расстройства, хронические бредовые расстройства и аффективные психозы (в том числе циклотимия): не годен во всех случаях.

Статья 16. Симптоматические и другие психические расстройства экзогенной этиологии: приблизительно так же, как в статье 14.

Статья 17. Невротические, связанные со стрессом, и соматоформ-ные расстройства: при легких расстройствах, завершившихся выздоровлением, - А или Б, при кратковременных и длительных умеренно выраженных расстройствах - В, при стойких резко выраженных - не годен.

Статья 18. Расстройства личности: при умеренно выраженных, стойко или временно компенсированных - Б, при склонности к частым декомпенсациям - не годен.

Статья 19. Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ (ПАВ): при синдроме зависимости с умеренными и незначительными психическими нарушениями - В, при выраженных и стойких нарушениях - не годен.

Статья 20. Умственная отсталость: в легкой степени выраженности - В, в глубокой, тяжелой и умеренной степени выраженности - не годен.

Статья 21. Эпилепсия: при отсутствии психических нарушений вне припадка и редких (единичных) приступах - В, при частых приступах или выраженных психических расстройствах - не годен.

Судебнаяэкспертизапроводитсякаквуголовном,такивгражданском процессе. В уголовном процессе такую экспертизу проводят по постановлению следователя, прокурора или суда. Для проведения экспертизы создают комиссию, состоящую не менее чем из трех психиатров, имеющих сертификаты специалиста по судебной психиатрической экспертизе. Экспертизу можно проводить амбулаторно или стационарно в учреждениях, имеющих лицензию на проведение судебных экспертиз. В некоторых случаях возникает необходимость заочно или посмертно оценить по материалам дела психическое состояние человека в момент совершения им того или иного поступка. В спорных случаях больной может быть направлен на экспертизу в Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. Более подробно вопросы судебной экспертизы рассмотрены в следующем разделе.