Значение общесоматического и лабораторного исследований

Подробное изучение соматического и неврологического состояния пациента в связи с психическим расстройством полезно во многих отношениях.

• Во-первых, установление диагноза психического заболевания не исключает наличия соматических расстройств. Известно, что некоторые душевнобольные люди часто не уделяют достаточного внимания

своему здоровью, не соблюдают правил гигиены. У психически больных довольно часто обнаруживают туберкулез, педикулез, чесотку, распространенный кариес.

• Во-вторых, психические расстройства могут быть симптомами серьезных общесоматических нарушений. Описаны психозы вследствие эндокринных заболеваний, злокачественных опухолей, инфекционных процессов, сосудистых поражений мозга (см. главу 19).

• В-третьих, соматические симптомы могут быть проявлением особого психологического состояния пациента. Так, известно, что депрессия проявляется артериальной гипертензией, тахикардией, запором, снижением массы тела.

• В-четвертых, особенности строения организма человека могут указывать на специфический тип психофизиологической конституции. Соматический осмотр начинают с описания телесной конституции.

Наряду с четырьмя гармоничными типами телосложения, описанными в разделе 3.2, при психических заболеваниях нередко обнаруживают негармоничный - диспластический тип. Его признаки - непропорциональное соотношение длины тела и конечностей, дисгармония в строении черепа, неправильный прикус и др. Диспластический тип указывает на нарушения онтогеза, которые нередко отмечают у больных олигофренией и шизофренией.

Тщательно осматривают кожные покровы, что позволяет выявить следы самоповреждений (например, отметины от ожогов сигаретой, многочисленные линейные шрамы на запястьях при попытке вскрыть вены и др.) и внутривенных инъекций при наркомании. Объектом пристального внимания должны быть любые шрамы на теле больного: они могут служить свидетельством перенесенных человеком катастроф, получены им во время эпилептического припадка или драк. В последние годы татуировки чаще наносят в качестве украшений, однако некоторые из них свидетельствуют об асоциальном прошлом пациента.

Необходимость постоянного наблюдения за соматическим состоянием больных обусловлена еще и тем, что многие психотропные средства обладают выраженными побочными эффектами, которые могут вызывать опасные для жизни больных нарушения соматического здоровья (ортостатические коллапсы, тахикардию, нарушения сердечного ритма, агранулоцитоз, упорный запор, задержку мочеиспускания и др.). У малоподвижных больных легко формируется гипостатическая пневмония и образуются пролежни. При этом беспомощные больные не всегда могут обратиться с жалобами к врачу, поэтому следует вести

активное наблюдение за их соматическим состоянием, регулярно измерять температуру тела, описывать физиологические отправления, еженедельно проводить взвешивание.

Неврологическое обследование необходимо в первую очередь для выявления признаков органического поражения ЦНС. Неоценимую помощь невролог оказывает при диагностике внутричерепных опухолей, тяжелых сосудистых заболеваний, дегенеративных процессов (таких как болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона), сифилитическом менинго-энцефалите и др. Поражение периферической нервной системы может указывать на хроническую интоксикацию или авитаминоз (например, алкогольную полиневропатию). Нарушение координации движений, тремор, нистагм могут быть следствием перенесенной травмы, острой или хронической интоксикации (барбитуратами, летучими растворителями, ртутью и др.), атрофического процесса (такого как болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз), АС (при алкоголизме). Важный признак органического поражения головного мозга - эпилептиформные припадки.

Особенно важно наблюдение за неврологическим состоянием больных, получающих нейролептики [хлорпромазин (аминазин*), галопе-ридол и др.]. Для таких больных характерны мышечная скованность, тремор, лицевые и корпоральные гиперкинезы, приступы мышечных спазмов. Среди неврологических расстройств вследствие приема нейролептиков отмечают и относительно легкие, обратимые феномены, и довольно серьезные, стойкие нарушения двигательной сферы [см. в разделе 17.2 «Нейролептические (антипсихотические) средства»].

Иногда двигательные расстройства возникают без какой-либо органической причины. Так, функциональные нарушения двигательной сферы постоянно присутствуют при кататоническом синдроме (см. раздел 13.1). Характерны обездвиженность, мышечная скованность, рас-тормаживание безусловных рефлексов (хватательного, сосательного), стереотипные, автоматизированные движения. Еще более разнообразная неврологическая симптоматика возникает при истерии. При этом заболевании присутствует не только патология двигательной сферы (судороги, параличи, астазия-абазия, нарушения походки), но и нарушения чувствительности (боль, анестезия, слепота, глухота), а также расстройства физиологических функций (глотания, дыхания, мочеиспускания).

Офтальмологическое обследование проводят для подтверждения органического поражения мозга. Обращают внимание на состояние глаз-

ного дна, строение сосудов, исследуют поля зрения, движения глазных яблок и реакции зрачка. Признаками повышения внутричерепного давления считают отек диска зрительного нерва и повышение внутриглазного давления. О сосудистом поражении свидетельствуют склеротические изменения, спазм и извитой рисунок артериол, а также расширение венул. Опухоли мозга, локальные его поражения часто приводят к выпадениям участков полей зрения. Следует также учитывать, что многие психотропные препараты с холинолитическим действием [ТЦА, нейролептики, тригексифенидил (циклодол*)] нарушают аккомодацию, вызывают расширение зрачка и тем самым препятствуют оттоку внутриглазной жидкости, что может спровоцировать приступ глаукомы.

При осмотре больного психиатр сам должен обратить внимание на реакцию зрачка на свет. Этот простой тест позволяет заподозрить ряд психических расстройств. Так, отсутствие реакции зрачков на свет при сохранении реакции на аккомодацию и конвергенцию (симптом Аргайла Робертсона) - довольно характерный симптом сифилитических психозов (прогрессивного паралича и сифилиса мозга). Изменение ширины зрачка может свидетельствовать о некоторых наркотических интоксикациях (например, миоз при опийном опьянении или расширение зрачков при употреблении кокаина и других психостимуляторов). Описано расширение зрачка и при некоторых острых психозах (например, при депрессии).

Лабораторные тесты необходимы в первую очередь для исключения серьезных соматических расстройств и осложнений терапии (таких как гипостатическая пневмония, агранулоцитоз, внутренние кровотечения, воспалительные процессы, нарушения дезинтоксикационной функции печени и почек). Для диагностики собственно психического расстройства они малоинформативны.

Лишь при некоторых заболеваниях высокоспецифичные методики могут существенно помочь в диагностике. Для своевременного выявления сифилитической инфекции всем больным, поступающим в стационар, проводят реакцию Вассермана. К сожалению, в амбулаторной практике врачи часто не проявляют достаточной настороженности, поэтому в последнее время нередко приходится наблюдать случаи поздней диагностики сифилиса. Иммунологические тесты применяют также для диагностики синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа), токсоплазмоза и других мозговых инфекций.

В последнее время в психиатрии редко проводят спинномозговую пункцию, однако исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) мо-

жет быть полезным для исключения опухоли, атрофического процесса и специфического менингита (при туберкулезе, вирусных инфекциях). На патологию могут указывать повышение давления СМЖ (вследствии опухолей и других объемных процессов), цитоз более 5 клеток в 1 мкл и смещение равновесия между альбуминами и глобулинами в сторону роста количества последних (при воспалительных процессах). Изменение соотношения белковых фракций нередко приводит к появлению положительных реакций на белок (Ноне-Апельта, Панди, Вейхбродта). Реакция Ланге с коллоидным золотом в таком случае также положительна, при этом возможна различная картина обесцвечивания вишнево-красного реактива в зависимости от разведения СМЖ: наибольшее обесцвечивание в первых пробирках с минимальным разведением СМЖ (паралитический тип кривой), во 2-5-й (сифилитический зубец) или 6-7-й (при остром менингите) пробирках. Впрочем, описанные типы реакции Ланге нельзя считать абсолютно специфичными. Учитывая инвазивный характер спинномозговой пункции, ее нельзя проводить без согласия больного или его родственников. Противопоказаниями также являются объемные процессы (опухоли, гематомы, абсцессы) задней черепной ямки из-за возможности возникновения феномена вклинивания.

Для выявления эндокринной патологии изредка проводят исследования функций щитовидной железы, гипофиза, надпочечников, половых желез.

В целях научного поиска иногда проводят количественные пробы на моноамины и их основные метаболиты - гомованилиновую, ва-нилилминдальную и индолуксусную кислоты в крови и моче. Однако в практической диагностике эти данные использовать не удается, так как в норме показатели могут колебаться в широких пределах. Еще одна проба, которую применяют при изучении депрессии, - дексаме-тазоновый тест. Известно, что в норме введение синтетических глюко-кортикоидов (дексаметазона) подавляет синтез АКТГ, что отражается на функции коры надпочечников. При депрессии такого подавления (супрессии) не происходит, и это трактуют как положительный тест¹. Такой результат указывает на тяжелую депрессию, которую успешно лечат с помощью ЭСТ или ТЦА. Отсутствие супрессии после явного клинического улучшения у депрессивного больного свидетельствует о высокой

¹ Больной принимает внутрь 1 мг дексаметазона в 23 ч, на патологию (отсутствие подавления) указывает концентрация кортизола (гидрокортизона) в крови более 5 мкг/100 мл в 8, 16 и 23 ч следующего дня.

вероятности раннего рецидива. Нормализация реакции на дексаметазон не может быть основанием для прекращения лечения антидепрессантами.

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

К нейрофизиологическим методам относится ряд безопасных, не-инвазивных методик, которые не имеют противопоказаний и при этом позволяют оценить функциональное состояние мозга и питающих его сосудов.

Метод электроэнцефалографии основан на записи электрических потенциалов одновременно с нескольких (от 8 до 20) симметрично расположенных участков кожи головы - регистрации ЭЭГ. Нередко в дальнейшем проводят обработку полученных данных с помощью различных компьютерных алгоритмов (ЭЭГ-картирование) для наглядного представления полученных результатов. В норме у здорового человека в состоянии бодрствования регистрируют синусообразный а-ритм (частота - 8-12 Гц, амплитуда - до 100 мкВ), преобладающий в затылочных отведениях, и высокочастотный низкоамплитудный р-ритм (13-25 Гц, до 15 мкВ), доминирующий в лобных отведениях. В состоянии сна обычно также регистрируют 8-волны (0,5-3 Гц) и 9-ритм (4-7 Гц), называемые медленными волнами. Эти потенциалы представляют собой алгебраическую сумму внеклеточных электрических полей корковых нейронов (в первую очередь, пирамидальных клеток), они отражают функциональное состояние нервной системы, но не психические процессы. Выделяют несколько вариантов отклонений от нормы, но ни один из них не признан специфичным.

Типы отклонений на ЭЭГ:

• синхронизация (замедление ЭЭГ) - в состоянии бодрствования медленные волны составляют более 15% времени записи, что указывает на преобладание тормозных процессов вследствие нарушения регуляции из-за повышения внутричерепного давления, ишемии, дегенерации, опухолевого процесса;

• десинхронизация - угнетение а-ритма и повышение содержания р-активности, что указывает на преобладание процессов возбуждения (тревогу, активную мыслительную деятельность), присутствует при воспалительных процессах и мигрени;

• уплощение ЭЭГ - общее снижение амплитуды вследствие гибели нейронов (например, при атрофии);

• асимметрия - признак очаговых поражений мозга (таких как опухоли, кисты, локальная атрофия);

• эпилептиформные комплексы - одиночные и множественные высокоамплитудные пики, одиночные и ритмические (частотой 6 и 10 Гц) острые волны, пароксизмальные разряды высокоамплитудных медленных волн, комплексы «пик-волна», указывающие на снижение порога судорожной готовности при эпилепсии и эпи-лептиформных синдромах.

Следует с осторожностью относиться к выявлению эпилептиформ-ных комплексов на ЭЭГ, поскольку, по данным разных авторов, их регистрируют у 5-20% совершенно здоровых людей и значительно более часто - у подростков с чертами психопатии в форме взрывчатости и агрессивности, а также у больных с обмороками сосудистой природы. Если такая аномальная активность присутствует у мальчиков 3-10 лет и не сопровождается клиническими признаками эпилепсии, чаще всего с возрастом она проходит без всякого лечения.

При отсутствии изменений на фоновой ЭЭГ проводят функциональные пробы, которые могут спровоцировать появление патологических знаков: ритмическую фотостимуляцию, гипервентиляцию, реже депривацию (лишение) сна.

В научных исследованиях также изучают электрический ответ мозга на различные стимулы - вызванные потенциалы, однако в практической диагностике этот метод не используют.

Исследование сосудов мозга можно проводить с помощью реоэн-цефалографии или допплерографии. Показания к исследованиям - самые различные сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз, системные васкулиты, диабетическая ан-гиопатия, мигрень, вертебробазилярная недостаточность).

Реоэнцефалография заключается в регистрации колебаний электропроводности головы, вызванных пульсовым изменением кровенаполнения сосудов. На недостаточность кровоснабжения указывает сглаженность волн. При реоэнцефалографии можно не только обнаружить недостаточность кровоснабжения, но и оценить состояние микроциркуляции, выявить признаки венозного застоя. Пробы с задержкой дыхания после гипервентиляции и с приемом нитроглицерина помогают различить функциональные и органические изменения в сосудах мозга.

Метод допплерографии позволяет достаточно точно оценить скорость кровотока только в крупных питающих сосудах, выявить препятствия в них. Поскольку в мозге существует развитая система коллатералей, данные допплерографии не всегда отражают истинное состояние кровоснабжения мозга.